Form V.2013

Form V.2013
ѝ ॾ Ӫ ≁ ‫ ઼ ޡ‬ഭ ㆮ 䇱 ⭣ 䈧 㺘
୰⳹ேẸඹ࿴ᅜᰝド⏦ㄳ⾲
⭣䈧Ӫᗵ享ྲᇎǃᆼᮤǃ␵ᾊൠປ߉ᵜ㺘ṬDŽ䈧䙀亩൘オⲭ༴⭘ѝ᮷ᡆᰕ᮷བྷ߉ᆇ⇽ᢃঠປ߉ˈᡆ൘ƶ޵ᢃĜ䘹ᤙDŽྲᴹ‫ޣ‬亩ⴞ
н䘲⭘ˈ䈧߉ĀᰐāDŽ ⏦ㄳ⪅ࡣ஦ᐇ࡟ᇶ࡙ࡁᮏ⏦ㄳ⾲ࡢ඲㡯┠ࢆグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ୰ᅜㄒࠊཪࡣ᪥ᮏㄒ࡛グධࡋࠊ‫ڧ‬ḍࡣҀ༳࡛㑅
ᢥࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋグධ஦㡯ࡀ↓࠸ḍ࡟ࡣ͆࡞ࡋ͇࡜グධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
аǃњӪؑ᚟ 1: ᮏே᝟ሗ࡟㛵ࡋ࡚
ဃ ጣ
SANKYO
1.1 㤡᮷ဃ਽
࣮࣐ࣟᏐጣྡ
HANAKO
1.2 ѝ᮷ဃ਽
ϝनǂ㢅ᄤ
₎Ꮠጣྡ
㋈䍤аᕐ䘁ᵏ↓䶒‫ߐݽ‬ǃ⍵㢢
㛼ᲟⲴᖙ㢢ᣔ➗➗⡷DŽ
਽ ྡ
1.4 ᙗ࡛ ᛶู
Ზ
1.6 ⧠ᴹഭ㉽
ᅜ⡠
xᲖ
⏨
ዪ
➗⡷/ド
ド᫂෗┿
↓ᖗࠊ↓⫼ᬒࡢ࣮࢝ࣛ㢦෗┿
ࢆ୍ᯛ㈞ࡗ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
1.3 ࡛਽ᡆᴮ⭘਽
ᪧጣྡ
1.5 ࠪ⭏ᰕᵏ
⏕ᖺ᭶᪥
1990ᑈ10᳜18᮹
1.7 ᴮᴹഭ㉽ ᪧᅜ⡠
᮹ᴀ
1.8 ࠪ⭏ൠ⛩(ᐲǃⴱ/ᐎǃഭ)
ฟ⏕ᆅ
᮹ᴀ࡮ᵅҀ䛑
1.9 䓛ԭ䇱/‫≁ޜ‬䇱ਧ⸱
㌟ศド␒ྕ
1.10 ᣔ➗/᯵㹼䇱Ԧ⿽㊫ ᪑ๆ✀㢮
ƶ ཆӔ እ஺
