CARD NUMBER / クレジットカード番号 / NUMERO DE TARJETA

VISA AUTOMATIC CREDITO CARD FORM
ビザカード自動引き落とし同意書
FORMULARIO AUTOMATICO TARJETA DE CREDITO VISA
PLEASE FILL THE FOLLOWING FORM AND SEND IT THROUGH FAX (+51-1-224-8472) OR E-MAIL (SCANNED DOC.)
ACCOMPANIED WITH A COPY OF YOUR PASSPORT AND A COPY OF BOTHSIDES OF YOUR CREDIT CARD.
下記の同意書にもれなく記入していただきファックスもしくは走査したものを電子メールにてお送りくださいませ。その際にパスポートのコピーとクレジットカード
の両面のコピーも忘れずにお送りくださいませ。
Por favor llene el siguiente formulario y enviarlo a nuestro fax (+51-1-224-8472) O E-MAIL (escaneada DOC.) ACOMPAÑADO CON UNA COPIA DE SU
PASAPORTE Y UNA COPIA DE AMBOS LADOS DE SU TARJETA DE CRÉDITO.
CARD NUMBER / クレジットカード番号 / NUMERO DE TARJETA
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EXPIRATION DATE / カード有効期限 /FECHA DE VENCIMIENTO
（MONTH / 月 / MES）
/
（YEAR / 年 / AÑO）
NAME OF CARD HOLDER / カード名義人 / NOMBRE DEL TITULAR DE LA TARJETA
PASSPORT NUMBER / パスポート番号 /NUMERO DE PASAPORTE
COUNTRY / 国籍 / NACIONALIDAD
ADDRESS / 住所 / DIRECCIÓN
PHONE FAX / 電話・FAX番号 / NUMERO DE TELEFONO Y FAX
E-MAIL / 電子メールアドレス / CORREO ELECTRONICO
TOTAL AMOUNTO CHARGE / 引き落とし総額 / MONTO TOTAL SERVICE DESCRIPTION / 購入サービス / SERVICIOS CONTRATADOS
USD
In case that the person who receive services is different form the cardholder,please provide the name of the person
カード保持者がサービスを受けない場合、サービスを受ける方のお名前
EN CASO QUE EL TARJETAHABIENTE NO TOME LOS SERVICIOS INDICAR EL NOMBRE DE LOS PERSONAS
AUTOMATIC CHARGE / 自動引き落とし:
THE VISA CREDIT CARD HOLDER WHO SIGNS THIS DOCUMENT AUTHORIZES MICKEY TOUR E.I.R.L. TO CHARGE THE TOTAL AMOUNT INDICATED
FOR THE CORRESPONDING TRAVEL SERVICE TO THE VISA CREDIT CARD WHOSE NUMBER APPEARS ABOVE.
この同意書にサインをしたVISAカード保持者はMICKEY TOUR E.I.R.L.が上述された金額を旅行サービス代金として本同意書に記入したカード番号のクレジット
カードより引き落とすことを了承いたします。
EL TARJETA HABIENTE QUE FIRMA ESTE DOCUMENTO AUTORIZA A MICKEY TOUR EIRL PARA CARGAR EL IMPORTE TOTAL INDICADA PARA EL
SERVICIO DE VIAJE CORRESPONDIENTE A LA TARJETA DE CRÉDITO VISA CUYO NÚMERO APARECE.
CANCELLATION POLICY / 解約規定
ALL CANCELLATIONS SHOULD BE DONE TWO WEEKS PRIOR TO DATE OF THE BEGINNING OF SERVICES. THE PENALTIES FOR CANCELLATIONS
DONE AFTER THIS PERIOD ARE:
すべての解約はサービス開始の2週間前までにお願い致します。2週間前を過ぎたキャンセルには下記の解約金が課されます。
TODAS LAS CANCELACIONES SE DEBE HACER CON DOS SEMANAS ANTICIPACION A LA FECHA DE INICIO DE SERVICIOS. LAS PENALIDADES POR
CANCELACIONES DESPUÉS DE ESTE PERIODO SON:
1. THE COST FOR FIRST NIGHT OF HOTEL ACCOMMODATIONS AND ANY OTHER COSTS PAID BY MICKEY TOUR E.I.R.L. AND THAT
COULD NOT BE REFUNDABLE.
ホテルの宿泊料1泊分およびMICKEY TOUR E.I.R.L.により支払いが完了し、かつ払い戻しが不可能なサービス代金
EL COSTO DE PRIMERA NOCHE DE ALOJAMIENTO EN EL HOTEL Y CUALQUIER OTROS GASTOS PAGADOS POR MICKEY TOUR
EIRL Y ESO NO PODRÍA SER REEMBOLSABLE.
2. ADMINISTRATIVE COST / 解約手数料 / GASTO ADMINISTRATIVO
AS SIGN OF APPROVAL, THE VISA CARD HOLDER SIGN BELOW:
上記の事項に同意しましたことを下記に署名いたします。
EN SEÑAL DE APROBACIÓN DE TARJETA HABIENTE FIRMÉ DE ABAJO
SIGNATURE / 署名 / FIRMA
DATE / 日付 / FECHA