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医療機器の保険適用等について
日医発第 886 号(保 192) 平 成 28 年 11 月 10 日 都道府県医師会長 殿 日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武 医療機器の保険適用等について 平成 28 年 10 月 31 日付保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知「医療 機器の保険適用について」 (添付資料 1)により、平成 28 年 11 月1日から新たに保 険適用となった医療機器( 「区分A2(特定包括) 」及び「区分B(個別評価) 」 )が 示されましたので、ご連絡申し上げます。 また、添付資料 1 の 9 ページに掲載されている医療機器「リナーブ」が「区分B」 として保険適用されたことに関連して、 「特定保険医療材料の定義について」 (平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号) の関連部分が同日付けで改正されておりますが、 改正内容については添付資料 2 をご参照ください。 (参考)医療機器の保険適用上の区分の定義 A1(包括):当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法(平成20年厚 生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。)に掲げられてい る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ て、A2(特定包括)以外のもの。(C1(新機能)、C2(新機能・ 新技術)に相当しないもの) A2(特定包括):当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に 定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。 (C1(新機能)、C2(新機能・新技術)に相当しないもの) B(個別評価):当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格(以下「材 料価格基準」という。)に掲げられている機能区分のいずれかに該当す るもの。(C1(新機能)、C2(新機能・新技術)に相当しないもの) C1(新機能):当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会(以 下「中医協」という。)において材料価格基準における新たな機能区分 の設定又は見直しについて審議が必要なもの。 C2(新機能・新技術):当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、 新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保 険適用の可否について審議が必要なもの。 (添付資料) 1.医療機器の保険適用について (平 28.10.31 保医発 1031 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長) 2. 「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について (平 28.10.31 保医発 1031 第 4 号 厚生労働省保険局医療課長) (添付資料1) 保医発1031第3号 平成28年10月31日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公 印 省 略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公 印 省 略 ) 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成28年11月1日から新たに保険適用とするので通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律 第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの とする。 (別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX00178000 HD-IVUS システム コンソール 40841716100251 アシスト・ジャパン株式会社 超音波検査装置(Ⅳ) 22800BZI00030000 サマリタン PAD 350P サマリタン PAD 350P 0883873847831 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器 フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器(Ⅲ) 0883873847817 22800BZX00314000 ドリームステーション Pro ドリームステーション Pro 22800BZX00314000 22800BZX00336000 人工呼吸器 メディオックス 60 メディオックス 60 4582244696967 パシフィックメディコ株式会社 人工呼吸器 22800BZX00336000 在宅人工呼吸器(Ⅰ) 22800BZX00336000 パルスオキシメータ 22800BZX00339000 22800BZX00348000 セルサイトSTD ドリームステーション BiPAP Auto 4430441 4038653917365 4432096 4038653917471 4436946 4038653917747 4436962 4038653917761 ドリームステーション BiPAP Auto ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 植込型医薬品注入器 フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器(Ⅲ) 22800BZX00348000 22800BZX00350000 人工呼吸器 Einstein Vision カメラスコープ EV2-000053 4250480105405 EV2-000054 4250480105412 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 内視鏡 22800BZX00358000 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置VbeamⅡ 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置VbeamⅡ シネロン・キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置(Ⅰ) 228AABZX00094000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン NX2 汎用超音波画像診断装置 アキュソン NX2 シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置(Ⅱ) 228AABZX00102000 デュランタ・ホルター duranta HOLTER 4589581330011 グリム・エナジー株式会社 ホルタ心電計 228ABBZX00104000 リソビュー 単回使用デジタルフレキシブルウレテロ LV 単回使用デジタル軟性内視鏡 スタンダード レノスコープ LV 単回使用デジタル軟性内視鏡 リバース 8714729874805 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 内視鏡 会社 8714729874812 228ABBZX00118000 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT撮影装置 228ABBZX00125000 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置(Ⅱ) 228ABBZX00127000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1400 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1400 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 228ABBZX00128000 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 4953170919282 18 18 富士フイルム DR-XD 1000 富士フイルム DR-XD 1000 4547410339147 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 富士フイルム株式会社 診断用X線装置 228ABBZX00132000 4547410342574 228ABBZX00132000 デジタル撮影装置 228ADBZI00097000 プロテクター32 プロテクター32 228ADBZI00103000 Ziehm Solo X線透視診断装置 Ziehm Solo X線透視診断装置 4580345090394 1 ガデリウス・メディカル株式会社 筋電計(Ⅱ) すみれ医療株式会社 診断用X線装置 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 228AFBZI00068000 レイスキャン a+ レイスキャン a+ 4580198175958 株式会社ICST 診断用X線装置 228AGBZX00083000 コーナン スペキュラーマイクロスコープ XⅥ コーナン スペキュラーマイクロスコープ XⅥ 4582275250602 株式会社コーナン・メディカル 角膜内皮細胞検査装置 228AGBZX00087000 3D S-キュービック 3D S-キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン・ジャパン CT撮影装置 228AIBZX00021000 カーディサニー C800 C800DX 4582306481654 フクダ エム・イー工業株式会社 心電計(Ⅱ) C800DX-W 4582306481647 C800AX 4582306481661 C800AX-W 4582306481678 C800DX-S 4582306482088 C800DX-WS 4582306482095 C800AX-S 4582306481685 C800AX-WS 4582306482101 C800DX-S 4582306482088 C800DX-WS 4582306482095 C800AX-S 4582306481685 C800AX-WS 4582306482101 228AIBZX00021000 228AIBZX00021000 2 心電計(Ⅱ) 電子スパイロメータ 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 製品名 製品コード 16200BZZ00304000 アンスロン®P-U カテーテル アンスロン®P-U カテーテル 4960685212746 東レ株式会社 植込型医薬品注入器 220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオスコープ 4580141688221 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 承認番号又は認証番号 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 4582450124315 4580473863112 22100BZX00564000 ホワイトスターシグネチャー シグネチャーディスポーザブルパックⅢ 15050474602080 エイエムオー・ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置 222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ CR-2 AF デジタル眼底カメラ CR-2 AF 4549292074321 キヤノン株式会社 眼底カメラ(Ⅰ) 22600BZX00077000 クーデックアイクール 咽頭冷却システムセット 4号 4582106552165 大研医器株式会社 咽頭冷却システム 咽頭冷却システムセット 3号 4582106552172 咽頭冷却システムセット 2号 4582106552189 レーザー用保護ゴーグル 患者用 3760227850211 株式会社メディコスヒラタ レーザー手術装置(Ⅳ) 22700BZX00311000 LSO1470 レーザー 3 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 20100BZZ00191000 腎盂バルーンカテーテル 製品名 腎盂バルーンカテーテル (Fタイプ/2P) 製品コード 4542187203639 保険適用希望者 決定機能区分 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ⑤ 腎盂バルーン型 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム 償還価格 (円) ¥2,330 4542187203646 4542187203653 4542187203660 4542187203677 4542187203684 4542187203691 4542187203707 4542187203714 20500BZZ00025A01 肋骨接合用チタンプレート 別表1のとおり 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート) 4534089809316 株式会社エフスリィー ¥173,000 ¥633 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ コックハンドル式) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート) 4534089809316 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム ¥633 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 製品名 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート) 製品コード 4534089809361 保険適用希望者 株式会社エフスリィー 決定機能区分 償還価格 (円) 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム ¥633 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム ¥633 4534089809378 4534089809385 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ コックハンドル式) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート) 4534089809316 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ コックハンドル式) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 227AABZX00122000 ペンニードル プラス ペンニードル プラス 32G 4mm 4987616003631 ニプロ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 ¥17 22800BZX00282000 パイオラックスマイクロバルーンカテーテル LOGOS GrandRoad19 4545428036652 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥111,000 4545428036669 4545428036676 5 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22800BZX00293000 エンティコス 8-T 22800BZX00293000 22800BZX00315000 TMP BAV バルーンカテーテル 製品名 製品コード Enticos 8 SR-T 4035479147792 Enticos 8 DR-T 4035479147679 TMP BAV バルーンカテーテル 4562382434287 保険適用希望者 バイオトロニックジャパン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥558,000 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル ¥150,000 4562382434294 22800BZX00321000 バイオフロート遠心ポンプ バイオフロートエンシンポンプ BF-CBP 4987458807213 ニプロ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 22800BZX00330000 エドラ 8-T ProMRI Edora 8 SR-T ProMRI 4035479147761 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 ¥751,000 Edora 8 DR-T ProMRI 4035479147648 ¥986,000 Enitra 6 SR ProMRI 4035479147815 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ( Ⅳ型) ② MRI対応 型 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 Enitra 6 DR ProMRI 4035479147693 ¥986,000 2.6テーパーロッキングコーティカルスクリュー 4582428402575 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ( Ⅳ型) ② MRI対応 型 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置 ン株式会社 換用材料(直接固定型) ¥77,500 22800BZX00330000 22800BZX00331000 エニトラ 6 ProMRI 22800BZX00331000 22800BZX00335000 ステラ橈骨遠位端プレートシステム HOYA Technosurgical株式会社 ¥74,000 ¥751,000 ¥5,970 4582428402582 4582428402599 4582428402605 4582428402612 4582428402629 4582428402636 4582428402643 4582428402650 4582428402667 4582428402674 4582428402681 4582428402698 4582428402704 4582428402711 4582428402728 4582428402735 4582428402742 4582428402759 22800BZX00335000 22800BZX00340000 別表2のとおり EVOLUTION 人工膝関節システム CS/CR大腿骨コンポーネント ポーラス 4582454719371 4582454719388 6 ¥253,000 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 承認番号又は認証番号 22800BZX00340000 販売名 EVOLUTION 人工膝関節システム 製品名 CS/CR大腿骨コンポーネント ポーラス 製品コード 4582454719395 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置 ン株式会社 換用材料(直接固定型) ¥253,000 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 会社 用カテーテル ④ カッティング型 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固 定用アンカー 日本ライフライン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 ¥133,000 4582454719401 4582454719418 4582454719425 4582454719432 4582454719449 4582454719456 4582454719463 4582454719470 4582454719487 4582454719494 4582454719500 4582454719517 4582454719524 22800BZX00341000 ウルヴァリン コロナリー カッティングバルーン 別表3のとおり 22800BZX00344000 GRYPHON PROKNOT BR アンカー 22800BZX00349000 JLL PPI カテーテル2 GRYPHON BR Anchor w/PROKNOT Tech 4987482543446 nology