ƶ ‫࣑ޜ‬ǃᇈઈ බ⏝
x
ƶ ަԆ䇱Ԧ(䈧䈤᰾) ࡑࡢ௚:
ƶ Პ䙊 ୍⯡
1.11 ᣔ➗ਧ⸱
᪑ๆ␒ྕ
TH1234777
1.12 ㆮਁᰕᵏ
᪑ๆⓎ⾜ᖺ᭶᪥
1.13 ㆮਁൠ⛩
᪑ๆⓎ⾜ᆅ
᮹ᴀ࡮ᵅҀ䛑
1.14 ཡ᭸ᰕᵏ
᪑ๆ᭷ຠᮇ㛫‶஢᪥
2023ᑈ09᳜01᮹
ƶ ࡽ/⧠ԫ䇞ઈ ඖࠊ๓/⌧
⌧㆟ဨ
ƶ ୶Ӫ ၟே
㙼ս ᙺ⫋________________________
x
ƶ ‫ޜ‬ਨ㙼ઈ ఍♫ဨ
⌧ᨻᗓ⫋ဨ
ƶ ࡽ/⧠ԫ᭯ᓌᇈઈ ඖ/⌧
ƶ ╄㢪Ӫઈ ⱁ⬟
㙼ս ᙺ⫋________________________
ƶ ᐕӪ/ߌ≁ ㎰ᴗ
1.15 ᖃࡽ㙼ъ
˄ਟ䘹ཊ亩˅
⫋ᴗ㸦」ᩘ㑅ᢥྍ㸧
2013ᑈ09᳜01᮹
ƶ ᆖ⭏ Ꮫ⏕
ƶߋӪ ㌷ே
ƶ ҈࣑Ӫઈ
㙼ս ᙺ⫋________________________
஌ົဨ
ƶ 㠚䳷 ⮬Ⴀᴗ
ƶ 䶎᭯ᓌ㓴㓷Ӫઈ 㠀ᨻᗓ⤌⧊⫋ဨ
ƶ ᰐъ ↓⫋
ƶ ᇇᮉӪ༛ ᐀ᩍ
ƶ 䘰Ձ ㏥⫋
ƶ ᯠ䰫ӾъӪઈ
ሗ㐨
ƶ ަԆ(䈧䈤᰾) ࡑࡢ௚(ヲ
ヲ⣽):
1.16 ਇᮉ㛢〻ᓖ
ᏛṔ
ƶ ⹄ウ⭏ ኱Ꮫ㝔
ƶ ަԆ(䈧䈤᰾) ࡑࡢ௚(ヲ
ヲ⣽):
1.17 ᐕ֌অս/ᆖṑ
਽〠
ྡ⛠
x
ƶ བྷᆖ ኱Ꮫ
᷾ᓣӮ⼒ǂOOOOO
໅ົඛ/Ꮫ
Ꮫᰯ
ൠ൰
ఫᡤ
ᵅҀ䛑OOऎOO⬎O-OO-OO
䶻 1 欄 ␀ 4 欄 / Page 1 of 4
㚄㌫⭥䈍
㟁ヰ␒ྕ
03-OOOO-OOOO
䛞᭯㕆⸱
㒑౽␒ྕ
000-0000
1.18 ᇦᓝտ൰
⮬Ꮿఫᡤ
1.20 ⭥䈍/᡻ᵪ
⮬Ꮿ㟁ヰ␒ྕ/ᦠᖏ㟁ヰ␒ྕ
ᵅҀ䛑᭛Ҁऎᴀ侦䖐O-OO-OO
1.22 ႊါ⣦ߥ ⤖፧᝟ἣ
