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認知機能が低下しても豊かに過ごすための方法
日本医療マネジメント学会 第１２回九州・山口連合大会 ランチョンセミナー 『認知機能が低下しても 豊かに過ごすための方法』 〜症状に対応した生活環境整備と一緒に行動する仲間〜 日時：平成２５年１０月１１日（金）１２:００〜１３：００ 場所：下関市生涯学習プラザ １Ｆ−２Ｆ 海のホール 川崎医科大学 神経内科 特任准教授 岡山県・認知症疾患医療センター 副センター長 片山禎夫 共催：日本医療マネジメント学会第１２回九州・山口連合大会 日本メジフィジックス株式会社 1 認知症高齢者462万人 厚労省研究班推計「予備群」400万人 65歳以上の高齢者のうち認知症の人は推計15%で、2012年時点で462万人にのぼる ことが、厚生労働省研究斑（代表研究者 朝田隆筑波大教授）の調査でわかった。軽 度認知障害（MCI）と呼ばれる「予備群」が約400万人いることもはじめてわかっ その他, た。 8.6% 年齢層別の認知症有病率 100% （厚労省研究班の報告書などから） 80% 2012 60% 0% DLB:レビ-小体型認知症 VaD, 19.5% VaD:脳血管障害性認知症 40% 20% DLB, 4.3% 1985 AD, 67.6% AD:アルツハイマー型認知症 2009年から2012年、専門医などがいて診断環境が整っている茨 城県つくば市など8市町で選んだ高齢者5386人分調査データを使 い、国立社会保障・人口問題研究所による高齢者人口（12年）に 有病率を当てはめて推計した 厚生労働省研究斑推計 朝日新聞 2013年6月1日より 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100 人口（１０００人） 年齢別人口（平成２２年） 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 年齢 認知症とは 脳機能低下に伴って、 生活環境の中で相対的に、 困ったと本人自身もしくは 周囲の人が 困ったと感じる状態 相対的：脳機能低下によっては、 生活環境によっては、 生活上困らないことも多い 認知症の医療マネジメント １．困っている事から 認知症ケアをして頂く環境整備 （生活の環境整備と対応） ２．介護家族の認知症の理解と共に気持ちよく安心して 一緒に過ごして頂く環境整備 ３．認知症ケアを実践するためにも、地域で 認知機能が低下しても楽に暮らせる街作り ４．困っている認知機能低下を示している疾患の同定 （臨床診断） ５．臨床診断を元に、将来出現する症状を予防する 認知症進行予防の取り組み 2011年にアルツハイマー型認知症の 診断基準が改定された 1984年のNINCDS/ADRDAによる 診断基準が27年ぶりに改定！ McKhann G, et al.: Alzheimers Dement. 7: 263-269, 2011. 6 認知症 診断基準の変更点 ＜2011年＞NIA/AA ＜1984年＞NINCDS/ADRDA 1. 仕事や日常生活に支障をきたしている 1. 病前の水準と比較して記憶および認知機能 が低下しており、それが病歴、および臨床検 査や神経心理検査の異常により決定づけら れる 2. 以前と比較して、遂行機能が低下している 2. せん妄、眠気、昏迷または昏睡による意識障 害がみられる場合、または他の臨床的異常 により適切な精神機能の評価ができない場 合、認知症とは診断できない 5. 次の2領域以上の認知機能低下あるいは行 動異常が存在する 3. 認知症は行動に基づき診断されるものであり 、特定の原因を除き、CT、EEG,またはその他 の臨床検査所見により決定づけられない McKhann G, et al.: Neurology. 34: 939-944, 1984. 3. せん妄や主要な精神障害が否定される 4. 病歴と客観的な認知機能検査の両方により 認知機能の低下が確認される a. 新しい情報の記銘・記憶障害 b. 