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特定機能病院における医療相談と退院支援 ー第一報 A大学
【 報 告】 大阪市立大学看護学雑誌 第 2巻 ( 2006. 3) 特定機能病院における医療相談 と退院支援 一第一報 A 大学医学部附属病院の現状 - ● Medi calCons ul t at i onandDi s char geSuppor ti nSpeci f i cf unct i onHos pl t al ver s i t yHos pi t al Par t l Thepr es entcondi t i oni nAUni , 近森栄子 1' 岡本双美子 1' 竹 島道子 2' 日高 チ ヨ ミ2' Ei koChi ka mor i Fum ik oOk a mot o Mi c hi koTa ke s hi ma Chi yom i Hi da ka 西野広宣 2, Hi r on o buNi s hi n o Abs t r a c t Thi ss ur v eywa sc a r i re doutt ocl a r i f yt hes i t ua t i onwi t hr e ga r dt ome di c a lc ons ul t a t i ona nddi s c ha r ges uppor ti ns pe c i f i c f unc t i onh os pi t a l ･Thepa r t i c i pa nt swe r ei npa t i e nt swh oc ons ul t e da boutdi s c ha r gebyme di c a ls oci a lwor ke r s( MSW)t ous et he ●● ● ● me di c a ll e t t erofr e que s t s ･Thenumbe rofpa r t l C I Pa ntbe i ngc ons ul t e da tA Uni v e r s I t yHos pi t ali nbe t we enMa y2003t oAphl 2 00 4wa s36 4. Ther e s ul t swe r ea sf わl l ows . I ･Ac c or di ngt ot heMa j ordi a gn os t i cc a t e gor y,ne ur opa t hi cdi s e a s es howe dt hehi ghes tpe r c ent a ge,1 0. 6%. 2･Mos tdomi na ntf a mi l ys t mc t ur eort hepa 什i c i pa nt swa sl i vi nga l one( 45. 6%) . 3･Ab out20% ort hepa t i entwa sr e qui r e dt obe i ngr e c e i v e dme di calt r e a t me nt s . ● ● 4.Mos tc ons ul t i ngl S S ueWa sa boutt r a ns l a t i ont oa not he rhos pl t a l ori ns t i t ut i on. 5･MSW ma demuchmor ec ont a c twi t hapubl i cor r i c et ous es oc i als e r vi c e sc ompa r e dwi t ha not he ri ns t i t ut i on. ●● ,whi c hi nc l ude sma nydi f f e r e ntf i el ds .St a f fi nma nyf i e l dss uc ha s Theda t ai ndi c a t e st ha tt hepa r t l C I Pa nt Sha dpr obl e ms doc t or s ,nur s e sa ndMSW s houl ddi s cus sa n dc oope r a t ehowt ogl Vl ngbe t t e rme di c als uppor t . ● Wea r epl a nnl ngw it ht hi sda t at oma kes ur ewha tk i ndsofs uppor t sa r ene e de d. Ke ywor ds :Me di c a lcons ul t a t i on,Di s c ha r ges uppor t ,Spe c i f i c f unc t i onHos pl t a l 辛 特定機 能病 院 にお け る医療相 談 お よび退 院支援 の現状 につ い て分析 した｡研 究 対 象 者 は退 院 につ い て メデ ィカル ソーシャルワー カー に相談依頼 の あ った入院患 者 であ る｡2003年 5月か ら 2004年 4月の 1年 間に A大学 医学部 附属 病院 において相談 を受 けた対象 は 36 4名 であ った｡ 