03-9876-5432
ƶ ᐢႊ ᪤፧
ƶ
x অ䓛
ဃ਽
1.23 ѫ㾱ᇦᓝᡀઈ(䝽
‫ڦ‬ǃᆀྣǃ⡦⇽ㅹ,ਟ
ਖ㓨)
୺࡞ᐙ᪘ᵓᡂ
⧊㓄അ⪅ࠊᏊዪࠊ∗
ẕ➼ࠊู⣬౑⏝グ㍕
ྍ⧋
⧋
⊂㌟
ഭ㉽
ጣྡ
OOO-OOOO
ƶ ަԆ ࡑࡢ௚(ヲ⣽):
㙼ъ
ᅜ⡠
ဃ਽
ጣྡ
о⭣䈧ӪⲴ‫ޣ‬㌫
⏦ㄳ⪅࡜ࡢ⥆᯶
1.25 ⭣䈧Ӫ⭣䈧ㆮ䇱ᰦᡰ൘Ⲵഭᇦᡆൠ४
ᰝド⏦ㄳ᫬ࡢ⏦ㄳ⪅ࡢᡤᅾᅜࠊᡈ࠸ࡣᡤᅾᆅ༊
⥆᯶
⠊
↡
Џ်
Ӯ⼒વ
᡻ᵪ
ᦠᖏ㟁ヰ␒ྕ
ϝनǂ㢅∳
↡
‫ޣ‬㌫
⫋ᴗ
Ӯ⼒㌠ஊ
᮹ᴀ
᮹ᴀ
᮹ᴀ
ϝनǂϔ䚢
ϝनǂ㢅∳
ϝनǂ໾䚢
1.24
㍗ᙕ㚄㔌Ӫؑ᚟
⥭ᛴ᫬㐃⤡ඛ
ඛ
1.19 䛞᭯㕆⸱
⮬Ꮿ㒑౽␒ྕ
1.21 ⭥ᆀ䛞㇡
E ࣓࣮ࣝ࢔ࢻࣞࢫ
‫ܘ‬
080-1234-5678
᮹ᴀ
Ҽǃ᯵㹼ؑ᚟ 2: Ώ⯟᝟ሗ
ƶ ᑨ傫ཆӔǃ亶һǃഭ䱵㓴㓷Ӫઈ
እ஺ࠊ㡿஦ࠊᅜ㝿ᶵ㛵⫋ဨᖖ㥔
ƶ ᇈᯩ䇯䰞 බ⏝ゼၥ
ƶ ᯵⑨ ほග
ƶ Ӕ⍱ǃ㘳ሏǃ䇯䰞 ஺ὶࠊどᐹࠊゼၥ
ƶ ≨ѵት⮉ Ọఫᒃ␃
ƶ ୶ъ䍨᱃ ၟ⏝ࠊ㈠᫆
x
ƶ ᐕ֌ ᑵᴗ
ƶ Ӫ᡽ᕅ䘋 ேᮦᣍ⪸
ƶ ᇴޫ ᐤ㣴
ƶ ᢗ㹼҈࣑ ஌ົ
ƶ 䗷ຳ ஌ࡾ⥅ࡂ
2.1 ⭣䈧
‫ޕ‬ຳһ⭡
ゼ୰┠ⓗ
ƶ ⸝ᵏ᧒ᵋѝഭ‫≁ޜ‬ᡆ㘵ާᴹѝഭ≨ѵት⮉䍴ṬⲴཆ ƶ оѝഭ‫≁ޜ‬ᡆ㘵ާᴹѝഭ≨ѵት⮉䍴ṬⲴཆഭӪᇦ
ᓝഒ㚊ት⮉䎵䗷 180 ᰕ ୰ᅜேࠊᡈ࠸ࡣ୰ᅜỌఫᶒಖ
ഭӪ
ᣢእᅜேᐙᗞ࡛ 180 ᪥௨ୖࡢᅾ
୰ᅜேࠊᡈ࠸ࡣ୰ᅜỌఫᶒಖᣢእᅜேࢆ▷ᮇゼၥ
ƶ ⸝ᵏ᧒ᵋഐᐕ֌ǃᆖҐㅹһ⭡൘ѝഭ‫⮉ڌ‬ት⮉Ⲵཆ ƶ 䮯ᵏ᧒ᵋഐᐕ֌ǃᆖҐㅹһ⭡൘ѝഭት⮉ⲴཆഭӪ
