※黒太枠内の記入をお願いします。 【記入例】

路線名は合っていますか？
【記入例】
※黒太枠内の記入をお願いします。
支払額の合計
請求書の提出日
5,481
730
１
0051
広島県中区大手町 2-11-15
ひろくま
たろう
広熊
例）普通車の 60 回券が，あと 32 回分
太郎
判子を忘れず に！
４
27
082-504-7533
残っているが，払戻しをしたい場合。
１０８円
（平成 27 年 4 月 1 日時点）
普通車
６０
10,480
5,589
３２
5,481
108
10,480 × ３２
６０
数字を当てはめて，払戻額を計算する。
5,481
ひろくま
〇〇銀行
〇△
普通
１２ ３４５６ ７
例）『〇〇銀行〇△支店(普通)
ひろ くま
た ろう
口座番号 1234567 口座名義：広熊 太郎』
に振り込んでほしい。
広熊
太郎
たろう