記入例 - 福岡市

記入例
（様式第１号）
地域デビュー応援事業補助金交付申請書
平成 28 年○月○日
（あて先）
区
長
住 所
団体名
福岡市○○区○○1 丁目 2 番 3 号
○○1 丁目自治会
フリガナ
代表者職・ 氏名
会長
フクオカ
福岡
タ ロ ウ
太郎
福
印
岡
性別
生年月日
電話番号
男
昭和○○年○月○日
092-XXX-XXXX
平成 28 年度地域デビュー応援事業補助金の交付を受けたいので，福岡市補助金交
付規則を承知の上，関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
ふれあい秋祭り
１
事業名
２
補助金の申請額
３
関係書類
（１）事業計画書
（２）事業収支計画書
（３）申請団体の規約
（４）申請団体の役員名簿
（５）補助金申請の前年度に申請団体が行った事業の実施状況がわかる書面
（事業報告書等）及び決算書
100，000 円
申請者は，本件申請にあたり市に提出した個人情報について，市がこの補助金からの暴力団
排除のため福岡県警察への照会確認に使用することに同意します。
また，申請人が暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者に該当したと
きは，市がこの補助金を交付しないこと，又は，補助金の交付の決定を取り消すことについて
同意します。
記入例
（様式第１号の１）
事
自治会等の名称
事業の名称
○○区
業
計
画
書
○○校区・地区
○○１丁目自治会
ふれあい秋祭り
地域デビュー応援事業補助金の補助対象となる事業
事業区分
■ 新規事業（１年目）
□ リニューアル事業（
年目）
事業の内容
○○広場での秋祭り
・餅つき会，ダーツ大会
・出店（カレー，焼き鳥，飲み物）※安価で販売
・景品抽選会（ビンゴゲーム）
（ボランティアや多くの参加者を得るための工夫，住民同士の交
流を深めるための工夫など）
○ボランティアを得るための工夫
・ダーツ大会の運営は，シニアクラブの協力を得る。
・出店の準備・運営は，ボランティアを広く募集する。
○多くの参加者を得るための工夫
実施にあたって
工夫する点
・開催案内チラシを全戸に配布，共同住宅の掲示板にも掲示
・案内チラシに無料チケット（１品）と景品抽選会参加券
（住所・氏名・フリガナ記入欄）を印刷
・子ども餅つき体験の実施
事業の実施期間
平成 28 年 4 月 24 日（日） ～ 平成
約２００人
参加見込み人数
総事業費
ﾌﾘｶﾞﾅ
担当者
氏 名
３００，０００円
ハカタ
博多
ハナコ
花子
住所
○○区○○１丁目Ｘ番Ｘ号
電話番号
090-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ
ＦＡＸ番号
092-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ
年
月
日（ ）
記入例
（様式第１号の２）
事業収支計画書
事業名
団体名
１
ふれあい秋祭り
○○１丁目自治会
収入の部
（単位：円）
区分
予算額
備考
補助金（交付申請額）
１００，０００
自主財源
１４０，０００ 自治会会計から
６０，０００ 出店の売上
その他の収入
総 額
２
－
３００，０００
支出の部
区分
（単位：円）
内訳
事務用品・印刷
会議用茶菓代
予算額
備考
２０，０００ 事務用品代，資料コピー代，
チラシ印刷代
５，０００ 打ち合わせ会議時の茶菓代
補助対象経費
会場設営
５０，０００ テント，机，椅子レンタル
餅つき会
４０，０００ 餅つき道具レンタル，餅米代
ダーツ大会
１５，０００ ダーツ道具レンタル，景品代
出店
８０，０００ 食材代，お茶・ジュース代，
炭火焼き道具レンタル，紙皿等代
景品抽選会
４５，０００ ビンゴゲーム機代，景品代
小計
２５５，０００
補助対象外経費
ボランティア謝金
１５，０００ 500 円×30 人
出店（酒類代）
３０，０００ 出店用ビール代
小計
総 額
４５，０００
３００，０００
記入例
地域デビュー応援事業補助金交付変更申請書
平成 28 年○月○日
（あて先）
区
長
住 所
福岡市○○区○○1 丁目 2 番 3 号
団体名
○○1 丁目自治会
福
代表者職・氏名 会長 福岡 太郎
岡
電話番号
092-XXX-XXXX
平成 28 年○月○日付第○○○号で交付決定の通知を受けた補助金について交付の
変更を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
ふれあい秋祭り
１
事業名
２
補助金の交付変更申請額
（１）変更申請額
５０，０００
（２）既交付決定額
１００，０００
（３）変更増減額
△５０，０００
３
変更理由
新規で「ふれあい秋祭り」を実施する予定にしていたが，既存の餅つきをリニューア
ルして事業実施することとしたため，変更申請いたします。
４
関係書類
（１）事業計画書（変更後）