ഭӪ ᑵᴗࠊᡈ࠸ࡣ␃Ꮫ➼⌮⏤࡛୰ᅜᅾఫࡢእᅜேࢆ ᑵᴗࠊᡈ࠸ࡣ␃Ꮫ➼⌮⏤࡛୰ᅜᅾఫࡢእᅜேࢆ㛗ᮇゼ
▷ᮇゼၥ
ၥ
ƶ ⸝ᵏᆖҐ 180 ᪥㛫௨ୗࡢ▷ᮇ␃Ꮫ
ƶ 䮯ᵏᆖҐ 㛗ᮇ␃Ꮫ
ƶཆഭᑨ傫ѝഭᯠ䰫ᵪᶴ䇠㘵
ƶ ⸝ᵏ䟷䇯ᣕ䚃 ▷ᮇሗ㐨ྲྀᮦ
ሗ㐨ᖖ㥔
ƶ ަԆ(䈧䈤᰾) ࡑࡢ௚(ヲ⣽)⧜
ƶ а⅑(㠚ㆮਁѻᰕ䎧 3 њᴸᴹ᭸) ୍ḟ㸦ᰝドⓎ⾜᪥ࡼࡾ 3 ࣧ᭶௨ෆ࡟୍ᅇධᅜ᭷ຠ㸧
2.2 䇑ࡂ
‫ޕ‬ຳ⅑ᮠ
ணᐃධᅜᅇᩘ
ƶ Ҽ⅑(㠚ㆮਁѻᰕ䎧 3-6 њᴸᴹ᭸)
஧ḟ㸦ᰝドⓎ⾜᪥ࡼࡾ 3㹼6 ࣧ᭶௨ෆ࡟஧ᅇධᅜ᭷ຠ㸧
ƶ ॺᒤཊ⅑˄㠚ㆮਁѻᰕ䎧 6 њᴸᴹ᭸˅ ༙ᖺከḟ㸦ᰝドⓎ⾜᪥ࡼࡾ㸴ࣧ᭶௨ෆ࡟ከḟධᅜ᭷ຠ㸧
x
ƶ аᒤཊ⅑˄㠚ㆮਁѻᰕ䎧 1 ᒤᴹ᭸˅ ୍ᖺከḟ㸦ᰝドⓎ⾜᪥ࡼࡾ 1 ᖺ௨ෆ࡟ከḟධᅜ᭷ຠ㸧
ƶ ަԆ˄䈧䈤᰾˅ ࡑࡢ௚(ヲ⣽):
2.3 ᱟ੖⭣䈧࣐ᙕᴽ࣑ ⥭ᛴ⏦ㄳࢆ⏦ࡋ㎸ࡳࡲࡍ࠿
ƶ ᱟ ࡣ࠸
⌘˖࣐ᙕᴽ࣑享㓿亶һᇈઈᢩ߶ˈሶ࣐᭦䍩⭘DŽ
ὀ:⥭ᛴ⏦ㄳ࡟ࡣ㡿஦ࡢྠព࡜⥭ᛴ㈝⏝ࡀู㏵ᚲせ࡛ࡍࠋ
2.4 ᵜ⅑㹼〻亴䇑俆⅑ᣥ䗮ѝഭⲴᰕᵏ
୰ᅜධᅜணᐃ᪥
x
ƶ ੖ ʽʽˁ
OOOOᑈOO᳜OO᮹
䶻 2 欄 ␀ 4 欄 / Page 2 of 4
2.5 亴䇑㹼〻ѝঅ⅑൘ॾ‫Ⲵ⮉ڌ‬ᴰ䮯ཙᮠ
୰ᅜᅾணᐃ᭱㛗᪥ᩘ
ᰕᵏ
2.6 ൘ѝഭຳ޵㹼〻
˄᤹ᰦ䰤亪ᒿ,ਟ䱴
ਖ㓨ປ߉˅
୰ᅜ࡛ࡢ᪥⛬
(᪥⛬㡰࡟グධࡋ࡚
ୗࡉ࠸ࠋู⣬౑⏝グ
㍕ྍ)
᪥㛫
OO
䈖㓶ൠ൰
᪥᫬
ヲࡋ࠸ఫᡤ
OOOOᑈOO᳜OO᮹߆ࠄ㋘1ᑈ䭧 Ϟ⍋ᏖOOऎOO䏃OOOো
2.7 䈱ሶ᢯ᣵ൘ѝഭᵏ䰤Ⲵ䍩⭘˛
ㄡࡀ࠶࡞ࡓࡢ᪑㈝ཬࡧᅾ㈝ࢆ㈇ᢸࡋࡲࡍ࠿?