結果 は以下の通 りであ る｡ I .主要診断群別 にみ る と､神経 系疾患 が最 も高 い比率 であ った｡ 2.家族構成 は､独 居 の者が最 も多 か った ( 45. 6%)0 3.お よそ 20%の患 者 に医学 的処 置が必 要 とされ ていた｡ 4.医療相 談 内容 で は､転 院 ･施設 - の転所 の依 頼が最 も多か った｡ 5.MSW は､福 祉 サ ー ビス を利用 す るため に行 政 に最 も連絡 を取 ってい た｡ デー タは､調査対 象者が多岐 にわ た る問題 を持 ってい るこ とを示 した｡医 師､看護 師 ､MSW な どの多職種 が よ り よい支援 を行 うため に話 し合 い､協働 すべ きで あ る｡我 々は､ どの よ うな支 援 が必 要 で あ るか を明確 にす るため に､ 分析 を行 う計 画 であ る｡ キーワー ド :医療相 談 ､退 院支援 ､特定機 能病 院 I )大阪市立大学 医学部看護 学科 os a kaCi t yUni v er s i t ySchoolofNur s i ng 2) 大阪市立大学 医学部附属病 院 os a kaCi t yUni v e r s i t yMe di c alSc hoolHos pi t a l -21- 大阪市立大学看護学雑誌 第 2巻 Ⅰ 緒 く 2006･ 3) 2 0 01 ) に よる と特 定機 能病 院 で はそ て い るが ､横 山他 ( 昌 の動 きは限定 され ､ ｢国立 大学 病 院 で は平 成 9年 まで退 9 61年 に国民 皆 保 険発 足 以来 ､ ゎが 国の医 療 保 障 は､ 1 院支援 を行 う独 立 した部署 は存 在 しなか った｣ こ とが指 摘 されて い る｡ 社 会 のすべ て の成員 に必 要 な医 療 サ ー ビス を保 障す る と A 大学 医学 部 附属病院 は､市 内唯 一 の大 学 病 院 で あ り､ い う目的 を達 成 し､社 会保 障 の根 幹 をなす -制 度 と して 5年 か ら 基 幹 病 院 で あ る｡ 特 定 機 能 病 院 と して平 成 1 9 9 5 )o 国民 生活 に定 着 した もの に な ってい る ( 岡崎 , 1 DP C が導 入 され てお り､平均 在 院 日数 の 短 縮 が 組 織 と しか し､平均 在 院 日数 が長 い こ とや l床 当 た りの医療従 して求め られ てい る状況 で､診 療 体 系 を 自己完 結 型 か ら 事 者 数が少 ない こ とな ど､全体 と して広 く薄 い提 供体制 地域完 結 型へ と変 えてい くこ と も求 め られ てい る ( 保 田, とな ってい る こ とが課 題 と して指摘 され てい る ( 厚 生労 2 0 0 4)｡ その ため ､退 院支援 の一 環 と して ､平 成 ) 2年 働 省 ､2 0 01 )｡ また､急速 に高齢 化が 進 む なか ､疾 病構 よ り医療 ソー シ ャル ワー カー ( Me d i c a lSo c i a lWor k e r , 以 造 の変化 ､医療 ニ ー ズの多様 化 ･高度 化 な ど医療 保 険 を 下 MS W)が 配属 され､平 成 1 5年 5月か ら病 棟 と MS W 取 り巻 く諸状 況 も急速 に変 化 して い る ( 岡崎 , 1 9 9 5 )｡ この ような状 況 を踏 まえ､医療 の質保 障 と同時 に最適 な が協 働 して開発 した ｢医療 相談依 頼 書 ｣ を用 い て MS W､ 医療 が効 率 的 に提供 され るため に診療 報酬 体 系 の見直 し 看 護 師 に よる専 門的介 入､在宅 医 療 との連携 に取 り組 ん 9 9 2年 に は､ 医療 法 の 第 2次 改 正 が な され て きた｡ 1 で い る｡ 本報 は､A 大 学医学部 附属病 院 にお い て､専 門部署 に ( 翌 1 9 9 3年 4月施行 ) に よ り特 定機 能病 院が制度化 さ れ､ 医療機 関 の機 能 別 区分 に急性 期 ､高度 医療 が謳 われ ょり ｢ 医療相 談 依 頼書 ｣を用 い た医療 相 談 を開始 して一 た｡ また､2 03年 か らは特 定 機 能病 院 につ い て診 断 群 年が経過 した時点 で､入院患 者 の 医療相 談 に どの よ うな Di a g n o s i sPr o c e d u r eCo mb i n a t i o n:以 下 別包括評価 ( 特徴 が あ るの か を明 らか に し､今 後 の退 院支援 にお け る DP C)が 導 入 され た｡ DPC は､ 在 院 日数 が 長 期 化 す る 介入方法 を検 討 す るため の基礎 資 料 と して調査 を行 った ほ ど入院料 が安 くな る診療 報酬 上 の方 策 に よって､在 院 結 果 を報 告 す る｡ 日数 の短 縮 化 を図 ってい る ( 木 山他 ,2 0 糾)0 Ⅱ. 研究 方 法 この よ うなわが国 にお け る一連 の医嘩 制度 の改 革 に よ り､病 院 で は入院か ら退 院 まで､一定 の基 準 に よ り治療 1.