（２）事業収支計画書（変更後）
記入例
（様式第３号の２）
地域デビュー応援事業補助金代表者変更届
平成 28 年○月○日
（あて先）
区
長
福岡市○○区○○1 丁目Ｘ番Ｘ号
○○1 丁目自治会
住 所
団体名
フリガナ
会長
代表者職・ 氏名
ヤ マ ダ
山田
ク
ス
オ
九州男
山
印
田
性別
生年月日
電話番号
男
昭和○○年○月○日
092-XXX-XXXX
平成 28 年○月○日付で当団体の代表者を下記のとおり変更しましたのでお届けし
ます。
記
新
旧
役 職 名
会長
住
所
福岡市○○区○○１丁目Ｘ番Ｘ号
氏
名
山田
ヤ マ ダ
ク
AE
ス
オ
九州男
AE
E
役 職 名
会長
住
所
福岡市○○区○○1 丁目 2 番 3 号
氏
名
フクオカ
AE
福岡
タ ロ ウ
AE
AE
太郎
E
代表者は，本件届出にあたり市に提出した個人情報について，市がこの補助金からの暴力団
排除のため福岡県警察への照会確認に使用することに同意します。
また，代表者が暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者に該当したと
きは，市がこの補助金を交付しないこと，又は，補助金の交付の決定を取り消すことについて
同意します。
記入例
（様式第４号）
地域デビュー応援事業実績報告書
平成 28 年○月○日
（あて先）区
長
住 所
福岡市○○区○○1 丁目 2 番 3 号
団体名
○○1 丁目自治会
福
代表者職・氏名 会長 福岡 太郎
岡
電話番号
092-XXX-XXXX
平成 28 年○月○日付第○○○号により補助金の交付決定を受けました事業の実績
について，下記のとおり報告します。
記
１
事業名
ふれあい秋祭り
２
事業の実施期間
平成 28 年 4 月 24 日（日）
３
事業の実施状況
（１）事業実施状況報告書及び成果を証する書類等
（２）事業収支計算書
４
補助金の交付決定額と精算額
（１）補助金の交付決定額
（２）補助金の精算額
100，000 円
100，000 円
記入例
（様式第４号の１）
事
自治会等の名称
事業の名称
事業区分
事業の実施内容
業
実
施
状
○○区
況
報
告
書
○○校区・地区
○○丁目自治会
ふれあい秋祭り
■ 新規事業（１年目） □ リニューアル事業（
年目）
地域デビュー応援事業補助金交付事業
○○広場での秋祭り
・餅つき会，ダーツ大会
・出店（カレー，焼き鳥，飲み物）※安価で販売
・景品抽選会（ビンゴゲーム）
○ボランティアを得るための工夫の成果
・ダーツ大会の運営は，シニアクラブ 7 人の協力が得られた。
・出店の準備・運営は，ボランティアを広く募集したが，応募が
少なかったため，自治会役員等に知人への声掛けをお願いした
工夫した点の成果
ところ，25 人に協力を得られた。
及び改善が必要な ○多くの参加者を得るための工夫の成果
点など
・開催案内チラシを全戸に配布し，案内チラシに無料チケット（１
品）を付けたことで，参加者の増加につながった。
・案内チラシに景品抽選会参加券（住所・氏名・フリガナ）を付
けたことで，未加入世帯の参加が把握できた。
・子ども餅つき体験に多くの親子が参加してくれた。
事業の実施期間
平成 28 年 4 月 24 日（日） ～ 平成
年
月
日（ ）
参加人数
約３００人（うち、地域デビューした人数：約１００人）
総事業費
２９５，５００円
ﾌﾘｶﾞﾅ
担当者
氏 名
ハカタ
博多
ハナコ
花子
住所
○○区○○１丁目Ｘ番Ｘ号
電話番号
090-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ
ＦＡＸ番号
092-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ
※ 成果を証する書類として，広報チラシや写真等を添付すること。
記入例
（様式第４号の２）
事業収支計算書
事業名
団体名
１
ふれあい秋祭り
○○１丁目自治会
収入の部
（単位：円）
区分
決算額
備考
補助金（交付決定額）
１００，０００
自主財源
１４０，０００ 自治会会計から
５５，０００ 出店の売上
その他の収入
総 額
２
－
２９５，０００
支出の部
（単位：円）
内訳
区分
事務用品・印刷
会議用茶菓代
決算額
備考
１５，０００ 事務用品代，資料コピー代，
チラシ印刷代
３，０００ 打ち合わせ会議時の茶菓代
補助対象経費
会場設営
４５，０００ テント，机，椅子レンタル
餅つき会
３８，０００ 餅つき道具レンタル，餅米代
ダーツ大会
１４，０００ ダーツ道具レンタル，景品代
出店
９５，５００ 食材代，お茶・ジュース代，
炭火焼き道具レンタル，紙皿等代
景品抽選会
４４，５００ ビンゴゲーム機代，景品代
小計
２５５，０００
補助対象外経費
ボランティア謝金
１６，０００ 500 円×32 人
出店（酒類代）
２４，０００ 出店用ビール代
小計
総 額
４０，０００
２９５，０００