JLL PPI カテーテル2 4545985000936 ¥53,000 ¥67,500 4545985000943 4545985000950 4545985000974 4545985000981 4545985001001 4545985001018 4545985001025 4545985001032 4545985001049 4545985001056 22800BZX00351000 ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレー ティング システム スタンダードボーンスクリュー 4546862043695 4546862043701 4546862043718 4546862043725 7 ユフ精器株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) ¥3,170 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 承認番号又は認証番号 22800BZX00351000 販売名 ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレー ティング システム 製品名 クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー 製品コード 4546862043794 保険適用希望者 ユフ精器株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) ¥3,170 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレー ト型・異形型 ¥12,700 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱ メッシュ 型 ¥69,500 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型 ¥15,500 4546862043800 4546862043817 4546862043824 4546862043831 エマージェンシーボーンスクリュー 4546862043732 4546862043749 4546862043787 22800BZX00351000 22800BZX00351000 ストレート2ホールプレート 4546862043473 ストレートワイド2ホールプレート 4546862043480 T5ホールプレート 4546862043497 H4ホールプレート 4546862043503 X4ホールプレート 4546862043510 ボックスシェイプ4ホールプレート 4546862043527 ストレート14ホールプレート 4546862043534 TMSプレート 4546862043671 ギャップパネル 4546862043596 プレートパネル 4546862043619 4546862043626 4546862043633 4546862043640 ヘックスパネル 4546862043657 4546862043664 22800BZX00351000 Chiariプレート 4546862043688 バーホールカバープレート 4546862043541 4546862043558 4546862043565 4546862043572 4546862043589 22800BZX00352000 CDH BALLASTクローズドスパイナルシステム 別表4のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 8 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22800BZX00353000 製品名 22800BZX00354000 CDH BALLASTトップローディングスパイナルシス 別表5のとおり テム ミラー圧センサー付カテーテル Mikro-Cath 22800BZX00355000 リードアダプター ポケットアダプター 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000 4571104097204 大正医科器械株式会社 ¥154,000 5414734403894 セント・ジュード・メディカル株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル 086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装 置用リード (2) アダプター ¥34,800 5414734403900 5415067016706 5415067016683 22800BZX00356000 RENG スパイナルシステム 22800BZX00356000 22800BZX00357000 別表6のとおり 株式会社田中医科器械製作所 別表7のとおり FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル 0815742004854 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥42,600 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥111,000 ニプロ株式会社 178 神経再生誘導材 ¥399,000 0815742004953 22800BZX00291000 リナーブ リナーブ 1 4987458860010 リナーブ 2 4987458860027 リナーブ 3 4987458860034 リナーブ 4 4987458860041 リナーブ 5 4987458860058 リナーブ 6 4987458860065 9 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル MORI-50-T-800-2P-2H0 4543043117169 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 16000BZZ01070000 UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット(シングルルーメン) 4987458406195 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 ¥2,250 16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテル ミニキット 6697-11-A 0884450057049 スーガン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210 8818-73 0884450056578 8818-F1 0884450111949 8818-G1 0884450113844 IQ35F150J3SHD-A 0884450028117 8818-73 0884450056578 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー ¥2,410 8818-F1 0884450111949 8818-G1 0884450113844 8818-73 0884450056578 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3) ガイドワイヤー ¥2,410 8818-F1 0884450111949 8818-G1 0884450113844 52004779 4987488073978 ¥126,000 52004785 4987488074074 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用 124 ディスポーザブル 人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 52004787 4987488074142 16100BZZ00636000 52004787 4987488074142 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥74,000 16100BZZ00636000 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000 52004785 4987488074074 52004787 4987488074142 52004785 4987488074074 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静 脈リザーバー ¥30,500 52004787 4987488074142 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,400 52004785 4987488074074 52004787 4987488074142 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 52004785 4987488074074 52004787 4987488074142 52004779 4987488073978 52004785 4987488074074 16100BZY01204000 16100BZY01204000 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 10 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥98,000 ¥5,170 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52004787 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表8のとおり 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチePTFEパッチ 製品コード 4987488074142 4946585300066 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血 1㎠当たり\1,320 管修復パッチ一般用 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 ¥10,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 フィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥4,740 4946585300059 4946585300219 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004775 4987488073947 52004777 4987488073961 52004775 4987488073947 52004777 4987488073961 16300BZZ01606000 52004777 4987488073961 16300BZZ01606000 52004775 4987488073947 52004777 4987488073961 A20C-50-DJ30-650-2P-SH0 4543043117145 A20C-50-DJ30-1000-2P-SH0 4543043117152 16300BZZ01606000 20100BZZ01855000 20200BZZ01461000 ハナコ・エクセレントENカテーテル メディキットピールオフイントロジューサー 20200BZZ01461000 別表9のとおり メディキットピールオフイントロジューサー ¥13,300 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血 管用 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的 導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの) ¥3,410 4543527240192 ¥15,900 4543527240208 4543527240215 4543527240222 4543527240239 4543527240246 4543527240253 4543527240260 4543527240277 4543527240284 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 別表10のとおり 20400BZZ00321000 ハナコ・EXイントロデューサーセット OHS-4-SJ 4543043117206 OHS-5-SJ 4543043117213 OHS-6-SJ 4543043117220 OHS-7-SJ 4543043117237 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 ¥2,600 20400BZZ00800000 UKカテーテル セルジンガーキット UKカテーテル セルジンガーキット(シングルルーメ 4987458406201 ン) 4987458406218 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 ¥2,250 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡH ラジフォーカスイントロデューサーⅡH テルモ株式会社 ¥3,410 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表11のとおり 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血 管用 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型 ¥4,210 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 20600BZY01257000 21000BZZ00348000 4987892060250 スーガン株式会社 別表12のとおり グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111577 11 株式会社グッドマン ¥2,300 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 製品名 グッドテックカテーテル 製品コード 4544043111539 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥45,600 ¥7,000 4544043111546 4544043111553 4544043111560 4544043111584 21100BZY00502000 メリットインフュージョンカテーテル 別表13のとおり 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043111591 株式会社グッドマン ¥14,600 4544043111607 4544043111614 4544043111621 4544043111638 4544043111645 4544043111652 4544043111669 4544043111676 4544043111683 4544043111690 21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー ラ 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691233789 52004776 4987488073954 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ① 送脱血カニュー レ イ シングル強化 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 ① 送脱血カニュー レ イ シングル強化 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,400 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 ¥12,300 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 52004780 4987488074029 4562382433990 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 ¥31,400 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり ¥41,800 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 ¥31,400 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 ¥55,400 21500BZY00061000 21500BZZ00093000 人工心肺回路 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Carnelian HF-S 21600BZZ00598000 キャリー キャリー ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 4037691231648 川澄化学工業株式会社 ¥7,000 ¥126,000 ¥130,000 ¥5,170 4562382434478 4562150377372 4562150377389 4562150377396 4562150377402 4562150377419 4562150377426 21600BZZ00598000 キャリー 4562150377259 4562150377266 4562150377273 4562150377280 4562150377297 4562150377303 21600BZZ00598000 キャリー 4562150377310 4562150377327 4562150377334 12 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 21600BZZ00598000 キャリー 製品名 キャリー 製品コード 4562150377341 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 ¥55,400 株式会社ユー・ティーエム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥41,800 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗 血栓性あり ¥68,600 4562150377358 4562150377365 4562150377433 4562150377440 4562150377457 4562150377464 4562150377471 4562150377488 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362626 21700BZZ00153000 経皮腹壁的 PEG キット 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 経皮腹壁的 PEG キット (交換用バンパーカテーテ 4542187203233 ル ガイドワイヤーセット) キャピオックスカスタムパック 4987892060212 クリエートメディック株式会社 テルモ株式会社 ¥22,100 ¥98,000 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 4987892060717 4987892060694 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060755 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥74,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000 4987892060212 4987892060236 4987892060595 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 4987892060397 4987892060595 4987892060670 4987892060731 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060335 13 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 21800BZX10056000 製品名 製品コード キャピオックスカスタムパック 4987892060694 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 保険適用希望者 テルモ株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 償還価格 (円) ¥9,670 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静 脈リザーバー ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 