調査 対象 お よび看 護 等 が提 供 され る よ うに ク リニ カルパ スが導 入 H1 5年 5月 1日-H1 6年 4月 30日の 1年 間 に､A大 され る一 方 ､在 宅 医療 が推 進 され発 展 して きた ( 田城 , 20 4) ｡ また､医療依存度 の高 い患 者 が在 宅 で過 ごす こ 表 学 医 学 部 附 属 病 院 にお い て､ ｢医 療 相 談 依 頼 書 ｣ ( と も多 くな り､高度 医療 を要 す る在 宅 医療 を支 える地域 1) を用 い て医療相談依 頼 が あ った患 者 5 6 5名 の うち､ で の ネ ッ トワ ー ク の 構 築 も進 め られ て い る ( 土橋 , 通 院患 者 お よび外 部施設 か らの依 頼 者 をのぞ き､退 院支 1 9 9 9 )｡ しか し､医療依存 度 の高 い患 者 は､退 院時 の調 援 の対 象 とな る入 院患 者 3 6 4名 を調査 対 象 と した ｡ 整 が 複雑 に な り､ また患 者 ･家族 の不 安 が 強 く､在 院 日 表 1 医療 相 談依 頼 書 の 項 目 数 が 延 び る傾 向が あ る ( 森 山, 1 9 9 6､ 田口他 ,2 0 0 2 )｡ そ 1退院 に関する相談 の ため､病 院 で は適切 な医療 の継 続 や患 者 ･家族 の安心 ①他病院の紹介 ( □転院先 口かかりつけ医) を 目的 と した退 院計 画 を推 進 す る こ とが重 要 であ る｡急 ②在 宅療養のコーディネイト 性 期 の治療 が終 了 して退院 す る患 者 ･家族 は､時 に入 院 ( □往診医 □訪問看護 ロ-ルパー ロ福祉用具 □その他) 以 上 に脅威 や不安 を感 じる｡ そ の た め 良質 で費用効 率 の 良 い ケ ア を提 供 す る 目的 を達 成 す る一環 と して､退 院 の ③社 会復帰の相 談 ( □復職 □復学) 脅 威 や不 安 に対応 す る こ とが必 要 で あ る｡社 会 的サ ー ビ ④施 設の紹介 ( □入所先 口通所先) ス を患者 が 適切 に利 用 す るため に も､退 院時 支援 は重 要 ⑤その他 ( □退院に不安がある □退院先( 住居) が決定していない) 性 を増 して い る｡退 院計 画 に基 づ く退院調 整 の効果 は､ 2療養 上の問題 ･ 調整 に関する相 談 ( 具体 的 内容) 病 院 で は在 院 日数 の短縮 や医療 者 の退 院調 整 に対す る意 3経 済的問題 に関する相 談 識 の変化 を もた ら し､患 者 ･家族 に は､不 安 の軽 減 ､介 4社会保 険 ･ 福祉 制度 に関する相 談 護 者 の負担 軽 減 ､退 院後 の選 択 肢 の拡 大 な ど､双方 に利 5その他 ( 具体 的内容) 2 0 01 ) ｡ わが 国 で は ､退 院 点 が 認 め られ て い る ( 鷲見 , ( 当該 項 目の口 にチェックして依頼書を作成す る) 調 整 を行 うための専 門部署 が病 院 内 に設置 され始 めて き -22 - 大阪市立大学看護学雑誌 Ⅲ. 結 2.調査方法 第 2巻 く 2006. 3) 果 既存 の診療記録 お よび看護記録 か ら､診断 名､入院形 態 ､ 入院 目的 ､ 入 院 回数 ( 他 院 ･他 疾患 を含 む)､ 入院 1.医療相談依 頼 数 期 間､入院前 の居 宅､退院後の居 宅 ､退 院時期 ､退 院後 H1 5年 5月 1日-H1 6年 4月 30日の 1年 間 に､医療 必 要 な医療処 置お よびケアに関す る情 報 につ い て､研 究 相談依頼 があ った患 者 は 5 65名であ り､内訳 は､入院患 者が収集 した｡ また､MSW に送付 され た医療相 談依 頼 者 36 4名 ( 6 4. 40 / .)､外 来通 院者が 9 7名 ( 1 7. 20 / .)､外部 書 とそれ に添付 され る診療情報提 供書 お よび基礎情報 か 施 設 か らの 依 頼 が 97 名 (1 7. 2% )､ 不 明 者 が 7 名 ら､相談 開始 か ら終 了 までの 日数 ( 以 下､相談 日数 と称 (I . 2% )であ った｡本 報 の対 象者 は入院患 者 36 4名で す )､依 頼 内容 ､ 連 携 先 ､ 日常 生 活 動 作 ( Act i vi t i e sor 0. 6±57. 6'日､相 談 日数 は 2 4. 0 あ る｡平均 在 院 日数 は､6 Da i l yLi vi ng ､以下 ADL) につ い て情 報収 集 を行 った｡ ±2 8. 6 日で あ り､ 入 院 か ら ｢医療 相 談依 頼 書 ｣送付 ま なお､ ｢医療 相 談依頼 書 ｣ は主 に病 棟 師長 あ るい は医 での 日数 は 42. 1±48. 6日であ った｡ 基礎情 報｣は看護 師 に 師､ ｢ 診療情 報提 供 書 ｣ は医師､ ｢ 同 1年 間 に退 院 した患 者数 は 1 0, 928名 ( 医事 課資料 ) よって記入 され､情 報 が提供 され る｡ 