様式第1号（第3条関係） 誕生祝い品支給申請書 年 月 日 南相馬市長

様式第１号（第３条関係）
誕生祝い品支給申請書
年
月
日
南相馬市長
申請者 住所
氏名
印
電話
誕生祝い品の支給を受けたいので、南相馬市ようこそ赤ちゃん誕生祝い品支給事業実施
規則第３条の規定により申請します。
誕生祝い品支給審査のため、住民登録資料等公簿で確認されることに同意します。
氏
申
請
名
者
支給対象児童
との続柄
氏
名
（
支 給 対 象 児 童
生年月日
年
月
日
〒
住
所
〒
居
住
地
給 付 券 の 交 付
希 望 の 有 無
有り
無し （市外に居住していますので、希望しません。）
※ 出生日から起算して６箇月を経過する日までに提出してください。
男・女 ）
※記
載 例
様式第１号（第３条関係）
誕生祝い品支給申請書
平成２７年 ４月 １日
住民票のある
住所です
南相馬市長
申請者 住所 南相馬市原町区本町二丁目２７
氏名 南相馬 太郎
印
電話 0244-24-5215
誕生祝い品の支給を受けたいので、南相馬市ようこそ赤ちゃん誕生祝い品支給事業実施
規則第３条の規定により申請します。
誕生祝い品支給審査のため、住民登録資料等公簿で確認されることに同意します。
市内に住所の
ある父、母と
氏
申
請
名
南相馬
太郎
なります
者
支給対象児童
との続柄
氏
名
父
南相馬
花子
（ 男・女 ）
支 給 対 象 児 童
生年月日
平成
２７年 ４
月 １
日
〒975-8686
住
所
南相馬市原町区本町二丁目２７
（※住民票のあるところ）
〒
居
住
地
給 付 券 の 交 付
希 望 の 有 無
同上 （※上記の住所地と異なる場合は、記載してください。）
有り
実際に住んで
いる住所です
（避難先）
無し （市外に居住していますので、希望しません。）
※ 出生日から起算して６箇月を経過する日までに提出してください。
※ 給付券は、南相馬市内の加盟店でのみ使用することができます。
市外に居住している方は、一度費用をご負担いただき、領収書またはレシートで後日
申請をいただくこととなります。