フィルター ¥4,740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 ¥13,300 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 4987892060373 4987892060731 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 4987892060236 4987892060595 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 4987892060212 4987892060236 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060779 4987892060755 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 別表14のとおり 株式会社エフスリィー 14 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 製品名 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品) 製品コード 4534089809545 保険適用希望者 株式会社エフスリィー 決定機能区分 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) 償還価格 (円) ¥2,090 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 4534089809620 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 218AIBZX00059000 別表15のとおり 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品) 4534089809545 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥594 ¥2,090 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 4534089809620 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 218AIBZX00059000 別表16のとおり 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品) 4534089809545 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 15 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥594 ¥2,090 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 製品名 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品) 製品コード 4534089809620 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社エフスリィー 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥7,190 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521713416 日本コヴィディエン株式会社 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521713461 日本コヴィディエン株式会社 ¥1,490 0884521713478 0884521713034 0884521714420 0884521714437 0884521714444 0884521714451 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル セロ Ⅱ テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル ICオクルーダー Ⅲ 4562382434553 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥111,000 4544050104708 富士システムズ株式会社 ¥111,000 4544050104333 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 4562382434546 22100BZX00830000 ¥17,000 4544050104340 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494073047 オキシア人工心肺回路N 4987494053513 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥10,800 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥74,000 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000 4987494279890 4987494280520 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494073047 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STD タイプ 4987458405631 ニプロ株式会社 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494276004 株式会社ジェイ・エム・エス ¥5,050 ¥98,000 4987494279203 4987494279692 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 4987494279692 4987494279852 4987494280438 4987494280599 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 4987494279203 4987494279692 4987494279784 16 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 4987494279852 保険適用希望者 株式会社ジェイ・エム・エス 決定機能区分 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり 償還価格 (円) ¥133,000 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静 脈リザーバー ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 ¥10,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 フィルター ¥4,740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300 4987494279531 4987494279661 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494148585 4987494279852 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279708 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 4987494279203 4987494279692 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279661 4987494280575 4987494276004 4987494279203 4987494279661 4987494279692 4987494279708 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 4987494279531 4987494279784 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 4987494279203 4987494279692 4987494279784 4987494279852 4987494280438 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 4987494279531 4987494279661 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 4987494279203 4987494279692 4987494279784 4987494279852 4987494280438 17 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494280551 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 22200BZX00578000 RX-PTAバルーンカテーテル Type-A ラピッドストリーム ネクスト RN20150 4987458640858 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 ラピッドストリーム ネクスト RN20200 4987458640865 22200BZX00686000 HAI鎖骨ロッキングプレートシステム 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用 ¥5,970 合金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用 ¥77,500 合金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① ¥62,200 標準 イ 下顎骨・骨盤再建用 ⅰ 標準型 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400 般型 別表17のとおり 22200BZX00686000 別表18のとおり 22200BZX00686000 別表19のとおり 22200BZX00902000 22200BZX00902A01 22200BZX00902A02 22200BZX00902A03 骨補填材 B2 骨補填材 βボーン 骨補填材 Ostinato メディボーン PS-3 4571393191348 PS-4 4571393191355 PS-5 4571393191362 PS-6 4571393191379 PS-7 4571393191386 PS-8 4571393191393 PS-15 4571393192185 PS-25 4571393192192 PS-35 4571393192208 PS-45 4571393192215 PS-3 4571393191409 PS-4 4571393191416 PS-5 4571393191423 PS-6 4571393191430 PS-7 4571393191447 PS-8 4571393191454 PS-15 4571393192222 PS-25 4571393192239 PS-35 4571393192246 PS-45 4571393192253 PS-3 4571393191461 PS-4 4571393191478 PS-5 4571393191485 PS-6 4571393191492 PS-7 4571393191508 PS-8 4571393191515 PS-15 4571393192260 PS-25 4571393192277 PS-35 4571393192284 PS-45 4571393192291 PS-3 4571393191522 PS-4 4571393191539 PS-5 4571393191546 PS-6 4571393191553 PS-7 4571393191560 PS-8 4571393191577 18 株式会社カタリメディック ¥5,170 ¥67,500 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400 般型 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400 般型 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400 般型 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22200BZX00902A03 222ADBZX00029000 メディボーン ディスポーザブル内視鏡局所注射針 製品名 製品コード PS-15 4571393192307 PS-25 4571393192314 PS-35 4571393192321 PS-45 4571393192338 エム・ジェクター ニードル Neo 4546364014230 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400 般型 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ) ① 標準型 ¥594 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポー ザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 ¥4,180 4546364014247 4546364014254 4546364014261 4546364014278 4546364014285 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809286 4534089809293 4534089809309 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809286 4534089809293 4534089809309 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット) 4534089809286 4534089809293 4534089809309 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ 4544753035248 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥74,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 4544753109048 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 4544753109031 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥10,800 ¥13,300 4544753109079 4544753109178 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 4544753109154 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 ラインフィルター 4544753109079 ¥15,400 4544753109109 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 熱交換器 4544753109154 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 安全弁 4544753035248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 4544753104586 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753108218 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環・補 助呼吸型 ① 一般用 ¥144,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗 血栓性あり ¥68,600 4544753108225 4544753108256 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753108218 4544753108256 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753103794 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 ¥74,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 4544753103794 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性 あり ¥70,900 4544753108218 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753108225 4544753108256 19 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 製品名 メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路 製品コード 4544753108263 保険適用希望者 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静 脈リザーバー ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥15,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ 4544753108218 4544753110013 4544753103800 4544753108218 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 パラメータセル 4544753103794 4544753108218 4544753108256 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 安全弁 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 4544753104654 4544753108218 4544753110013 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC メイン回路 4544753099417 メラエクセライン回路TPC 心筋保護回路 4544753099394 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリ ザーバー 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用 貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター ¥30,000 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用 フィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パ ラメーター測定用セル ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥4,740 4544753099462 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路 4544753099400 4544753099424 4544753099448 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC リザーバ 4544753096393 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 心筋保護用貯液槽 4544753099394 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC ラインフィルター 4544753099400 ¥10,800 ¥15,400 4544753099417 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測 4544753099417 定用セル メラエクセライン回路TPC 熱交換器 4544753099394 22400BZX00076000 4544753099417 ¥12,300 ¥13,300 4544753099462 22400BZX00137000 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SM35150H-A-3 