3% であ り､ その うち相 談依 頼 が あ った患 者 の割 合 は 3. であ った ( 表 2)｡ 4.倫理的配慮 主要診 断群( Ma j orDi a gnos t i cCa t e gor y) 別 に割 合 をみ る 情 報収集 は責任者 の許可 を得 て､ プラ イバ シーの保 て と､一番 多 い疾患 は ｢ 神経 系疾患 ｣1 0. 6% であ り､次 い る部屋 で行 った｡個 人情報 は全 て コー ド化 し､個 人が特 で ｢ 呼吸 器疾 患 ｣7. 0% ､｢外傷 ･熱傷 ･中毒 ､異物 ､ そ 定 され ない ように配慮 した｡調査研 究計 画 は本学 科研 究 の他 の疾 患 ｣7. 0% で あ った｡ そ れ に対 し､全体 の入 院 倫理委員会 に提 出 し承認 を受 けた｡ 2. 9% を占め る ｢ 消 化器系疾患 ､肝臓 ･胆 道 ･陣臓 数の 3 . 8%) と ｢女性 生殖 器系疾患 及 び産樽期疾患 ･ 疾患 ｣(I 0. 6%) は､依 頼割合が低 か った｡ 異常 妊娠分娩 ｣( 表 2 主要診 断群( Ma j orDi agnos t i cCa t eg or y) 別 入院患者 数と医療 相 談依 頼 数 の割 合 ･DC No･ MDC名 称 . *温 慧 欝 % 5 38 57 1 0. 6 5 46 3 8 7. 0 4 呼吸器 系疾患 6 81 4 8 7. 0 5 循環器 系疾患 803 3 9 4. 9 2 眼科系疾患 5 48 23 4. 2 3 耳鼻咽喉科 系疾患 5 93 2 0 3. 4 1 60 5 3. 1 8 皮膚 ･ 皮 下組織の疾患 1 60 5 3. 1 7 筋骨格系疾患 968 3 0 3. 1 849 1 8 2. 1 2, 57 0 4 6 1 . 8 1 0 内分泌 ･栄養 ･ 代謝 に関する疾患 848 1 0 1 . 2 1 4 新生児疾患 ､先天性奇形 4 65 4 0. 9 1 46 1 0. 7 1 , 025 6 0. 6 2 8 0 0. 0 1 神経系疾患 1 6 外傷 ･ 熱傷 ･中毒､異物 ､その他の疾患 1 3 血液 ･ 造血器 ･ 免疫臓器 の疾患 1 1 腎･ 尿路 系疾患及び男性 生殖器 系疾患 6 消化器 系疾患､肝臓 ･ 胆道 ･ 障臓疾患 9 乳房の疾患 1 2 女性 生殖器 系疾患及び産婦期疾患 ･ 異常妊娠分娩 1 5 小児疾患 1 4 不明 合計 1 0, 928 - 23- 3 64 3. 3 大阪市立大学看護学雑誌 第 2巻 ( 2 06 . 3) 次 いで施設 か ら入院 した者が 2 8名 ( 7. 7%) で､退院後 2.対象者の概 要 7名 ( 7 . 4%)であ った｡ また､ 施設 に入居 す る者 は､2 41名 対象者の属性 を表 3に示 した｡性 別で は男性 が 2 医 療 相 談 を 開 始 した が 死 亡 退 院 した 患 者 が 27 名 ( 6 6. 2%)で約 7割 を占めてい た｡ ( 7 . 4%)であ った｡ 平均 年齢 は 6 2 . 5±1 7. 0歳であ り､6 5歳以上 の高齢者 が 1 9 4名 ( 5 3. 3%)で過半数 を占め､その うち 7 5歳以 表 4の とお り､診療記録 か ら抜粋 した ADL とケアの 7 名であ った｡家族構成で は､単独 上の後期高齢 者 は 8 5 9 . 1% )､ 食 事 ( 5 8. 8% )､ 移 動 必 要性 で は､清 潔 ( ( 5 2 . 5%) と過半 数が 介助 を要 した｡ 更衣 ( 61. 5%) と 世帯 が 1 6 6名 ( 46. 0%) と約半 数 を占めた｡ 入院 の状況 で は､2 3 2名 ( 63 . 7%) の患 者が予定入院 排推 ( 6 6. 5%)は約 6割以上が 自立 してい た｡意思疎通 2 0名 ( 3 3 . 0%)であ った｡入院 目 であ り､緊急 入院 は 1 は約 8割 が可能 な状態 であ った｡次 に看護 師の記 入 した 的 で は加療 目的の患 者 が 2 0 3名 ( 5 5. 8%)で あ り､精 依頼時 に添付 す る ｢ 基礎情報｣ で は､総合評価 と しての 密 ･加療 目的が 1 3 5名 ( 3 7. 1 %)であ った｡入院前 の居 日常生活動作が記 入 されてお り､約半数が 自立 とされ上 宅が 自宅 であ った者 は 2 5 2名 ( 6 9 . 2%)であ ったのに対 記 の詳細 とほぼ一致 した結果であ った｡ 痴 呆 日常 生活 自 し､ 自宅 に退 院 した者 は 1 5 6名 ( 42. 9%)であ った｡一 立度 をみ る と､約 8割 が 自立 し､認知症 に よる意思疎通 方 で､病院か らの転 院 は 81名 ( 2 2. 3%)であ ったが､ 困難者 は少. なか った｡ 転院 した者 は 1 5 4名 ( 4 2 . 3%) と約 4割 に増加 していた｡ 