論理的思考、実行機能、判断力の低下 c. 視空間認知機能低下 d. 失語 e. 人格・行動・態度の変化 McKhann G, et al.: Alzheimers Dement. 7: 263-269, 2011. 7 NIA/AA による アルツハイマー型認知症の 臨床診断基準 Dementia診断基準を満たし、かつ A)症状が数ヵ月～数年の間で緩徐に進行している B)客観的に認知機能低下を示す病歴がある C)以下の2項目のうちいずれかで病歴、検査の低下を認める a. 健忘症状 b. 非健忘症状 失語、視空間認知機能障害、遂行機能障害 D)認知症を生じる脳血管障害などの他の疾患がない 以下のことがあてはまる場合には診断の可能性が増加する – 認知機能検査が進行性に低下 – 原因遺伝子変異陽性 McKhann G, et al.: Alzheimers Dement. 7: 263-269, 2011. アルツハイマー病の 経過を追った症状の変化 Preclinical AD MMSE の点数 30 軽度 (認知症発症前期) 不安，抑うつ，病的もの忘れ (MCI) 軽度認知機能障害 MCI due to AD 脳 機 能 障 害 (軽度) 記憶・記銘力障害，失見当識 (中等度) 相貌失認・失認 20 認知症 （高度） 失行・失語 10 Dementia due to AD 高度 0 (重度) 歩行失行・嚥下失行 無言・無動・失外套症候群 1年 認知症性老人の 日常生活自立度 3年 自立困難 Ⅰ Ⅱ 5年 要介護 Ⅲ 7年 10年 介護困難・施設入所 Ⅳ Ｍ 経過 認知症になる前の段階を 軽度認知障害（MCI） 早期に診断する時： 明らかな認知症と診断できないときの 症状名 MCIには色々な病気があります。 認知症になる前の段階から苦しんでいます。 脳の病気の理解 健 忘 同じ事を何度も言う 不安、落ち着かないがんばる気持ち 健忘だけ 何故、がんばるのか？ 忘れた事で、がんばろうと言う気持ちになってしまった 約束を忘れて、非難された経験 同じ事を何度も言わないでと怒られた経験 忘れた事に対し、厳しく接する環境 残存機能から豊かに暮らす：生活環境整備 安心出来る環境づくり 忘れることを、支える環境 人、デジタル用品、WiFi 約束した相手が入力して 自動的に前日、1時間前に声と画面で表示 病的な物忘れだけで 家族からおかしいと非難される。 友人との約束を忘れ、非難される。 近所の人から変と思われる。 自信も誇りも失い、他人と話したくなくなる。一緒に出かけたくなくなる。う つ病のようになることさえある。 忘れまいとがんばる．がんばり屋さんとなり、誇りを失わないように、自分を 責める人を攻撃する。そして、孤独になる。 嫌なとき、不安な時忘れる 病的な状態は、健やかなとき、嬉しいとき、記 憶が良くなり、憶える事が出来ますが、嫌なと き、悩むとき記憶がずいぶん悪くなり、良い時 と悪い時があります。そして、集中すると、憶 えやすくなります。 苦しみ、悲しみ、喜びは 憶えれるのです 繰り返される非難の場所、人などは憶えれる。 ドキドキする苦しみも憶えている。 夕方怒られてばかり居た人が、夕方になると 救急車に乗って毎日来院。 自信と誇りを喪失し、孤独になり、 認知症へと進行する 病的な物忘れの時代に、自信と誇りを喪失して、認知症へと進 行する。 時間と場所の感覚が解りにくいにもかかわらず、ただ、忘れてい ると思い、カレンダーに丸をして、余計に不安になることも。 不安にあると、一層忘れやすくなり、一層時間と場所も解らなく なりやすい。 認知機能が低下すると 周囲の人への不信感が出現・ 増強しているとが多い これまで生活していた、日常の暮らしの中でどのような生活だったのかを イメージする。 その、イメージから現在どのような生活に変わっているのかを伺う 認知機能の低下を推測する その人の生き方を褒める。その家族を褒める。その家族を作ったあな たを褒める 心の動きを推測する 多くは、がんばろうとする 周囲の人の言葉が、非難に感じる。