4582133385552 SM35150EH-A-3 4582133385569 SM35150ES-A-3 4582133385576 SM35150H-LM-3 4582133385583 SM35150EH-LM-3 4582133385590 SM35150ES-LM-3 4582133385606 SM35179-A-3 4582133385736 SM35179H-A-3 4582133385743 SM35179EH-A-3 4582133385750 SM35179ES-A-3 4582133385767 SM35179-LM-3 4582133385774 SM35179H-LM-3 4582133385781 SM35179EH-LM-3 4582133385798 SM35179ES-LM-3 4582133385804 SM35210H-A-3 4582133385613 20 サニックス株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー 22400BZX00137000 製品名 製品コード SM35210EH-A-3 4582133385620 SM35210ES-A-3 4582133385637 SM35210H-LM-3 4582133385644 SM35210EH-LM-3 4582133385651 SM35210ES-LM-3 4582133385668 SM35220-LM-3 4582133385675 SM35220H-LM-3 4582133385682 SM35220EH-LM-3 4582133385699 SM35220ES-LM-3 4582133385705 SM35220-A-3 4582133385811 SM35220H-A-3 4582133385828 SM35220EH-A-3 4582133385835 SM35220ES-A-3 4582133385842 SB18100-A-3 4582133385712 SB35100-A-3 4582133385729 4544050104616 22400BZX00221000 循環用パーフュージョンカテーテル APスタッドカテーテル 22400BZX00382000 PEEKスウィヴロックスクリュー PEEK DEX スウィヴロック SL 3.5mm 0888867193925 PEEK DEX スウィヴロック 3.5mm 0888867202900 22400BZX00451000 アコーディオン/コアックス Accordion Stone Management System 4562132654200 CoAx Stone Control Device 10mm 4562132654217 CoAx Stone Control Device 15mm 4562132654224 保険適用希望者 サニックス株式会社 決定機能区分 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 償還価格 (円) ¥3,020 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 ¥17,000 Arthrex Japan合同会社 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー ¥34,500 タカイ医科工業株式会社 137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット ¥34,000 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド 4544050104623 22500BZX00266000 NUVASIVE コバルトクロムロッド 別表20のとおり 22500BZX00308000 リライアンス 4-フロント SG AFx RELIANCE 4-FRONT 22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表21のとおり 22500BZX00388000 225AABZX00142000 別表22のとおり シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 0802526568114 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 会社 細動器用カテーテル電極(シングル) 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨 頸部用 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 4987892060434 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥42,600 ¥829,000 ¥103,000 ¥77,500 ¥1,490 4987892060458 4987892060533 4987892060557 225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット 4987892060434 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 4987892060458 4987892060533 4987892060557 225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987892060571 テルモ株式会社 4987892060618 225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ 4987892060571 4987892060618 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル SABER 4987482518444 4987482518451 4987482518468 4987482518475 21 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 ¥46,600 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル 製品名 SABER 製品コード 4987482518482 保険適用希望者 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 償還価格 (円) ¥46,600 4987482518499 SABERX 4987482518628 4987482518635 4987482518642 4987482518659 4987482518666 4987482518673 22600BZX00271000 別表23のとおり 22600BZZ00479000 JLL 食道温モニタリングシステム Esophastar 4545985105433 日本ライフライン株式会社 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス(顆粒) S22 4560111550239 株式会社クラレ アフィノス(顆粒) S25 4560111550246 アフィノス(顆粒) S32 4560111550253 アフィノス(顆粒) S35 4560111550260 アフィノス(顆粒) S42 4560111550277 アフィノス(顆粒) S45 4560111550284 送信コイル 4582290240091 22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサ SONNET メドエルジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ¥67,500 ① 一般型 イ 特殊型 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 ¥90,200 生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き 1g\当たり\13,300 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ② 送信コイル ¥10,700 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ③ 送信ケーブル ¥2,730 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ④ マ グネット ¥7,880 4582290240107 22700BZI00037000 送信ケーブル 4582290240114 4582290240121 4582290240138 4582290240145 4582290240152 4582290240169 4582290240176 4582290240183 4582290240190 4582290240206 4582290240213 4582290240220 22700BZI00037000 マグネット 4582290240237 4582290240244 4582290240251 4582290240268 4582290240275 22700BZX00280000 22700BZX00280000 ユニコーンネイル (滅菌済) 別表24のとおり 滅菌済リバースラグスクリュー HOYA Technosurgical株式会社 4582428401745 4582428401752 4582428401769 4582428401776 4582428401783 4582428401790 4582428401806 4582428401813 22 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 ¥152,000 ¥38,800 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00280000 ユニコーンネイル (滅菌済) 製品名 製品コード 滅菌済リバースラグスクリュー 4582428401820 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) HOYA Technosurgical株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 ¥38,800 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり ¥22,100 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 イ ガイドワイヤーなし ¥17,300 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型 ¥22,300 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 イ リザーバー ¥20,700 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式 ¥179,000 4582428401837 4582428401844 22700BZX00302000 アイボタン R 22700BZX00302000 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ アイボタン 24Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241315 アイボタン 24Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241322 アイボタン 24Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241339 アイボタン 24Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241346 アイボタン 24Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241353 アイボタン 24Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241360 アイボタン 16Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241193 アイボタン 16Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241209 アイボタン 16Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241216 アイボタン 16Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241223 アイボタン 16Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241230 アイボタン 16Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241247 アイボタン 20Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241254 アイボタン 20Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241261 アイボタン 20Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241278 アイボタン 20Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241285 アイボタン 20Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241292 アイボタン 20Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241308 アイボタン 16Fr 2.5cm 4996404241018 アイボタン 16Fr 3.0cm 4996404241025 アイボタン 16Fr 3.5cm 4996404241032 アイボタン 16Fr 4.0cm 4996404241049 アイボタン 16Fr 4.5cm 4996404241056 アイボタン 16Fr 5.0cm 4996404241063 アイボタン 20Fr 2.5cm 4996404241070 アイボタン 20Fr 3.0cm 4996404241087 アイボタン 20Fr 3.5cm 4996404241094 アイボタン 20Fr 4.0cm 4996404241100 アイボタン 20Fr 4.5cm 4996404241117 アイボタン 20Fr 5.0cm 4996404241124 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124898 alve 4987482124904 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124881 alve 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124881 alve 23 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ 製品名 製品コード CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124898 alve 4987482124904 保険適用希望者 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式 ¥179,000 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型 ¥30,600 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準 機能 オ コネクタ ⅰ ストレート ¥7,690 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ② 特殊 機能 ¥65,900 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124898 alve 4987482124904 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124881 alve 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS ® Plus Programmable V 4987482124911 alve 4987482124928 4987482124935 22700BZX00426000 ボーンテンショニング システム ボーンプラグ スクリュー 20mm 4580387587296 22800BZX00008000 ハナコ・IRカテーテル 261-42-IR-700-2P-SH0 4543043117121 MORI-42-IR-800-2P-SH0 4543043117138 HK-42-IR-1300-2P-SH0 4543043117244 ECIF Pシステム ロッドカプラー関節タイプ(39-4 6) ECIF Pシステム ロッドカプラー関節タイプ(45-5 2) シルバーラセン入気管切開チューブ 4946329307702 22800BZX00050000 22800BZX00052000 ECIF後方固定システム シルバーラセン入気管切開チューブ スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(スクリュー) (4) 中空スクリュー・S 会社 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥18,200 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ ¥4,120 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフな し気管切開チューブ ¥4,120 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ ¥4,120 ¥2,300 4946329307719 4544050104630 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00083000 22800BZX00311000 EP電極シリーズ Kodama カテーテル 5D11(2/2)U33 4543043117176 5D11(5/5)C43 4543043117183 5D11(2/2)U43 4543043117190 Kodama カテーテル 10841716100755 アシスト・ジャパン株式会社 24 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径 ¥87,800 ¥100,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 承認番号又は認証番号 228AFBZX00035000 販売名 THS尿管アクセスシース 製品名 THS尿管アクセスシース 製品コード 4562132656037 4562132656044 4562132656051 4562132656068 4562132656075 25 保険適用希望者 タカイ医科工業株式会社 決定機能区分 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 償還価格 (円) ¥42,500 2.