ဃ਽ᡆ਽〠
ጣྡࠊᡈ࠸ࡣྡ⛠
2.8 ѝഭຳ޵䚰䈧অ ൠ൰
սᡆњӪؑ᚟
ఫᡤ
୰ᅜࡢᣍ⪸ඛࠊᡈ
࠸ࡣཷࡅධࢀ⪅ 㚄㌫⭥䈍
㟁ヰ␒ྕ
ࡢ㐃⤡ඛ
о⭣䈧Ӫ‫ޣ‬㌫
⏦ㄳ⪅࡜ࡢ⥆᯶
Ӯ⼒
Ϟ⍋OOOO㙵ӑ᳝䰤݀ৌ
Ϟ⍋ᏖOOऎOO䏃OOOো
021㧙0000-0000
পᓩ‫ܜ‬
2.9 ᱟ੖ᴮ㓿㧧ᗇ䗷ѝഭㆮ䇱˛ྲᴹˈ䈧䈤᰾ᴰ䘁а⅑㧧ᗇѝഭㆮ䇱Ⲵᰦ䰤
઼ൠ⛩DŽ 㐣ཤ࡟୰ᅜᰝドࢆྲྀᚓࡋࡓࡇ࡜ࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿㸽࠶ࡿሙྜࡣࠊ୍
␒᭱㏆࡟୰ᅜᰝドࢆྲྀᚓࡋࡓ᪥᫬ࢆグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
2.10 䗷৫ 12 њᴸѝ䇯䰞ⲴަԆഭᇦᡆൠ४ 㐣ཤ 12 ࣨ᭶㛫࡟ゼၥࡋࡓᅜࠊ
ᡈ࠸ࡣᆅᇦ
0000ᑈ00᳜00᮹
ࠕࡔ࡝ࠞ࡮ࠞ࠽࠳
йǃަԆһ亩 3: ࡑࡢ௚஦㡯
3.1 ᱟ੖ᴮ൘ѝഭ䎵䗷ㆮ䇱ᡆት⮉䇨ਟ‫ݱ‬䇨Ⲵᵏ䲀‫ ˛⮉ڌ‬୰ᅜ࡛ᰝドࠊᒃ␃チྍࡢᮇ㝈ࢆ㉺࠼࡚ᅾࢆ
ƶᱟ ࡣ࠸
ࡋࡓ஦ࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿?
3.2 ᱟ੖ᴮ㓿㻛ᤂ㔍ㆮਁѝഭㆮ䇱,ᡆ㻛ᤂ㔍䘋‫ޕ‬ѝഭ˛ ୰ᅜᰝドࡢⓎ⤥ࠊ୰ᅜධᅜࢆᣄྰࡉࢀࡓ஦ࡀ࠶
ƶᱟ ࡣ࠸
ࡾࡲࡍ࠿?
x
ƶ੖ ࠸࠸࠼
x
ƶ੖ ࠸࠸࠼
x
3.3 ᱟ੖൘ѝഭᡆަԆഭᇦᴹ⣟㖚䇠ᖅ˛ ୰ᅜࠊᡈ࠸ࡣࡑ
ࡑࡢ௚ࡢᅜ࡛≢⨥Ṕࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿?
ƶᱟ ࡣ࠸
ƶ੖ ࠸࠸࠼
3.4 ᱟ੖ާᴹԕлԫа⿽ᛵᖒ:௨ୗࡢ⑕≧ࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿??
ķѕ䟽㋮⾎䳌⺽ 㔜⑕⢭⚄⑓
ĸՐḃᙗ㛪㔃Ṩ⯵ ⫵⤖᰾
Ĺਟ㜭ডᇣ‫ޡޜ‬ছ⭏ⲴަԆՐḃ⯵ බ⾗⾨⏕ୖ༴㝤࡞ࡑࡢ௚ࡢఏᰁ⑓
ƶᱟ ࡣ࠸
ƶ੖ ࠸࠸࠼
3.5 䘁 30 ᰕ޵ᱟ੖ࡽᖰ䗷⍱㹼ᙗ⯮⯵ՐḃⲴഭᇦᡆൠ४˛ 㐣ཤ 30 ᪥௨ෆ࡟ఏᰁ⑓ࡀὶ⾜ࡋ࡚࠸ࡿᅜᐙࠊ
ƶᱟ ࡣ࠸
ᡈ࠸ࡣᆅᇦࢆゼၥࡋࡓ஦ࡀ࠶ࡾࡲࡍ࠿?