周囲の人に不信感も感じている ことが多い 自信と誇りを取り戻すように、患者さんに共感を示し、元気でいて欲し い家族がいて幸せだと、うらやましいと伝える 健忘＋失見当識 財布を、服を、色々な引き出しを開けて探す 健忘＋失見当識 この状態を認知症と言ってもおかしくない 駐車場で、車を探す この時点で、服薬管理はできていません！ ただ、残存機能を用いて帳尻は合わせれます。 楽しくないのです。薬管理にのめり込みます。 一生懸命薬の整理をします。 ひと言でも注意をしたら、大丈夫なの？ 人に触らせたく無くなります 残存機能から豊かに暮らす：生活環境整備 計算、識別（視覚、聴覚）など 色と数字 多いと解らなくなる 家では1つに集約 写真でもよい 失見当識 認知症の場合病的健忘に加えて出現します アルツハイマー病の多くは、病的健忘の次に出現します 日付が解りにくくなります 混乱しやすい 新しい場所が解りにくくなります 年、月が解りにくく、以前のことを忘れ、 ずいぶん前のことか、昨日のことか解らなくなります どこに家があるのか、解りにくくなります 知らないと、支えることができません。 支えることを忘れると、混乱します 失認＋失見当識 場所がわかりにくい、同じ食器かどうかわかりにくい 誰かがだめじゃないと指摘してしまうと、 がんばる気持ちが、買い物に影響する 残存機能から豊かに暮らす：生活環境整備 模様を簡単に 種類によって色合わせ 棚も同じ色 こんな時、調味料もわかりにくく、味が平板に 調味料も忘れないように整備 食材も、買い物行くときに、視覚認識も 言葉は、解ります 言葉から来るイメージを使います → 脳機能の低下、残存機能を知って、生活環境整備が重要 失 行 爪切りの使い方が、ハサミの使い方が、 包丁の使い方がふと解らなくて困ります 何をするのかさえ、忘れて、 何する物かが解らなくなり、使い方も。。。 服を着るときに、戸惑ってしまいます 慌てると、トイレの後の身だしなみも。。。 困っている、時間がかかる様になったら、 一緒に行動！笑顔で、楽しんで下さい 失 語 うまく話せなくなる 自分で話しやすいことを話す 言葉が少なくなる 聞いてもわかりにくい 耳が遠くなったのかと勘違いする 家の外だと、一所懸命理解しようと努力する たくさんの言葉が聞こえると理解できないので イライラする 病院、介護施設、レストランなど 実行機能障害 トイレに行って用をたす？？？ いつ止めるのかも解りません よそのトイレに行くと。。。 でも、重なると、自分家のトイレでも 料理の段取りも解りません いつ醤油を入れるのか 作っている途中で、何作っているのか 忘れます お玉をどうやって使うのか戸惑います 一緒にトイレに行く、料理を作る仲間がいると 安心してできます 低下している認知機能を補う方法 ：自立するために 残っている認知機能を用いる 健忘：忘れても構わないように音で物を認識可能；財布、通帳、印鑑 約束を忘れても、TVに７日前、３日前、１日前、３時間前、 １時間前など表示してくれるシステム 失見当識：色彩、数字で場所を認識、 その日しか開かないカレンダー式薬ケース 失認：便器の縁に色彩 ゴミ箱の色の統一、絨毯、カーテンの模様をなくす 調味料、自分のコップなど：色彩でわかりやすく お化粧など：数字で順番を 失語：言葉が少ない環境に 時には音もすくなく どの認知機能が低下して、困っているのか判断する必要がある 基本的には、なじみの、こだわりの生活環境を提示 誰が、生活環境整備をするのか 夫がするのを嫌がる妻 妻がするのを嫌がる夫 嫁がするのを嫌っていた義理の母 長女が言うのを嫌がる母 長男がいると何故かがんばる父 その人が、安心出来るように、環境整備すること 良かれと思っても、嫌だと感じれば方法を変える 投薬を受けるときには 生活行動ができる環境を 配食サービスを受けていては、いけません おしめをしていては、いけません 家でじーとしていては、いけません 友人とおしゃべりしなかったら、いけません ラジオ体操しなかったら、いけません →もちろん、脳機能低下によって、ちがいますが。。 