歯科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 228AFBZI00068000 レイスキャン a+ 製品名 製品コード レイスキャン a+ 4580198175958 保険適用希望者 株式会社ICST 特定診療報酬算定医療機器の区分 CT撮影装置 228AFBZI00068000 デンタルX線撮影装置 228AFBZI00068000 パノラマ断層撮影装置 228AFBZI00105000 RIO スキャン RIO スキャン 4580198175958 株式会社ICST 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 228AGBZX00087000 3D S-キュービック 3D S-キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン・ジャパン 歯科CT撮影装置 228AGBZX00087000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 228AGBZX00087000 パノラマ断層撮影装置 26 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 220ALBZX00023A02 クリンデント メリットシルバー65N クリンデント メリットシルバー65N 4560230043032 石福金属興業株式会社 220ALBZX00027A01 クリンデント メリットシルバー・ライトN クリンデント メリットシルバー・ライトN 4560230043001 石福金属興業株式会社 220ALBZX00027A02 ジャストシルバー ジャストシルバー 4560230043018 石福金属興業株式会社 220ALBZX00029A01 イシフク プレミアムシルバー イシフク プレミアムシルバー 4560230043025 石福金属興業株式会社 227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックス セット 4560227798303 サンメディカル株式会社 ライトフィックス トライアルセット 4560227798310 ライトフィックス ペースト(クリア) 4560227798334 ライトフィックス キャンペーンセット 4560227798969 ライトフィックス ペースト(ティースカラー) 4560227799430 228AFBZX00063000 228AFBZX00106000 償還価格 (円) 011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60%以上インジウム 5%未満JIS適合品) 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上インジウム 5%以上JIS適合品) 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上インジウム 5%以上JIS適合品) 012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上インジウム 5%以上JIS適合品) 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\122 1g\137 1g\137 1g\137 1g\690 セメントイット ユニバーサル C&B セメントイット ユニバーサル C&B 4mLシリンジ A2 4560266320893 ペントロンジャパン株式会社 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン 系 1g\453 バルクベース ハード セメントイット ユニバーサル C&B 4mLシリンジ オ 4560266320909 ペーシャスホワイト セメントイット ユニバーサル C&B 4mLシリンジトラ 4560266335934 ンスルーセント バルクベース ハード セット 4560227799133 サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g\724 株式会社歯愛メディカル 004 ダイレクトボンド用ブラケット デンケン・ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 1g\25 025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 1g\28 バルクベース ハード トライアルセット 4560227799140 バルクベース ハード キャンペーンセット 4560227799157 バルクベース ハード ユニバーサル 4560227799164 バルクベース ハード デンチン 4560227799171 228AGBZX00080000 リアルレジンブラケット 別表25のとおり 228AHBZX00030000 プレミアキャスト ソフト プレミアキャスト ソフト (インゴット状・1kg包装) 4560230202521 プレミアキャスト ソフト (ショット状・1kg包装) 4560230202545 プレミアキャスト ソフト (インゴット状・1kg包装) 4560230202521 プレミアキャスト ソフト (ショット状・1kg包装) 4560230202545 228AHBZX00030000 決定機能区分 27 1個\294 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年11月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 222AGBZX00149000 クリスタブレース 別表26のとおり デンツプライ三金株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294 223AKBZX00131000 FLI チューブ 別表27のとおり 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 005 チューブ 1個\434 227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックス ペースト(ティースカラー) 4560227799430 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 1g\453 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフな し気管切開チューブ ¥4,120 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 株式会社歯愛メディカル 004 ダイレクトボンド用ブラケット 4544050104647 4544050104654 4544050104661 228AFBZX00018000 228AGBZX00066000 アルテサーノ パーフェクトクリアⅡ アルテサーノ A1/S 4582275814019 アルテサーノ A4/S 4582275814026 アルテサーノ A1/M 4582275814033 アルテサーノ A4/M 4582275814040 018 下顎第一小臼歯用 200-44A/34A 4589898132131 022 下顎第一小臼歯用 210-44A/34A 4589898132155 018 下顎第二小臼歯用 200-45A/35A 4589898132148 022 下顎第二小臼歯用 210-45A/35A 4589898132162 018 上下顎 5-5Aキット 4589898132179 022 上下顎 5-5Aキット 4589898132186 28 1個\3,820 1個\294 別表1 別表2 製品名 別表3 RSTI-0001 製品コード 4944287983532 製品名 ステラDプレートスモール 製品コード 4582428401851 製品名 Wolverine CB MR 06-2.00 製品コード 8714729888406 RSTI-0002 4944287983525 4582428401868 Wolverine CB MR 06-2.25 8714729888413 RSTI-0003 4944287983518 4582428401875 Wolverine CB MR 06-2.50 8714729888420 RSTI-0004 4944287983501 4582428401882 Wolverine CB MR 06-2.75 8714729888437 RSTI-0005 4944287983495 4582428401899 Wolverine CB MR 06-3.00 8714729888444 RSTI-0006 4944287983488 4582428401905 Wolverine CB MR 06-3.25 8714729888451 RSTI-0007 4944287983471 4582428401912 Wolverine CB MR 06-3.50 8714729888468 RSTI-0008 4944287983464 4582428401929 Wolverine CB MR 06-3.75 8714729888475 RSTI-0009 4944287983457 4582428401936 Wolverine CB MR 06-4.00 8714729888482 RSTI-0010 4944287983440 4582428401943 Wolverine CB MR 10-2.00 8714729888499 RSTI-0011 4944287983433 4582428401950 Wolverine CB MR 10-2.25 8714729888505 RSTI-0012 4944287983426 4582428401967 Wolverine CB MR 10-2.50 8714729888512 RSTI-0013 4944287983419 4582428401974 Wolverine CB MR 10-2.75 8714729888529 RSTI-0014 4944287983402 4582428401981 Wolverine CB MR 10-3.00 8714729888536 RSTI-0015 4944287983396 4582428401998 Wolverine CB MR 10-3.25 8714729888543 RSTI-0016 4944287983389 4582428402001 Wolverine CB MR 10-3.50 8714729888550 RSTI-0017 4944287983372 4582428402018 Wolverine CB MR 10-3.75 8714729888567 RSTI-0018 4944287983365 4582428402025 Wolverine CB MR 10-4.00 8714729888574 RSTI-0019 4944287983358 4582428402032 Wolverine CB MR 15-2.00 8714729888581 RSTI-0020 4944287983341 4582428402049 Wolverine CB MR 15-2.25 8714729888598 4582428402056 Wolverine CB MR 15-2.50 8714729888604 4582428402063 Wolverine CB MR 15-2.75 8714729888611 4582428402070 Wolverine CB MR 15-3.00 8714729888628 4582428402087 Wolverine CB MR 15-3.25 8714729888635 4582428402094 Wolverine CB MR 15-3.50 8714729888642 4582428402100 Wolverine CB MR 15-3.75 8714729888659 4582428402117 Wolverine CB MR 15-4.00 8714729888666 4582428402124 4582428402131 4582428402148 ステラDプレートミディアム ステラDプレートラージ 4582428402155 別表4 4582428402162 4582428402179 製品名 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X50 製品コード 0643169726130 4582428402186 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X60 0643169726147 4582428402193 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X70 0643169726154 4582428402209 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X80 0643169726161 4582428402216 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X90 0643169726178 4582428402223 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X100 0643169726185 4582428402230 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X50 0643169726192 4582428402247 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X60 0643169726208 4582428402254 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X70 0643169726215 4582428402261 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X80 0643169726222 4582428402278 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X90 0643169726239 4582428402285 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X100 0643169726246 4582428402339 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X50 0643169726253 4582428402346 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X60 0643169726260 4582428402353 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X70 0643169726277 4582428402360 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X80 0643169726284 4582428402414 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X90 0643169726291 4582428402421 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X100 0643169726307 4582428402438 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X50 0643169726314 4582428402445 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X60 0643169726321 4582428402490 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X70 0643169726338 4582428402506 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X80 0643169726345 4582428402513 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X90 0643169726352 4582428402520 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X100 0643169726369 4582428402292 4582428402308 4582428402315 29 4582428402322 別表5 4582428402377 4582428402384 製品名 BALLAST CN MAS 7.5X50 製品コード 0643169726376 4582428402391 BALLAST CN MAS 7.5X60 0643169726383 4582428402407 BALLAST CN MAS 7.5X70 0643169726390 4582428402452 BALLAST CN MAS 7.5X80 0643169726406 4582428402469 BALLAST CN MAS 7.5X90 0643169726413 4582428402476 BALLAST CN MAS 7.5X100 0643169726420 4582428402483 BALLAST CN MAS 8.5X50 0643169726437 4582428402537 BALLAST CN MAS 8.5X60 0643169726444 4582428402544 BALLAST CN MAS 8.5X70 0643169726451 4582428402551 BALLAST CN MAS 8.5X80 0643169726468 4582428402568 BALLAST CN MAS 8.5X90 0643169726475 BALLAST CN MAS 8.5X100 0643169726482 BALLAST CN MAS 9.5X50 0643169726499 BALLAST CN MAS 9.5X60 0643169726505 BALLAST CN MAS 9.5X70 0643169726512 BALLAST CN MAS 9.5X80 0643169726529 BALLAST CN MAS 9.5X90 0643169726536 BALLAST CN MAS 9.5X100 0643169726543 BALLAST CN MAS 10.5X50 0643169726550 BALLAST CN MAS 10.5X60 0643169726567 BALLAST CN MAS 10.5X70 0643169726574 BALLAST CN MAS 10.5X80 0643169726581 BALLAST CN MAS 10.5X90 0643169726598 BALLAST CN MAS 10.5X100 0643169726604 別表6 別表7 別表8 製品名 RENGストレートロッドφ5.5mm/L30mm 製品コード 4560140633804 製品名 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L30mm 製品コード 4560140633248 製品名 メディキット血管造影カテーテル 製品コード 4543527119542 RENGストレートロッドφ5.5mm/L35mm 4560140633811 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L35mm 4560140633255 4543527123082 RENGストレートロッドφ5.5mm/L40mm 4560140633828 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L40mm 4560140633262 4543527123419 RENGストレートロッドφ5.5mm/L45mm 4560140633835 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L45mm 4560140633279 4543527123891 RENGストレートロッドφ5.5mm/L50mm 4560140633842 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L50mm 4560140633286 4543527127271 RENGストレートロッドφ5.5mm/L55mm 4560140633859 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L55mm 4560140633293 4543527128728 RENGストレートロッドφ5.5mm/L60mm 4560140633866 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ4.5mm/L60mm 4560140633309 4543527128742 RENGストレートロッドφ5.5mm/L65mm 4560140633873 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L30mm 4560140633316 4543527128957 RENGストレートロッドφ5.5mm/L70mm 4560140633880 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L35mm 4560140633323 4543527129206 RENGストレートロッドφ5.5mm/L75mm 4560140633897 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L40mm 4560140633330 4543527129695 RENGストレートロッドφ5.5mm/L80mm 4560140633903 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L45mm 4560140633347 4543527129725 RENGストレートロッドφ5.5mm/L85mm 4560140633910 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L50mm 4560140633354 4543527130417 RENGストレートロッドφ5.5mm/L90mm 4560140633927 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L55mm 4560140633361 4543527130820 RENGストレートロッドφ5.5mm/L95mm 4560140633934 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ5.5mm/L60mm 4560140633378 4543527133746 