表 4 日常生活動作とケアの必要性 項目 自立度 人数 % 表 3 基本属性 人数 性別 年齢 家族構成 入院形態 入院 目的 入院回数 入院前 退院後 合 計 男性 女性 6 4 歳以下 65-7 4 歳 歳以上 7 5 単独世帯 核家族世帯 夫婦のみの世帯 夫婦 ( 一人親)と 未婚の子のみの世帯 三世代世帯 その他の世帯 不明 緊急 予定 任意 医療保護 不明 精査 精査･ 加療 加療 不明 1 回 2回 3回 4回 不明 自宅 病院 施設 不明 自宅 病院 施設 死亡 2 41 1 2 3 1 7 0 1 0 7 8 7 1 6 6 % 6 6. 2 3 3 . 8 4 6 . 7 2 9 . 4 2 3 . 9 4 5 . 6 6 6 1 8. 1 1 1 7 3 2 . 1 2 9 4 1 2 0 2 3 2 8 3 1 2 4 1 3 5 2 0 3 2 1 8 8 3 8 0 1 4 4 3 9 2 5 2 81 2 8 3 1 5 6 1 5 4 2 7 2 7 3 6 4 0 . 5 2 . 5 1 . 1 3 3 . 0 6 3 . 7 2 . 2 0 . 8 0 . 3 6 . 6 3 7 . 1 5 5 . 8 0 . 5 4 . 9 2 2 . 8 2 2 . 0 3 9 . 6 1 0 . 7 6 9 . 2 2 2 . 3 7 . 7 0 . ● 8 4 2 . 9 4 2 . 3 7 . 4 7 . 4 1 0 0 3 0 4 5 4 6 41 3 5 3 0 6 6 1 3 2 6 0 8 3 . 5 1 4 . 8 1 . 6 1 1 . 3 9 . 6 8 . 2 1 8 . 1 3 6. 3 1 6 . 5 Ⅰ 7 1 . 9 意思の疎通 日常生活 自立度※ J A B C 非該 当 不明 痴呆 日常生活 自立度 ※ Ⅲ 1 2 3 . 3 Ⅲ 5 1 . 4 Ⅳ 7 1 . 9 M 1 3 0 2 3 0 0 . 3 8 3 8 . 2 非該 当 不明 ※ 厚生労働省の基準による -2 4- 大阪市立 大学看護学雑誌 第 2巻 ( 20 6. 3) 退院後 に必要 なケア と して看護記録 に記載 されていた ケア としては最多であ った｡ また､終末期 ケアの必 要性 内容 を取 り上 げ､呼吸 ､栄養､排池 に関す る処 置､その については､5 6名 ( 1 5. 4%)が必 要であ った｡ これ らの 他医療処置､ リハ ビリテーシ ョン､終末期 ケアに分類 し､ 処置が必要 な患者 のなかで､今 回の入院で初めてその処 集計 を行 った ( 表 5) ｡ 置が必要 となった者が 5 3名で､全体 の 1 4. 6%であった｡ 表 5 退院 後に必要な医療処置 およびケア 処置の分類 あり 呼吸に関する処置 6 4 % 1 7 . 6 栄養に関する処置 4 9 排涯に関する処置 その他医療処置 リハビリテーション 終末期ケア 3.医療相談依頼 内容と連携 先 なし 6 4名の対象者の相談 内容 は､延 表 6に示す とお り､3 3 0 0 % 8 2 . 4 1 3 . 5 31 5 8 6 . 5 べ5 0 4件 であ った｡ 内訳 は ｢ 退 院 に関す る相談｣ が 3 3 5 件 ( 6 6 . 5%) と最 も多 く､次 に ｢社会保険 ･福祉制度 に 6 2 1 7 . 0 3 0 2 8 3 . 0 2件 (1 2 . 3%)､ ｢経 済 的問題 に関す る相 関す る相談 ｣6 3 0 8 . 2 3 3 4 8 91. 3件 (1 0. 5%)であ った｡ ｢療養上 の問題 ･調整 に 談｣5 1 01 2 7 . 7 2 6 3 7 2 . 3 8件 ( 7 . 5%)であ った｡ 関す る相談｣ は､3 5 6 1 5 . 4 3 0 8 8 4 . 6 人数 人数 相談 内容 を詳細 にみ る と､ ｢ 退 院 に関す る相談 ｣では､ 転院が 1 4 7件 ( 4 0. 4%) と最 も多 く､次 いで在宅療養の 呼吸 に関す るケアが最 も多 く､6 4名 ( 1 7. 6%)であ っ コーデ ィネー トが 8 4件 ( 2 3 . 1 %)であ った｡詳細 をみ た｡ 内訳 をみ る と､在宅酸素療法が 41名､気 管切 開 を る と､在宅療養 では､訪問看護､福祉用具､ヘ ルパ ーの 受 けている患者が 3 0名､吸引が明記 されてい る者が 7 紹介の順 に件数が多か った｡ その他 として挙 げ られてい 名､人工呼吸器装着者が 5名であ った｡栄養 に関す るケ る 1 5件 は､入浴方法 ､住宅改修､理学療法士 な ど在宅 9名 ( 1 3 . 5%) ､内訳 は高 カロ リー輸液 2 8名､ 胃 アは 4 療養での生活援助 についてであ った｡ 凄 1 4名､鼻腔か らの経管栄養が 1 2名であ った｡排涯 に 8件 ( 7 . 5%)であ り､自由 ｢ 療養上の問題 ･調整｣ は 3 2名 ( 1 7 . 0%)であ り､尿 管留 置 カテー 関す るケアは 6 記載 をみるとお金の管理､付 き添 い ( 各 4 件)､外出 ･外 テル 3 5名､失禁 3 0名､摘便 ･涜腸 な ど排便 コ ン トロー 泊､家庭内暴力 ( 各 3件)な ど多種多様 な内容であった｡ ルの必要 な者が 5名､間欠導尿 が 3名であ った｡ その他 ｢ 経 済 的問題 に関す る相 談 ｣ で は､医療 費 につ い て 0名 ( 8 . 2%)で､ インス リン注射 1 4名､ の医療処置 は 3 3 0件 ( 6 . 0%)､生活費 につ いて 23件 ( 4. 6%)であった 透析 1 0名､ ス トーマ ケア 5名､棒創 ケア l名であった｡ ｢ 社会保険 ･福祉制度 に関す る相談｣では､介護保険が最 これ らの ケアの内容 を複数必要 な者 も存在 した｡次 に継 も多 く 2 7件 ( 5 . 4%) ､次 いで生活保護が 6件 ( 1 . 2%)で 01名 ( 2 7 . 7%)であ り､ 続 して リハ ビ リが必 要 な者が 1 あった｡ 表 6 医療相談依頼書 にみる相談 内容 相談内容 依頼項 目 退院 に関する相談 内訳 件数 % 1 4 2 2 7 2 9 4 . 4 2 7 1. 4 他病院の紹介 在宅療養の かかり 転院先つけ医 往診医 コーディネート 社会復帰施設の相談 訪問看護 ヘルパー その他 福祉用具 復職 2 1 5 0 7 4 5 3 . 0 4 2 0 . 4 施設の紹介 適所先 入所先 1 4 8 2 1 . 8 6 その他 療養上の問題 . 調整に関する相談 退院に不安がある 退院先 ( 住居)未決定 4 1 8 0 3 7 . 9 6 3 8 7 . 5 経済的問題に関する相談 生活費が心配 医療費の不安 2 3 3 0 4 6 . 0 6 社会保険 . 福祉制度に関する相談 その他 介護保険 生活保護 2 9 7 6 5 1 . 4 2 8 合計 ( 延べ件 数) - 2 5 - 5 0 4 1 0 0 大阪市立 大学看護学雑誌 医療 相 談 を受 けて､MSW が連絡 を と り､連携 した施 0 第 2巻 ( 2 06. 3) 設が 1 24件 で､その うち病 院が 1 22件 であ った｡次 いで､ 設 な どを経過記録 か ら抜 粋 し､表 7に示 した｡最 も多か 訪 問看護 ステー シ ョンやか か りつ け医 との連携 で 31件 3 9件 であ った｡次 で施 ったのが行政福祉 サ ー ビスで､ 1 で あ った｡ 表 7 連絡調 整 先 人数 連 絡 先 行政 ( 福祉サ ー ビス) 病院 民 間福祉サー ビス 訪問看護 ステー シ ョン 保健福祉セ ンター かか りつけ医 在宅 介護支援 セ ンター 警察 住居 の大家 8 2. 2 5 1. 3 1 . 3 1 . 1 0. 3 0. 3 0. 3 0. 3 0. 3 0. 3 1 0 0 介護老人保健施設 1 ケ アハ ウス 1 職場 養護 学 校 1 1 弁護 士 1 1 保険組合 371 計 Ⅳ.考 37. 5 32. 9 9. 7 4. 3 4. 0 4. 0 5 4 葬儀 会社 察 % 1 3 9 1 2 2 3 6 1 6 1 5 1 5 森 山他 (1 9 98) は､｢退 院指導 は患 者 の疾患 に よる 日 常 生活- の影響 を中心 にア' 7 ダーケアにつ いて食事 や服 1年 間の ｢医療相談依頼書 ｣ に よ り退 院時 に支援 を提 薬 ､生活 の仕方 な どを指導 す る ものであ るが ､退院計 画 . 3% と少数 であ った｡詳細 供 した者 は､全退院患 者 の 3 は､患者 の退 院後 の場所 や生活方法 ､支援 体制 な どにつ をみ る と､神経系疾患 では 1割 の者が 医療相談 を受 けて いて､総 合的 にかつ多職種 の参加 の もとに援助 す る もの いたが ､経過 が長期 にわた り､ 日常生活での介護が必 要 で あ る｣と し､退 院指導 と退院計 画の相違 を述べ てい る｡ となる神経系疾患 において もその数 は少 ない｡本論 での 手島 ( 1 99 6) は､ ｢退 院計 画 は､個 々の患 者 ･家族 の状 対象 者 は､6 割が予定 入院であ ったが ､医療処 置 を必 要 況 に応 じて適切 な退院先 を確保 し､その後 の療養 生活 を と し継 続 的 な医療 が求 め られてい るこ と､高齢 者お よび 安定 させ るため に､患 者 ･家族へ の教育指 導 や諸サ ー ビ 単独 世帯 がお よそ半数 を占め家族 に よる介護が難 しいな スの適切 な活用 を援助 す る ように病 院 にお いて システム どの社 会的 な背景があ るこ とな ど､地域医療へ の継続 や 化 された活動 ･プ ログラム｣と定義 してい る｡ したが っ 社会的 な問題 な どが病棟 での対応 を困難 とす る要 因 と考 て､退院計 画 の なか に病棟 におけ る退 院指 導が位 置づ け え られ ､少数 ではあ るが対応 困難 な患 者 と して､医療相 られ､多職種 が その専 門性 を活か し､有機 的 に連携 した 談 の対 象者 となった と考 え られ る｡ システム構築が不可欠 と考 える｡ 医療相談依頼者 が AD 医療 相 談 を依 頼 す る割 合が高 か った疾 病 は､ ｢ 神経 系 Lに介助 が必 要である こ と､医療 的 な処置 が必 要 で あ る 疾患 ｣､｢ 呼吸 器疾患｣､｢ 外傷 ･熱傷 ･中毒 ､異物 ､その な ど複数 の問題 を抱 えた患 者であ った こ とを考 える と､ 他 の疾患 ｣で あ った｡