ƶ੖ ࠸࠸࠼
3.6 ྲ᷌ሩ 3.1 ࡠ 3.5 Ⲵԫօањ䰞仈䘹ᤙĀᱟā
ˈ䈧൘л䶒䈖㓶䈤᰾DŽ
3.1 ˄̂ 3.5 ࡢ㉁ၥ࡛ ͆ࡣ࠸͇࡜⟅࠼ࡓሙྜヲ⣽࡞ㄝ᫂ࢆグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
䶻 3 欄 ␀ 4 欄 / Page 3 of 4
x
x
3.7 ྲ᷌ᴹᵜ㺘ᵚ⎹৺㘼䴰у䰘䱸䘠ⲴަԆоㆮ䇱⭣䈧⴨‫Ⲵޣ‬һ亩ˈ䈧൘↔ᡆਖ㓨䈤᰾DŽ
ࡑࡢ௚ᰝド⏦ㄳ࡟㛵ࡋ࡚≉ู࡟㝞㏙஦㡯ࡢ࠶ࡿሙྜグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋู⣬౑⏝グ㍕ྍࠋ
3.8 ྲ⭣䈧Ӫᣔ➗ѝⲴ‫څ‬㹼Ӫо⭣䈧Ӫа਼᯵㹼ˈ䈧ሶ‫څ‬㹼Ӫ➗⡷㋈䍤൘л䶒ᒦປ߉‫څ‬㹼Ӫؑ᚟DŽ ⏦ㄳ⪅ࡢ᪑ๆ࡟ᖏྠ⪅ࡢグ㍕ࡀ࠶
ࡾࠊࡑࡢᖏྠ⪅ࡀ୍⥴࡟Ώ⯟ࡍࡿሙྜࡣୗグ࡟ᖏྠ⪅ࡢ෗┿ࢆ㈞ࡾ᝟ሗࡶグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
‫څ‬㹼Ӫ
ᖏྠ⪅
1
1
‫څ‬㹼Ӫ
ᖏྠ⪅
2
2
‫څ‬㹼Ӫ
ᖏྠ⪅
‫څ‬㹼Ӫؑ᚟
᝟ሗ
㋈䍤➗⡷Ҿ↔
෗┿ࢆ㈞ࡗ࡚ୗࡉ࠸
㋈䍤➗⡷Ҿ↔
෗┿ࢆ㈞ࡗ࡚ୗࡉ࠸
3
3
㋈䍤➗⡷Ҿ↔
෗┿ࢆ㈞ࡗ࡚ୗࡉ࠸
ဃ਽
ጣྡ
ᙗ࡛
ᛶู
⭏ᰕ
⏕ᖺ᭶᪥
ഋǃ༠᰾৺ㆮ਽ 4: ኌ᫂ཬࡧ⨫ྡ
4.1 ᡁ༠᰾ˈᡁᐢ䰵䈫ᒦ⨶䀓↔㺘ᡰᴹ޵ᇩ㾱≲ˈᒦᝯቡᡰປᣕؑ᚟઼⭣䈧ᶀᯉⲴⵏᇎᙗ᢯ᣵа࠷⌅ᖻਾ᷌DŽ
⚾ࡣࠊ⏦ㄳ⾲ྛ㡯┠ࡢ㉁ၥ஦㡯ࢆ⌮ゎࡋࠊグධ஦㡯ࡢෆᐜࠊ⏦ㄳ㈨ᩱࡢ┿ᐇᛶ࡟඲࡚ࡢ㈐௵ࢆ㈇࠸ࡲࡍࠋ