RENGストレートロッドφ5.5mm/L100mm 4560140633941 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L30mm 4560140633385 4543527134743 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L30mm 4560140633958 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L35mm 4560140633392 4543527137720 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L35mm 4560140633965 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L40mm 4560140633408 4543527138079 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L40mm 4560140633972 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L45mm 4560140633415 4543527138765 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L45mm 4560140633989 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L50mm 4560140633422 4543527139595 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L50mm 4560140633996 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L55mm 4560140633439 4543527142533 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L55mm 4560140634009 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ6.5mm/L60mm 4560140633446 4543527143660 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L60mm 4560140634016 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L30mm 4560140633453 4543527144711 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L65mm 4560140634023 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L35mm 4560140633460 4543527147736 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L70mm 4560140634030 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L40mm 4560140633477 4543527148313 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L75mm 4560140634047 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L45mm 4560140633484 4543527149754 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L80mm 4560140634054 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L50mm 4560140633491 4543527153195 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L85mm 4560140634061 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L55mm 4560140633507 4543527157094 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L90mm 4560140634078 RENGペディクルスクリュー/シングルリードφ7.5mm/L60mm 4560140633514 4543527158572 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L95mm 4560140634085 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L30mm 4560140633521 4543527159340 RENGプリベンドロッドφ5.5mm/L100mm 4560140634092 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L35mm 4560140633538 4543527160162 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L40mm 4560140633545 4543527161732 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L45mm 4560140633552 4543527162654 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L50mm 4560140633569 4543527164016 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L55mm 4560140633576 4543527164900 RENGペディクルスクリューφ4.5mm/L60mm 4560140633583 4543527166669 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L30mm 4560140633590 4543527166812 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L35mm 4560140633606 4543527171069 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L40mm 4560140633613 4543527171458 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L45mm 4560140633620 4543527172004 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L50mm 4560140633637 4543527172035 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L55mm 4560140633644 4543527172790 RENGペディクルスクリューφ5.5mm/L60mm 4560140633651 4543527173872 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L30mm 4560140633668 4543527175258 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L35mm 4560140633675 4543527175845 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L40mm 4560140633682 4543527176910 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L45mm 4560140633699 4543527177962 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L50mm 4560140633705 4543527178518 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L55mm 4560140633712 4543527178525 RENGペディクルスクリューφ6.5mm/L60mm 4560140633729 4543527182034 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L30mm 4560140633736 4543527185073 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L35mm 4560140633743 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L40mm 4560140633750 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L45mm 4560140633767 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L50mm 4560140633774 別表9 RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L55mm 4560140633781 製品名 メディキットピールオフイントロジューサー RENGペディクルスクリューφ7.5mm/L60mm 4560140633798 製品コード 4543527182607 4543527182614 4543527182706 4543527183161 4543527239998 4543527240000 4543527240017 4543527240024 4543527240031 4543527240048 4543527240055 4543527240062 4543527240079 4543527240086 4543527240093 4543527240109 4543527240116 4543527240123 4543527240130 4543527240147 4543527240154 4543527240161 4543527240178 4543527240185 30 別表10 製品名 血管造影用カテーテル 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 4547319047273 4547319048157 4547319049031 4547319049918 4547319072541 4547319073425 4547319074316 4547319075191 4547319076150 4547319047280 4547319048164 4547319049048 4547319049925 4547319072558 4547319073432 4547319074323 4547319075207 4547319076167 4547319047297 4547318048171 4547319049055 4547319049932 4547319072565 4547319073449 4547319074330 4547319075221 4547319076174 4547319047303 4547319048188 4547319049062 4547319049949 4547319072572 4547319073456 4547319074347 4547319075238 4547319076181 4547319047310 4547319048195 4547319049079 4547319049956 4547319072589 4547319073463 4547319074354 4547319075245 4547319076198 4547319047327 4547319048201 4547319049086 4547319049963 4547319072596 4547319073470 4547319074361 4547319075252 4547319076211 4547319047334 4547319048218 4547319049093 4547319049970 4547319072602 4547319073487 4547319074378 4547319075269 4547319076228 4547319047341 4547319048225 4547319049109 4547319049987 4547319072619 4547319073494 4547319074385 4547319075276 4547319076235 4547319047358 4547319048232 4547319049116 4547319049994 4547319072626 4547319073500 4547319074392 4547319075283 4547319076242 4547319047365 4547319048249 4547319049123 4547319071704 4547319072633 4547319073517 4547319074408 4547319075290 4547319076259 4547319047372 4547319048256 4547319049130 4547319071711 4547319072640 4547319073524 4547319074415 4547319075306 4547319076266 4547319047389 4547319048263 4547319049147 4547319071728 4547319072657 4547319073531 4547319074422 4547319075313 4547319076273 4547319047396 4547319048270 4547319049154 4547319071735 4547319072664 4547319073548 4547319074439 4547319075320 4547319076280 4547319047402 4547319048287 4547319049161 4547319071742 4547319072671 4547319073555 4547319074446 4547319075337 4547319076297 4547319047419 4547319048294 4547319049178 4547319071759 4547319072688 4547319073562 4547319074453 4547319075405 4547319076303 4547319047426 4547319048300 4547319049185 4547319071766 4547319072695 4547319073579 4547319074460 4547319075412 4547319076310 4547319047433 4547319048317 4547319049192 4547319071773 4547319072701 4547319073586 4547319074477 4547319075429 4547319076327 4547319047440 4547319048324 4547319049208 4547319071780 4547319072718 4547319073593 4547319074484 4547319075436 4547319076334 4547319047457 4547319048331 4547319049215 4547319071797 4547319072725 4547319073609 4547319074491 4547319075443 4547319076341 4547319047464 4547319048348 4547319049222 4547319071858 4547319072732 4547319073616 4547319074507 4547319075450 4547319076358 4547319047471 4547319048355 4547319049239 4547319071865 4547319072749 4547319073623 4547319074514 4547319075467 4547319076365 4547319047488 4547319048362 4547319049246 4547319071872 4547319072756 4547319073630 4547319074521 4547319075474 4547319076372 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4534089809460 4534089809460 7722-50S 0884450120712 4534089809477 4534089809477 1623-D1 0884450283066 4534089809484 4534089809484 1623-D3 0884450283080 4534089809491 4534089809491 1623-D4 0884450283097 4534089809507 4534089809507 7742-20S 0884450044810 4534089809514 4534089809514 7440-60 0884450044407 4534089809521 5593-43S 0884450068540 1623-D6 0884450283110 1623-D5 0884450283103 4534089809804 4534089809804 1628-092 0884450283271 4534089809811 4534089809811 7755-20S 0884450044834 4534089809828 4534089809828 1628-M1 0884450040713 4534089809835 4534089809835 7440-D1 0884450084007 4534089809842 4534089809842 4534089809859 4534089809859 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテル単品) 製品コード 4534089809392 製品名 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテル単品) 4534089809521 4534089809538 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテルキット) 4534089809798 4534089809538 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテルキット) 4534089809866 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ フォーリーキット) 4534089809873 4534089809880 別表12 製品コード 4534089809392 4534089809798 4534089809866 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ フォーリーキット) 4534089809873 4534089809880 製品コード 0884450230046 4534089809897 4534089809897 1623-F320M 4534089809903 4534089809903 1624-B420M 0884450283134 4534089809910 4534089809910 1624-C820M 0884450159682 4534089809927 4534089809927 1624-D220M 0884450167243 4534089809934 4534089809934 1624-D620M 0884450202500 4534089809941 4534089809941 510035AVS20PIG 0884450026984 56535AVS20PIG 0884450025154 7602-20M 0884450001431 7742-20M100SH 0884450002605 1623-C720M 0884450283059 7673-20M100SH 0884450002575 1623-F420M 0884450237403 4534089809408 1624-E120M 0884450250655 4534089809415 510035AVS20MHK 0884450028940 4534089809422 1623-E520M 0884450197677 4534089809439 1623-F520M 0884450253823 4534089809446 1624-C120M 0884450147795 4534089809453 1624-C220M 0884450147788 4534089809460 1624-C920M 0884450159675 4534089809477 