神経系疾患 は､長期 にわ たる介護 専 門職 と しての MSWが ｢ 医療相 談依頼書 ｣ を有効 に使 が必 要であ り､ 日常生活援助 も多岐 にわたる｡呼吸器疾 用 し､介入 してい る と考 え られ る｡横 山他 ( 2 0l ) は､ 患 につい て も人工呼吸器 ､吸入 ､在宅酸素療法 な どの医 国立 大学 病 院退 院時 の家族 の不安 に焦 点 をあ て､ ｢ 症状 療 が必 要 であ った り､緊急 時や種 々の症状 に対応す るこ ADL 要介助 ｣の が軽快 してい ない｣｢緊急 時の対応 ｣｢ とが必 要 であ る｡ その ため､身体 的 な症状 ､医療処置 に 項 目につ いて半数以上が不安 を持 っていた こ とを報 告 し 対す る入 院中の病棟 における指導 と､医療 の継続 ､社会 てお り､本論 の対象者 も不安 を持 ちやす い集 団であ る と 的 ･経済 的問題 に対す る医療相 談 に よる働 きか けが重要 考 え られ る｡ しか し､本論 では今 回明 らか に され なか っ であ る｡ た､相談依頼 のない多 くの患 者 に対 して､病棟 での退 院 -2 6 - 大阪市 立大学看護学雑誌 第 2巻 ( 2 0 0 6 . 3) 支援がいかに行 われ､退院後の患 者満足度 あるいは不安 退院後の継続 評価 を一層充実 させ てい く必要がある と考 は どうであるか を明 らか にす る課題が残 された｡- える｡ A 大学医学部附属病院 は､特定機能病 院 として ｢ 高度 デー タは､調査対象者が多岐 にわたる問題 を持 ってい の医療 を提供 ､高度 の医療技術 の開発 ･評価｣を行 う能 るこ とを示 した｡ また､転 院､転所が多か ったが､実際 力 を有す る こ とと医療法 第 4 条 に規定 され る ( 松木 , は福祉サ ー ビスの提供 のための連絡調整が最 も多 く､医 2 005)｡ したが って､高度 医療 に よる治療 が終 了 した慢 療相談依頼書 による専 門職種 の介入の重要性が再認識 さ 性期 の患者 は､必 要 な医療 が受 け られる病 院-転院す る れた｡特 に医療処置や リハ ビ リの必 要性が高 く､MS W ことが望 ま しい｡本論 の依頼 内容 は､転院が一番多 く､ のみ な らず医 師､看護 師､理学療法士 な どの多職種が よ 入院前の居宅が 自宅であ った患者 は約 7割 であ ったのに りよい支援 を行 うため に話 し合い､協働すべ きである｡ 対 し､退院後 の居 宅が 自宅 であ った患者 は約 4割 に減 っ 今後我 々は､本調査 デー タを基 に どの ような支援が必要 ていた｡治療 ･看護の継続性 を保 障す るために病状 に応 であるか を明確 に してい く予定 である｡ じた転院先の確保 も医療相 談 に関 わる者の重要 な使命で Ⅴ.結 ある｡ 看護師 は､患 者の生活 を基 盤 と した情報提供 を行 論 い､患者の療養生活 における医療 の継続 を保障す る義務 1.主要診断群別 にみ る と､神経系疾患 が最 も高い比率 を有す る と考 える｡ であ った｡ 連絡先 は行政 ( 福 祉サ ー ビス)機 関が最多であ った｡ これは､介護保険 開始後､様 々な施設や社会的資源が増 2.家族構成 は､独居 の者が最 も多か った ( 45. 6%) ｡ 加 し､退院後の選択肢が増加 していること､退 院 に際 し 3.お よそ 20%の患 者 に医学 的処置が必 要 とされてい た｡ ては一つの機 関で完結す ることは な く､多職種 の連携が 4.医療相談 内容 では､転 院 ･転所の依頼 が最 も多か っ 必要であ るこ とを示 してい る｡相 談内容 をみ る と､経済 た｡ 的な問題 や退院 に不安 とい った漠然 とした内容 も存在す 5.MSW は､福祉 サ ー ビス を利用す るために行政 に最 る｡ 退院支援 に関わ る専 門職 は､経済的 ･社会的 な側面 も連絡 を取 っていた｡ と同時 に精神的 な支援 を提供す る専 門的役割 も担 う必要 性が示唆 された｡次 に転院のため の連絡が多 く､数の上 本調査 は､大阪市立大学医学振興協会 ｢ 医学部看護学 ではほぼ同数 であ った｡広域医療 圏 を持つ大学病 院の入 6年 度 ) ｣を受 けた｡ 科研 究奨励助成 ( 平成 1 院患者 に対す る退 院支援 では､様 々な 自治体の保健 ･福 祉サ ービスや医療機 関 に関す る情 報の収集 と､転院先 と 引用文献 1 9 96)｡転院 なる協力病 院 との連携が必 要であ る ( 堀越 , 者は医学的 な介入の継続 を必 要 と し､MSW による専 門 的介入 と同時 に看護 師の介入が協 働 して行 われる ことが 1 996):大学病 院 における退院計画 -総合 堀越 由紀子 ( 望 ま しい｡ これは､退院後 に 2割 ほ どの患者が必 要 な医 相談部の取 り組みの例 -,手 島陸久編集代 表 :退院計 5. 