4.2 ᡁ⨶䀓ˈ㜭੖㧧ᗇㆮ䇱ǃ㧧ᗇօ⿽ㆮ䇱ǃ‫ޕ‬ຳ⅑ᮠԕ৺ᴹ᭸ᵏǃ‫⮉ڌ‬ᵏㅹሶ⭡亶һᇈઈߣᇊˈԫօнᇎǃ䈟ሬᡆປ߉нᆼᮤ൷ਟ
㜭ሬ㠤ㆮ䇱⭣䈧㻛ᤂ㔍ᡆ㻛ᤂ㔍䘋‫ޕ‬ѝഭDŽ
⚾ࡣࠊ㡿஦ᐁဨ࡟ࡼࡗ࡚ᰝドⓎ⤥ࡢྍྰࠊᰝドࡢ✀㢮ࠊධᅜᅇᩘཬࡧ᭷ຠᮇ㝈ࠊᅾᮇ㛫ࡀỴᐃࡉࢀࡿ஦ࢆ⌮ゎࡋࠊ⏦ㄳ⾲グධࡢ
ഇࡾࠊㄗࡾࠊ୙ഛ࡟ࡼࡾ⏕ࡌࡓᰝドⓎ⤥ᣄྰࠊ୰ᅜ࡬ࡢධᅜᣄྰࢆཷࡅධࢀࡲࡍࠋ
4.3 ᡁ⨶䀓ˈṩᦞѝഭ⌅ᖻˈ⭣䈧Ӫণ֯ᤱᴹѝഭㆮ䇱ӽᴹਟ㜭㻛ᤂ㔍‫ޕ‬ຳDŽ
⚾ࡣࠊ୰ᅜᰝドࢆྲྀᚓࡋ࡚࠸࡚ࡶࠊ୰ᅜࡢἲᚊ࡟ᇶ࡙ࡁ୰ᅜධᅜࡀᣄྰࡉࢀࡿሙྜࡀ࠶ࡿ஦ࢆ⌮ゎࡋࡲࡍࠋ
⭣䈧Ӫㆮ਽
⏦ㄳ⪅⨫ྡ:
ᰕᵏ
᪥᫬:
0000ᑈ00᳜00᮹
⌘˖ᵚ┑ 18 ઘ኱ⲴᵚᡀᒤӪ享⭡⡦⇽ᡆⴁᣔӪԓㆮDŽὀ
ὀ: 18 ṓᮍ‶ࡢᮍᡂᖺࡣ∗ẕࠊᡈࡣᚋぢேࡀ௦⌮⨫ྡࢆࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
⧜௦⌮⪅ࡀ⏦ㄳ⾲ࢆグධࡍࡿሙྜࡣࠊ௨ୗࡢෆᐜࢆグධࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ
ӄǃԆӪԓປ⭣䈧㺘ᰦປ߉ԕл޵ᇩ 5⧜
5.1 ဃ਽ ጣྡ
5.2 о⭣䈧Ӫ‫ޣ‬㌫ ⏦ㄳ⪅࡜ࡢ⥆᯶
5.3 ൠ൰ ఫᡤ
5.4 ⭥䈍 㟁ヰ␒ྕ
5.5 ༠᰾ Declaration
ᡁ༠᰾ᵜӪᱟṩᦞ⭣䈧Ӫ㾱≲㘼ॿࣙປ㺘ˈ䇱᰾⭣䈧Ӫ⨶䀓ᒦ⺞䇔㺘ѝᡰປ߉޵ᇩ߶⺞ᰐ䈟DŽ
⚾ࡣࠊࡇࡢ⏦ㄳ⾲ࡀ⏦ㄳ⪅ᮏேࡢពᛮ࡟ࡼࡗ࡚グධࡉࢀࡓࡇ࡜ࢆኌ᫂ࡋࡲࡍࠋࡲࡓࠊグ㏙ࡋࡓෆᐜࡀ㛫㐪࠸࡞࠸ࡇ࡜ࢆࠊ⏦ㄳ⪅ࡀ
⌮ゎࠊ☜ㄆࡋࡓ஦ࢆኌ᫂ࡋࡲࡍࠋ
௦➹⪅⨫ྡ⧜
ԓປӪㆮ਽/௦
ᰕᵏ/᪥
᪥᫬:
䶻 4 欄 ␀ 4 欄 / Page 4 of 4