1624-D320M 0884450197691 4534089809484 1624-E220M 0884450253755 4534089809491 1624-E320M 0884450253847 4534089809507 製品名 別表15 製品名 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテル単品) 製品コード 4534089809392 4534089809514 4534089809521 4534089809538 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ カテーテルキット) 別表13 4534089809798 4534089809804 製品名 FIS4-135-10SQ 製品コード 0884450011645 4534089809811 FIS4-135-20SQ 0884450000793 4534089809828 FIS4-135-30SQ 0884450011652 4534089809835 FIS4-135-40SQ 0884450011669 4534089809842 FIS4-135-50SQ 0884450011676 4534089809859 FIS4-135-5SQ 0884450011638 FIS4-45-10SQ 0884450011560 FIS4-90-10SQ 0884450011584 4534089809880 FIS4-90-20SQ 0884450011591 4534089809897 FIS4-90-30SQ 0884450011607 4534089809903 FIS4-90-40SQ 0884450011614 4534089809910 FIS4-90-50SQ 0884450011621 4534089809927 FIS4-90-5SQ 0884450012277 4534089809934 FIS5-135-10SQ-A 0884450029794 4534089809941 FIS5-135-20SQ-A 0884450025505 FIS5-135-30SQ-A 0884450013441 FIS5-135-5SQ-A 0884450025536 FIS5-45-10SQ-A 0884450019337 FIS5-90-10SQ-A 0884450025550 FIS5-90-20SQ-A 0884450013434 FIS5-90-30SQ-A 0884450019351 FIS5-90-5SQ-A 0884450022696 4534089809866 コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ フォーリーキット) 32 4534089809873 別表17 製品名 3.5ロッキングスクリュー 別表18 製品コード 4580118206885 製品コード 製品名 4560434079356 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 製品コード 4560434091310 4580118206892 4560434079363 4560434091327 4580118206908 4560434079370 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 4560434091334 4580118206915 4560434079387 4560434091341 4580118206922 4560434079394 4560434091358 4580118206939 4560434079400 4560434091365 4580118206946 4560434079417 4560434091372 4580118206953 4560434079424 4560434091389 4580118206960 4560434079431 4560434091396 4580118206977 2.7ロッキングスクリュー 4560434079448 4560434091402 4580118206984 4560434079455 4560434091419 4580118206991 4560434079462 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434091426 4580118207004 4560434079479 4560434091433 4580118207011 4560434079486 4560434091440 4580118207028 4560434079493 4560434091457 4580118207035 4560434079509 4560434091464 4580118203785 4560434079516 4560434091471 4580118203792 4560434079523 4560434091488 4580118203808 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434079530 4560434091495 4580118203815 4560434079547 4560434091501 4580118203822 4560434079554 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 4560434091518 4580118203839 4560434079561 4560434091525 4580118203846 4560434079578 4560434091532 4580118203853 4560434079585 4560434091549 4580118203860 4560434079592 4560434091556 4580118203877 4560434079608 4560434091563 4580118203884 4560434079615 4560434091570 4580118207042 3.5ロッキングスクリュー 製品名 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 4560434079622 4560434091587 4580118207059 4560434079639 4560434091594 4580118207066 4560434079646 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434091600 4580118207073 4560434079653 4560434091617 4580118207080 4560434079660 4560434091624 4580118207745 4560434079677 4560434091631 4580118207752 4560434079684 4560434091648 4580118207769 4560434079691 4560434091655 4580118207776 4560434079707 4560434091662 4580118207783 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434079714 4560434091679 4580118207790 4560434079721 4560434091686 4580118207806 4560434079738 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 4560434091693 4580118207813 4560434079745 4560434091709 4580118207820 4560434079752 4560434091716 4580118207837 4560434079769 4560434091723 4580118207844 4560434079776 4560434091730 4580118207851 4560434079783 4560434091747 4580118207868 4560434079790 4560434091754 4580118207875 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434079806 4560434091761 4580118207882 4560434079813 4560434091778 4580118207899 4560434079820 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434091785 4560434079837 4560434091792 4560434079844 4560434091808 4560434079851 4560434091815 4560434079868 4560434091822 4560434079875 4560434091839 4560434079882 4560434091846 4560434079899 4560434091853 4560434079905 4560434091860 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)左 鎖骨遠位端ロッキングプレート(フック付き)右 4560434079912 鎖骨前方ロッキングプレート 4580118206359 4560434079929 4580118206366 4560434079936 4580118206373 4560434079943 4580118206380 4560434079950 4580118206397 4560434079967 鎖骨遠位端ロッキングプレート 4580118206700 4560434079974 4580118206717 4560434079981 4580118206724 4560434079998 4580118206731 4560434090009 4580118206748 4560434090016 4580118206755 4560434090023 4580118206762 4560434090030 4580118206779 4560434090047 4580118206786 4560434090054 4580118206793 4560434090061 4580118206809 4560434091150 4580118206816 4560434091167 4580118206823 4560434091174 4580118206830 4560434091181 4580118206847 4560434091198 4580118206854 4560434091204 4580118206861 4560434091211 4580118206878 4560434091228 4560434070131 4560434091235 4560434070148 4560434091242 4560434070155 4560434091259 4560434070162 4560434091266 4560434070179 4560434091273 4560434070186 4560434091280 4560434091297 4560434091303 33 別表19 製品名 鎖骨骨幹部ロッキングプレート 別表20① 製品コード 4580118206403 RELINE CoCr ロッド 5.5x15mm MAS ロードティック 製品名 製品コード 製品名 製品コード 0887517590978 RELINE CoCr ロッド 5.5x75mm MAS ストレート 0887517591920 4580118206410 RELINE CoCr ロッド 5.5x20mm MAS ロードティック 0887517590985 RELINE CoCr ロッド 5.5x80mm MAS ストレート 0887517591937 4580118206427 RELINE CoCr ロッド 5.5x25mm MAS ロードティック 0887517590992 RELINE CoCr ロッド 5.5x85mm MAS ストレート 0887517591944 4580118206434 RELINE CoCr ロッド 5.5x30mm MAS ロードティック 0887517591005 RELINE CoCr ロッド 5.5x90mm MAS ストレート 0887517591951 4580118206441 RELINE CoCr ロッド 5.5x35mm MAS ロードティック 0887517591012 RELINE CoCr ロッド 5.5x95mm MAS ストレート 0887517591968 4580118206458 RELINE CoCr ロッド 5.5x40mm MAS ロードティック 0887517591029 RELINE CoCr ロッド 5.5x100mm MAS ストレート 0887517591975 4580118206465 RELINE CoCr ロッド 5.5x45mm MAS ロードティック 0887517591036 RELINE CoCr ロッド 5.5x110mm MAS ストレート 0887517591982 4580118206472 RELINE CoCr ロッド 5.5x50mm MAS ロードティック 0887517591043 RELINE CoCr ロッド 5.5x120mm MAS ストレート 0887517591999 4580118206489 RELINE CoCr ロッド 5.5x55mm MAS ロードティック 0887517591050 RELINE CoCr ロッド 5.5x130mm MAS ストレート 0887517592002 4580118206496 RELINE CoCr ロッド 5.5x60mm MAS ロードティック 0887517591067 RELINE CoCr ロッド 5.5x140mm MAS ストレート 0887517592019 4580118206502 RELINE CoCr ロッド 5.5x65mm MAS ロードティック 0887517591074 RELINE CoCr ロッド 5.5x150mm MAS ストレート 0887517592026 4580118206519 RELINE CoCr ロッド 5.5x70mm MAS ロードティック 0887517591081 RELINE CoCr ロッド 5.5x160mm MAS ストレート 0887517592033 4580118206526 RELINE CoCr ロッド 5.5x75mm MAS ロードティック 0887517591098 RELINE CoCr ロッド 5.5x170mm MAS ストレート 0887517592040 4580118206533 RELINE CoCr ロッド 5.5x80mm MAS ロードティック 0887517591104 RELINE CoCr ロッド 5.5x180mm MAS ストレート 0887517592057 4580118206540 RELINE CoCr ロッド 5.5x85mm MAS ロードティック 0887517591111 RELINE CoCr ロッド 5.5x190mm MAS ストレート 0887517592064 4580118206557 RELINE CoCr ロッド 5.5x90mm MAS ロードティック 0887517591128 RELINE CoCr ロッド 5.5x200mm MAS ストレート 0887517592071 4580118206564 RELINE CoCr ロッド 5.5x95mm MAS ロードティック 0887517591135 RELINE CoCr ロッド 5.5x210mm MAS ストレート 0887517592088 4580118206571 RELINE CoCr ロッド 5.5x100mm MAS ロードティック 0887517591142 RELINE CoCr ロッド 5.5x220mm MAS ストレート 0887517592095 4580118206588 RELINE CoCr ロッド 5.5x105mm MAS ロードティック 0887517591159 RELINE CoCr ロッド 5.5x230mm MAS ストレート 0887517592101 4580118206595 RELINE CoCr ロッド 5.5x110mm MAS ロードティック 0887517591166 RELINE CoCr ロッド 5.5x240mm MAS ストレート 0887517592118 4580118206601 RELINE CoCr ロッド 5.5x115mm MAS ロードティック 0887517591173 RELINE CoCr ロッド 5.5x250mm MAS ストレート 0887517592125 4580118206618 RELINE CoCr ロッド 5.5x120mm MAS ロードティック 0887517591180 RELINE CoCr ロッド 5.5x260mm MAS ストレート 0887517592132 4580118206625 RELINE CoCr ロッド 5.5x125mm MAS ロードティック 0887517591197 RELINE CoCr ロッド 5.5x270mm MAS ストレート 0887517592149 4580118206632 RELINE CoCr ロッド 5.5x130mm MAS ロードティック 0887517591203 RELINE CoCr ロッド 5.5x280mm MAS ストレート 0887517592156 4580118206649 RELINE CoCr ロッド 5.5x135mm MAS ロードティック 0887517591210 RELINE CoCr ロッド 5.5x290mm MAS ストレート 0887517592163 4580118206656 RELINE CoCr ロッド 5.5x140mm MAS ロードティック 0887517591227 RELINE CoCr ロッド 5.5x300mm MAS ストレート 0887517592170 4580118206663 RELINE CoCr ロッド 5.5x145mm MAS ロードティック 0887517591234 RELINE CoCr ロッド 5.5x310mm MAS ストレート 0887517592187 4580118206670 RELINE CoCr ロッド 5.5x150mm MAS ロードティック 0887517591241 RELINE CoCr ロッド 5.5x320mm MAS ストレート 0887517592194 4580118206687 RELINE CoCr ロッド 5.5x155mm MAS ロードティック 0887517591258 RELINE CoCr ロッド 5.5x330mm MAS ストレート 0887517592200 4580118206694 RELINE CoCr ロッド 5.5x160mm MAS ロードティック 0887517591265 RELINE CoCr ロッド 5.5x340mm MAS ストレート 0887517592217 RELINE CoCr ロッド 5.5x165mm MAS ロードティック 0887517591272 RELINE CoCr ロッド 5.5x350mm MAS ストレート 0887517592224 RELINE CoCr ロッド 5.5x170mm MAS ロードティック 0887517591289 RELINE CoCr ロッド 5.5x360mm MAS ストレート 0887517592231 RELINE CoCr ロッド 5.5x175mm MAS ロードティック 0887517591296 RELINE CoCr ロッド 5.5x370mm MAS ストレート 0887517592248 RELINE CoCr ロッド 5.5x180mm MAS ロードティック 0887517591302 RELINE CoCr ロッド 5.5x380mm MAS ストレート 0887517592255 RELINE CoCr ロッド 5.5x185mm MAS ロードティック 0887517591319 RELINE CoCr ロッド 5.5x390mm MAS ストレート 0887517592262 RELINE CoCr ロッド 5.5x190mm MAS ロードティック 0887517591326 RELINE CoCr ロッド 5.5x400mm MAS ストレート 0887517592279 RELINE CoCr ロッド 5.5x195mm MAS ロードティック 0887517591333 RELINE CoCr ロッド 5.5x410mm MAS ストレート 0887517592286 RELINE CoCr ロッド 5.5x200mm MAS ロードティック 0887517591340 RELINE CoCr ロッド 5.5x420mm MAS ストレート 0887517592293 RELINE CoCr ロッド 6.0x15mm MAS ロードティック 0887517591357 RELINE CoCr ロッド 5.5x430mm MAS ストレート 0887517592309 RELINE CoCr ロッド 6.0x20mm MAS ロードティック 0887517591364 RELINE CoCr ロッド 5.5x440mm MAS ストレート 0887517592316 RELINE CoCr ロッド 6.0x25mm MAS ロードティック 0887517591371 RELINE CoCr ロッド 5.5x450mm MAS ストレート 0887517592323 RELINE CoCr ロッド 6.0x30mm MAS ロードティック 0887517591388 RELINE CoCr