言いたいことは、 したいこと、出来るかもしれないことは、 出来るような生活環境を作らなければいけません 記憶の回路 老人斑の進展 主な構成蛋白質はβアミロイド メセナミン銀染色 病理学的にAからCへと進展することが解った Braak H & Braak E 神経原線維変化の進展 主な構成蛋白質は異常リン酸化タウ蛋白 Gallyas-Braak染色 Braak H & Braak E 老人班の主成分はβ アミロイド Βアミロイドは膜貫通蛋白であるAPPから切り出される アルツハイマー病 脳血流シンチグラフィー（SPECT) I123-IMP MMSE 30〜24 （n= 90） MMSE 23〜19 （n=136) MMSE 18〜 2 (n=111) アルツハイマー型認知症では、頭頂葉、頭頂側頭葉、側頭葉内側 後部帯状回、喫前部の血流が低下する。 Age:５５〜７０ aMCI n=16 eAD n=22 mAD N=17 hAD n=15 Severity(EOAD) Age:７６〜８５ aMCI n=82 eAD n=120 mAD n=54 hAD n=45 Severity (LOAD) アミロイド・イメージング C11-PiB PET 58 F 08/Nov/2011 先端医療センター 映像診療科 髄液中β AP42低下、 リン酸化タウ上昇 p-tauxAβ 40/42 3500 3000 2500 2000 p-tauxAβ 40/42 1500 1000 500 0 0.0 5.0 10.0 15.0 β40/42 20.0 25.0 広島西医療センター アルツハイマー病に対する 免疫療法 ・Aβ を用いたワクチン療法 ・抗Aβ 抗体の点滴療法 アルツハイマー先生とレビー先生 レビー小体を伴う認知症 レビー小体 αーシヌクレイン レビー小体型認知症 脳血流シンチグラフィー（SPECT) I123-IMP MMSE 30〜24 （n=9） MMSE 23〜19 （n=24) MMSE 18〜 2 (n=15) レビ-小体型認知症では、後頭葉の血流が低下する。 ３D-SSP解析：血流が正常コントロールと比べて低下する部位に色をつけて表示 ドパミントランスポーター シンチグラフィ（FP-CIT SPECT） 『ダットスキャン』 診断目的 ・パーキンソン症候群 ・レビー小体型認知症 EU： パーキンソン症候群（2000年）、レビー小体型認知症（2006年） USA：パーキンソン症候群（2011年） JPN: パーキンソン症候群、レビー小体型認知症（2013年） ダットスキャン静注：用法・用量 成人：1 バイアル（111～185MBq）を静脈内投与 投与後3～6 時間に頭部のシンチグラムを得る I-123（167MBq）含有 剤型：シリンジタイプ 123I-FP-CIT (ダットスキャン） の画像 A：老年健常人 A healthy older control subject B：アルツハイマー病 Alzheimer disease C：レビー小体型認知症 Dementia with Lewy bodies D：パーキンソン病 Parkinson disease E：認知症を伴うパーキンソン病 Parkinson disease with dementia 考え込み 尋ねられると考えてしまう 命令されると考え込んでしまう 考えると： 忘れる、解らなくなる、出来なくなる、 足が重くなる 眠れなくなる、便秘になる、 幻覚が見える 楽しく無くなる レビー小体型認知症の 初発症状 1) 悩み始める 2) 便秘（自律神経症状） 3) レム睡眠行動障害 4) 視覚認知障害 5) パーキンソン症状 6) その他 嗅覚障害 進行と共に出現する症状 １）幻覚（幻視が多い） ２）パーキンソン症状 ３）自律神経症状：便秘、頻尿 ４）失神 ５）良いときと悪いとき の変容 ほっておくと少しずつ悪いときが増える レビー小体型認知症 一緒に遊びま症 考え込んでしまいます 質問したり、選択を迫ると、動きまで止まってしまいます 少しは、動きなさいよ！ではなく、一緒に動くつもりで じーっとしていても、いいじゃない． 隣でおしゃべりしていても 規則正しい時間に、散歩も 幻覚を話している時は、否定したり、説明するとそのまま 考え込んでしまいます 臭いが解りにくくなる病気です。 