廿日市市「佐伯さくら号」利用登録申請書（記入例）

廿日市市「佐伯さくら号」利用登録申請書（記入例）
平成２４年　７月
１日
廿日市市長　宛
「佐伯さくら号」の運行方法や利用方法を理解し、次のとおり利用登録の申請をします。
住　所
ふりがな
さいき　いちろう
世帯主名
佐伯　一朗
電話番号
（自宅）
町内会名
廿日市市永原１２３ー４
永原中
（集落名）
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
年号
男
性別 ・
１０年　１１月　１日生
女 生年月日
（０８２９） ○○ － ××××
世帯主の
携帯電話番号
０９０ － ○○○○ － ××××
ふりがな
続柄
氏　名
性別
さいき　さくら
妻
佐伯　さくら
佐伯　次郎
障害者手帳の
有無
090 － ○○○○－ ××××
有・無
090－ ○○○○－ ××××
有・無
－　－
有・無
－　－
有・無
－　－
有・無
明治・大正・昭和・平成
男・女
さいき　じろう
子
携帯電話番号
生年月日
１０年　１２月　１日
明治・大正・昭和・平成
男・女
４０年　１月　１日
明治・大正・昭和・平成
男・女
年　月　日
明治・大正・昭和・平成
男・女
年　月　日
明治・大正・昭和・平成
男・女
運転手に知っておいてもらいたい事項
年　月　日
例：自宅まで道が狭いので、○○で乗降します。
一人で乗り降りができないので、付添人と一緒に利用します。
予約代理者の住所・氏名・電話番号（本人の予約が困難な場合）
氏名：佐伯桜子　住所：廿日市市永原５６７ー８
電話番号：（０８２９）××××ー△△△△
※利用する可能性のある方全員のご登録をお願いいたします。
※この登録情報は、「佐伯さくら号」の運行に関する目的以外には使用しません。
※必要事項を記入されましたら、市役所都市計画課、支所・各市民センター、又は交通事業者まで
※郵送・ファクシミリ・持参などによりご提出ください。
【問い合わせ先】
〒７３８－８５０１　廿日市市下平良一丁目１１番１号
廿日市市役所 建設部 都市・建築局 都市計画課
電話：３０－９１７８　ファクシミリ：３１－０９９９
佐伯支所　地域づくり推進課
電話：７２－１１１１　ファクシミリ：７２－０４１５