4%必要であ ること 療処置があ り､特 に終末期 ケアが 1 画 一病院 と地域 を結ぶ新 しい システムー ( 第 2版), か らも明 らかであ る｡ 2 49266,中央法規,東京 柏木哲夫 ( 1 993):ター ミナルケアの現状 と展望, 日本心 急性期の高度治療 を目的 とす る病 院では､末期患者が 33( I ) , 1 01 5 身医学会, 必要 としているケア を提供 す るこ とが しば しばか な り困 桂敏樹,高橋 みや子,石 田周平 ( 20 3):全国の医療機 関 難 であ る ( 柏 木, 1 993) と指摘 され てい る｡ 終末期 ケア は癌患者 に限 らず ､非悪性疾患 において も症状 の コン ト における退院計画 システム化の進捗状況,日本農村医 ロール､患者 ･家族 の不安､医療 的処置 な ど医療 が不可 学会雑誌 , 51 ( 5) ,71 2723 木村格 ( 204):地域支援 ネ ッ トワー クと多職種 におけ 欠である｡ 同時 に精神的 な支 え､経済的支 え も不可欠で あ り､支 援 ネ ッ トワ ー クの構 築 が 不 可 欠 で あ る ( 木 る神経難病- のケアー神経 難病患者への支援 ネ ッ トワ 札2 α叫)｡ この ように考 える と退院時支援 におけ る病 院 ー ク-, ター ミナルケア, 1 4( Suppl . Nov . ) , 1 261 30 木 山輝朗他 ( 204):特定機 能病院 における包括評価 に での多職種の協働 が患者 ･家族 を支 えるため に必須 であ ることが わか る｡今後､退 院支援 に必要 な情報 を病棟 と ouma lofNi pponMe di c a lSc h ool ,71 ( 3) ,21 7ついて, J 的確 な退 院支 援 の専 門部 署 が協 働 して進 め る た め に､ 220 ｢ 医療相談依頼書 ｣の改善 や カ ンフ ァレンスの持 ち方､ 厚 生労働省 ( 20 1 ):医療制度改革試案 一少子高齢社会 - 27 - 大阪 市立 大学看護学雑誌 に対応 した医療制度 の構築 -､ ht t p: 〟www. mhl w. g o. j p / h ou dou / 0I 09 / h O9252･ ht ml 松木秀明 ( 2 005):医事法規,春 日斉編,社会保障制度 と 生活者の健康 一関係法規 ( 1 4版), 2490,金原出版, 東京 森 山美知子 ( 1 99 6):入院期 間の短縮化 及び患者 ･家族 の qOL向上 に関す る専 門的援助 の研 究 一退院患者の 分析 か ら-,病院管理, 33( I ) , 2737 森 山美知子,岩本晋,芳原達也,他 ( 1 996):急性期疾患 治療病院 に退院調整専 門看護婦 を設置す る効果の研究 ( その 2),病院管理, 33( 2) ,2331 鍋倉 明美,高橋里江,東森加代 子,他 ( 2 003):緊急 pcI ク リテ ィカルパ ス導入 による成果 と今後の課題 在院 日数の短縮､医療 コス トの削減､患 者 ･家族 の反応 に 視点 をあてて, I CU と c c U,27( 6) ,587592 岡崎 昭 ( 1 995):医療保障 システム,医療保障 とその仕 組 み( 初版) , 3249,晃洋書房,京都 田口樹美,高橋雪子,鷲見 尚己,他 ( 20 2):退院支援 : 病棟 での実施 と専 門部署- の依頼の比較 一束大病院老 年病科 における分析 -,保健 の科学, 44( 2) ,1 6日 66 田城孝雄 ( 2 000):特定機能病 院事例 特定機 能病院の 退 院支援,医療マ ネジメン ト学会監修,新 たな医療連 携 の実践 -その現状 と方第 -, 4559,じほ う,東京 田城孝雄 ( 200 4):21世紀の医療連携 -平成 1 8年の大 改革 までになすべ きこと-,田城孝雄編著,地域医療 連携 Mo ok,1 01 8,日総研 出版,名古屋 手 島陸久 ( 1 997):退 院 をめ ぐる問題,手 島陸久編集代 表 :退院計画 一病 院 と地域 を結ぶ新 しい システムー ( 第 2版 ),3l l ,中央法規,東京 土橋 正彦 ( 1 999):医療保険福 祉 ネ ッ トワー クの構築 一 市 川市医師会地域 医療支援 セ ンターの試み -, 荏宅医 療,21 , 2 529 鷲見 尚己,村嶋幸代,鳥羽研 二 他 ( 20 l):退院困難が 予測 された高齢入 院患者 に対す る早期退院支援 の効果 に関す る研究 一特定機能病 院老年病科 にお ける準実験 顧 究 一,病 院管理,38( 1 ) ,2939 . 保 田昌子 ( 20 3):大学病院 における看護部か らの発信 一包括評価制度導入の機 において -,大阪市立大学看 護短期大学部, 将来の看護 をみつめて, 4042 横 山梓,村嶋幸代,永 田智子,他 ( 2 001 ):国立大学病 院 で専 門部署 に よる退院支援 を受 け た患 者 の退院後調 査, 病院管理, 8( 1 ) ,536 0 -28- 第 2巻 ( 2006. 3)