食べる時には、臭いの話も、味の話もしながら 体が凝りやすいので、お互いにマッサージをしながら 心配する時間を 少なくするコツ 感動する心、笑う気持ち できれば、一緒に笑い合える仲間 相手が、周囲の人が 喜ぶことを 考える レビ−小体型認知症 パーキンソ二ズム 小刻み歩行、前傾前屈位 嚥下障害 口腔ケアの早期勧め ストレッチ 関節可動域確保 呼吸筋 みんな一緒に リズムに合わせる 考えないようにする 感動を多く 自律神経障害 便秘、頻尿、起立性低血圧、食後性低血圧 失神 嗅覚障害 褥瘡が出来やすい お肌の手入れ、足、指のマッサージ 定期的に オイルマッサージ 大股での歩行練習 線を繰り返してまたぐ う歯、中耳炎 摂食障害 集中して 考えると止まってしまう 口に入れると誤嚥に 胃瘻にしても 便秘 消化管運動不全 イレウス様になることも 薬物療法 記憶物質（アセチルコリン）分解酵素阻害薬： 塩酸ドネペジル（アリセプト） 朝 １回 ガランタミン（レミニール） 朝夕 ２回 リバスチグミン（貼り薬） 1回 興奮系アミノ酸（グルタミン酸）受容体NMDA拮抗薬： メマンチン（メマリー） 朝 １回 身体ケアと認知症ケアの 違いを理解しておく 身体ケア：替わりに行う、手を貸す 認知症ケア：一緒に楽しく行う ストレスを感じない環境の整備・対応 非薬物療法 緩和療法 薬物療法と相互の治療・ケアが求められている 医療だけが勝手に行う時代でない 介護だけが勝手に行う時代ではない 将来、低下する脳機能を知って、 低下しないように 認知症ケアプランを立てる （認知症進行予防） 認知・行動を楽しく出来る様に；地域の力も必要、仲間が必要 一番苦しいのは、隣の人、友人が離れてゆくこと 地域の中で、普通に接して、普通に食事して、普通に会話したい 地域の人が、同じ事を何度も言っても、話の中心がそれても 突然違う話をしても、食事中大声がでても、会話中、 突然立ち上がっても、笑顔でおれる。 勉強会も必要。病気の人をいたわる気持ちがあっても、 つい、注意する、非難する。。。。 皆、一緒でない。皆、同じでない。 出来る人が、出来るときがあればいい！ 支えられる事のつらさ ：つらいと認知機能は．．． 認知機能が低下して、 家族や福祉の人に 手助けして欲しいと普段は思いません いつも、お茶を出してくれたり、料理を 出してくれたり普段はつらいものです 自分で、色々したいのです 自分の方法があることもあります 認知症の人の家族まで、 自信と誇りを喪失していた 自信と誇りを失っています。 出来るだけ隠したいと思っています。 やさしく見守ってください。 認知症よなんて指摘しないで。 そんな風にしたらだめよなんて言わないで。 自信と誇りを取り戻せるような会話から初めて下さ い。 家族が認知症の人と 安心して過ごす為の支援 家族の不安： 家族関係によって異なる感じ方、思い。 妻の場合、夫の場合、 子供の病気の理解、配偶者の気持ちの理解 これで良いのか。 自分のしていることはこれで良いのか。 認知症の人の苦しみを知っても、 何をして良いのか解らない。 認知症の人・家族の人の 仲間作り 心を育む お互いを思いやる心を育むことを支援する お互いを知ることで、自分を知る 情報交換 社会制度 治療の方向性 自分たちに合った施設の見つけ方 等々 認知症の人・家族の人の 仲間作り 心を育む お互いを思いやる心を育むことを支援する お互いを知ることで、自分を知る 情報交換 社会制度 治療の方向性 自分たちに合った施設の見つけ方 等々 公益社団法人 認知症の人と家族の会 気持ちを集約して日本の、世界のリーダー Ｇ８政府間協議にも、参加依頼 今年１２月 近所の人の理解 啓発活動 共に集う機会の設定 町内会、町内清掃、公民館の集い 理解あるお店の確保 買い物、長く居る、会話が成り立たない 楽しんで頂く工夫を提示 病状の説明は必要 地域でしかできない適切なケアの理解 行動療法の理解 徘徊時の緩和療法の理解 病的物忘れ・認知症とは 笑いあえる、新しい人の絆 が出来る病気 片山禎夫 夢・絆 認知症を知って、一緒に健やかに生き る方法を考え、実行しましょう。 正しい答えは、あなたたちの周囲で、笑 顔で健やかな人が増えていることです。