ロッド 5.5x460mm MAS ストレート 0887517592330 RELINE CoCr ロッド 6.0x35mm MAS ロードティック 0887517591395 RELINE CoCr ロッド 5.5x470mm MAS ストレート 0887517592347 RELINE CoCr ロッド 6.0x40mm MAS ロードティック 0887517591401 RELINE CoCr ロッド 5.5x480mm MAS ストレート 0887517592354 RELINE CoCr ロッド 6.0x45mm MAS ロードティック 0887517591418 RELINE CoCr ロッド 5.5x490mm MAS ストレート 0887517592361 RELINE CoCr ロッド 6.0x50mm MAS ロードティック 0887517591425 RELINE CoCr ロッド 5.5x500mm MAS ストレート 0887517592378 RELINE CoCr ロッド 6.0x55mm MAS ロードティック 0887517591432 RELINE CoCr ロッド 5.5x510mm MAS ストレート 0887517592385 RELINE CoCr ロッド 6.0x60mm MAS ロードティック 0887517591449 RELINE CoCr ロッド 5.5x520mm MAS ストレート 0887517592392 RELINE CoCr ロッド 6.0x65mm MAS ロードティック 0887517591456 RELINE CoCr ロッド 5.5x530mm MAS ストレート 0887517592408 RELINE CoCr ロッド 6.0x70mm MAS ロードティック 0887517591463 RELINE CoCr ロッド 5.5x540mm MAS ストレート 0887517592415 RELINE CoCr ロッド 6.0x75mm MAS ロードティック 0887517591470 RELINE CoCr ロッド 5.5x550mm MAS ストレート 0887517592422 RELINE CoCr ロッド 6.0x80mm MAS ロードティック 0887517591487 RELINE CoCr ロッド 5.5x560mm MAS ストレート 0887517592439 RELINE CoCr ロッド 6.0x85mm MAS ロードティック 0887517591494 RELINE CoCr ロッド 5.5x570mm MAS ストレート 0887517592446 RELINE CoCr ロッド 6.0x90mm MAS ロードティック 0887517591500 RELINE CoCr ロッド 5.5x580mm MAS ストレート 0887517592453 RELINE CoCr ロッド 6.0x95mm MAS ロードティック 0887517591517 RELINE CoCr ロッド 5.5x590mm MAS ストレート 0887517592460 RELINE CoCr ロッド 6.0x100mm MAS ロードティック 0887517591524 RELINE CoCr ロッド 5.5x600mm MAS ストレート 0887517592477 RELINE CoCr ロッド 6.0x105mm MAS ロードティック 0887517591531 RELINE CoCr ロッド 6.0x15mm MAS ストレート 0887517592484 RELINE CoCr ロッド 6.0x110mm MAS ロードティック 0887517591548 RELINE CoCr ロッド 6.0x20mm MAS ストレート 0887517592491 RELINE CoCr ロッド 6.0x115mm MAS ロードティック 0887517591555 RELINE CoCr ロッド 6.0x25mm MAS ストレート 0887517592507 RELINE CoCr ロッド 6.0x120mm MAS ロードティック 0887517591562 RELINE CoCr ロッド 6.0x30mm MAS ストレート 0887517592514 RELINE CoCr ロッド 6.0x125mm MAS ロードティック 0887517591579 RELINE CoCr ロッド 6.0x35mm MAS ストレート 0887517592521 RELINE CoCr ロッド 6.0x130mm MAS ロードティック 0887517591586 RELINE CoCr ロッド 6.0x40mm MAS ストレート 0887517592538 RELINE CoCr ロッド 6.0x135mm MAS ロードティック 0887517591593 RELINE CoCr ロッド 6.0x45mm MAS ストレート 0887517592545 RELINE CoCr ロッド 6.0x140mm MAS ロードティック 0887517591609 RELINE CoCr ロッド 6.0x50mm MAS ストレート 0887517592552 RELINE CoCr ロッド 6.0x145mm MAS ロードティック 0887517591616 RELINE CoCr ロッド 6.0x55mm MAS ストレート 0887517592569 RELINE CoCr ロッド 6.0x150mm MAS ロードティック 0887517591623 RELINE CoCr ロッド 6.0x60mm MAS ストレート 0887517592576 RELINE CoCr ロッド 6.0x155mm MAS ロードティック 0887517591630 RELINE CoCr ロッド 6.0x65mm MAS ストレート 0887517592583 RELINE CoCr ロッド 6.0x160mm MAS ロードティック 0887517591647 RELINE CoCr ロッド 6.0x70mm MAS ストレート 0887517592590 RELINE CoCr ロッド 6.0x165mm MAS ロードティック 0887517591654 RELINE CoCr ロッド 6.0x75mm MAS ストレート 0887517592606 RELINE CoCr ロッド 6.0x170mm MAS ロードティック 0887517591661 RELINE CoCr ロッド 6.0x80mm MAS ストレート 0887517592613 RELINE CoCr ロッド 6.0x175mm MAS ロードティック 0887517591678 RELINE CoCr ロッド 6.0x85mm MAS ストレート 0887517592620 RELINE CoCr ロッド 6.0x180mm MAS ロードティック 0887517591685 RELINE CoCr ロッド 6.0x90mm MAS ストレート 0887517592637 RELINE CoCr ロッド 6.0x185mm MAS ロードティック 0887517591692 RELINE CoCr ロッド 6.0x95mm MAS ストレート 0887517592644 RELINE CoCr ロッド 6.0x190mm MAS ロードティック 0887517591708 RELINE CoCr ロッド 6.0x100mm MAS ストレート 0887517592651 RELINE CoCr ロッド 6.0x195mm MAS ロードティック 0887517591715 RELINE CoCr ロッド 6.0x110mm MAS ストレート 0887517592668 RELINE CoCr ロッド 6.0x200mm MAS ロードティック 0887517591722 RELINE CoCr ロッド 6.0x120mm MAS ストレート 0887517592675 RELINE CoCr ロッド 5.5x15mm MAS ストレート 0887517591807 RELINE CoCr ロッド 6.0x130mm MAS ストレート 0887517592682 RELINE CoCr ロッド 5.5x20mm MAS ストレート 0887517591814 RELINE CoCr ロッド 6.0x140mm MAS ストレート 0887517592699 RELINE CoCr ロッド 5.5x25mm MAS ストレート 0887517591821 RELINE CoCr ロッド 6.0x150mm MAS ストレート 0887517592705 RELINE CoCr ロッド 5.5x30mm MAS ストレート 0887517591838 RELINE CoCr ロッド 6.0x160mm MAS ストレート 0887517592712 RELINE CoCr ロッド 5.5x35mm MAS ストレート 0887517591845 RELINE CoCr ロッド 6.0x170mm MAS ストレート 0887517592729 RELINE CoCr ロッド 5.5x40mm MAS ストレート 0887517591852 RELINE CoCr ロッド 6.0x180mm MAS ストレート 0887517592736 RELINE CoCr ロッド 5.5x45mm MAS ストレート 0887517591869 RELINE CoCr ロッド 6.0x190mm MAS ストレート 0887517592743 RELINE CoCr ロッド 5.5x50mm MAS ストレート 0887517591876 RELINE CoCr ロッド 6.0x200mm MAS ストレート 0887517592750 RELINE CoCr ロッド 5.5x55mm MAS ストレート 0887517591883 RELINE CoCr ロッド 6.0x210mm MAS ストレート 0887517592767 RELINE CoCr ロッド 5.5x60mm MAS ストレート 0887517591890 RELINE CoCr ロッド 6.0x220mm MAS ストレート 0887517592774 RELINE CoCr ロッド 5.5x65mm MAS ストレート 0887517591906 RELINE CoCr ロッド 6.0x230mm MAS ストレート 0887517592781 RELINE CoCr ロッド 5.5x70mm MAS ストレート 0887517591913 RELINE CoCr ロッド 6.0x240mm MAS ストレート 0887517592798 34 別表20② 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 0887517592804 RELINE CoCr ロッド 6.0x85mm ロードティック 0887517580825 RELINE CoCr ロッド 5.5x570mm ストレート 0887517732187 RELINE CoCr ロッド 6.0x260mm MAS ストレート 0887517592811 RELINE CoCr ロッド 6.0x90mm ロードティック 0887517580832 RELINE CoCr ロッド 5.5x580mm ストレート 0887517732194 RELINE CoCr ロッド 6.0x250mm MAS ストレート RELINE CoCr ロッド 6.0x270mm MAS ストレート 0887517592828 RELINE CoCr ロッド 6.0x95mm ロードティック 0887517580849 RELINE CoCr ロッド 5.5x590mm ストレート 0887517732200 RELINE CoCr ロッド 6.0x280mm MAS ストレート 0887517592835 RELINE CoCr ロッド 6.0x100mm ロードティック 0887517580856 RELINE CoCr ロッド 5.5x600mm ストレート 0887517594211 RELINE CoCr ロッド 6.0x290mm MAS ストレート 0887517592842 RELINE CoCr ロッド 6.0x105mm ロードティック 0887517580863 RELINE CoCr ロッド 6.0x15mm ストレート 0887517594228 RELINE CoCr ロッド 6.0x300mm MAS ストレート 0887517592859 RELINE CoCr ロッド 6.0x110mm ロードティック 0887517580870 RELINE CoCr ロッド 6.0x20mm ストレート 0887517594235 RELINE CoCr ロッド 6.0x310mm MAS ストレート 0887517592866 RELINE CoCr ロッド 6.0x115mm ロードティック 0887517580887 RELINE CoCr ロッド 6.0x25mm ストレート 0887517594242 RELINE CoCr ロッド 6.0x320mm MAS ストレート 0887517592873 RELINE CoCr ロッド 6.0x120mm ロードティック 0887517580894 RELINE CoCr ロッド 6.0x30mm ストレート 0887517594259 RELINE CoCr ロッド 6.0x330mm MAS ストレート 0887517592880 RELINE CoCr ロッド 6.0x125mm ロードティック 0887517580900 RELINE CoCr ロッド 6.0x35mm ストレート 0887517594266 RELINE CoCr ロッド 6.0x340mm MAS ストレート 0887517592897 RELINE CoCr ロッド 6.0x130mm ロードティック 0887517580917 RELINE CoCr ロッド 6.0x40mm ストレート 0887517594273 RELINE CoCr ロッド 6.0x350mm MAS ストレート 0887517592903 RELINE CoCr ロッド 6.0x135mm ロードティック 0887517580924 RELINE CoCr ロッド 6.0x45mm ストレート 0887517594280 RELINE CoCr ロッド 6.0x360mm MAS ストレート 0887517592910 RELINE CoCr ロッド 6.0x140mm ロードティック 0887517580931 RELINE CoCr ロッド 6.0x50mm ストレート 0887517594297 RELINE CoCr ロッド 6.0x370mm MAS ストレート 0887517592927 RELINE CoCr ロッド 6.0x145mm ロードティック 0887517580948 RELINE CoCr ロッド 6.0x55mm ストレート 0887517594303 RELINE CoCr ロッド 6.0x380mm MAS ストレート 0887517592934 RELINE CoCr ロッド 6.0x150mm ロードティック 0887517580955 RELINE CoCr ロッド 6.0x60mm ストレート 0887517594310 RELINE CoCr ロッド 6.0x390mm MAS ストレート 0887517592941 RELINE CoCr ロッド 6.0x155mm ロードティック 0887517580962 RELINE CoCr ロッド 6.0x65mm ストレート 0887517594327 RELINE CoCr ロッド 6.0x400mm MAS ストレート 0887517592958 RELINE CoCr ロッド 6.0x160mm ロードティック 0887517580979 RELINE CoCr ロッド 6.0x70mm ストレート 0887517594334 RELINE CoCr ロッド 6.0x410mm MAS ストレート 0887517592965 RELINE CoCr ロッド 6.0x165mm ロードティック 0887517580986 RELINE CoCr ロッド 6.0x75mm ストレート 0887517594341 RELINE CoCr ロッド 6.0x420mm MAS ストレート 0887517592972 RELINE CoCr ロッド 6.0x170mm ロードティック 0887517580993 RELINE CoCr ロッド 6.0x80mm ストレート 0887517594358 RELINE CoCr ロッド 6.0x430mm MAS ストレート 0887517592989 RELINE CoCr ロッド 6.0x175mm ロードティック 0887517581006 RELINE CoCr ロッド 6.0x85mm ストレート 0887517594365 RELINE CoCr ロッド 6.0x440mm MAS ストレート 0887517592996 RELINE CoCr ロッド 6.0x180mm ロードティック 0887517581013 RELINE CoCr ロッド 6.0x90mm ストレート 0887517581068 RELINE CoCr ロッド 6.0x450mm MAS ストレート 0887517593009 RELINE CoCr ロッド 6.0x185mm ロードティック 0887517581020 RELINE CoCr ロッド 6.0x95mm ストレート RELINE CoCr ロッド 6.0x460mm MAS ストレート 0887517581075 0887517593016 RELINE CoCr ロッド 6.0x190mm ロードティック 0887517581037 RELINE CoCr ロッド 6.0x100mm ストレート 0887517581082 RELINE CoCr ロッド 6.0x470mm MAS ストレート 0887517593023 RELINE CoCr ロッド 6.0x195mm ロードティック 0887517581044 RELINE CoCr ロッド 6.0x110mm ストレート 0887517581099 RELINE CoCr ロッド 6.0x480mm MAS ストレート 0887517593030 RELINE CoCr ロッド 6.0x200mm ロードティック 0887517581051 RELINE CoCr ロッド 6.0x120mm ストレート 0887517581105 RELINE CoCr ロッド 6.0x490mm MAS ストレート 0887517593047 RELINE CoCr ロッド 5.5x15mm ストレート 0887517593900 RELINE CoCr ロッド 6.0x130mm ストレート 0887517581112 RELINE CoCr ロッド 6.0x500mm MAS ストレート 0887517593054 RELINE CoCr ロッド 5.5x20mm ストレート 0887517593917 RELINE CoCr ロッド 6.0x140mm ストレート 0887517581129 RELINE CoCr ロッド 6.0x510mm MAS ストレート 0887517593061 RELINE CoCr ロッド 5.5x25mm ストレート 0887517593924 RELINE CoCr ロッド 6.0x150mm ストレート 0887517581136 RELINE CoCr ロッド 6.0x520mm MAS ストレート 0887517593078 RELINE CoCr ロッド 5.5x30mm ストレート 0887517593931 RELINE CoCr ロッド 6.0x160mm ストレート 0887517581143 RELINE CoCr ロッド 6.0x530mm MAS ストレート 0887517593085 RELINE CoCr ロッド 5.5x35mm ストレート 0887517593948 RELINE CoCr ロッド 6.0x170mm ストレート 0887517581150 RELINE CoCr ロッド 6.0x540mm MAS ストレート 0887517593092 RELINE CoCr ロッド 5.5x40mm ストレート 0887517593955 RELINE CoCr ロッド 6.0x180mm ストレート 0887517581167 RELINE CoCr ロッド 6.0x550mm MAS ストレート 0887517593108 RELINE CoCr ロッド 5.5x45mm ストレート 0887517593962 RELINE CoCr ロッド 6.0x190mm ストレート 0887517581174 RELINE CoCr ロッド 6.0x560mm MAS ストレート 0887517593115 RELINE CoCr ロッド 5.5x50mm ストレート 0887517593979 RELINE CoCr ロッド 6.0x200mm ストレート 0887517581181 RELINE CoCr ロッド 6.0x570mm MAS ストレート 0887517593122 RELINE CoCr ロッド 5.5x55mm ストレート 0887517593986 RELINE CoCr ロッド 6.0x210mm ストレート 0887517732217 RELINE CoCr ロッド 6.0x580mm MAS ストレート 0887517593139 RELINE CoCr ロッド 5.5x60mm ストレート 0887517593993 RELINE CoCr ロッド 6.0x220mm ストレート 0887517732224 RELINE CoCr ロッド 6.0x590mm MAS ストレート 0887517593146 RELINE CoCr ロッド 5.5x65mm ストレート 0887517594006 RELINE CoCr ロッド 6.0x230mm ストレート 0887517732231 RELINE CoCr ロッド 6.0x600mm MAS ストレート 0887517593153 RELINE CoCr ロッド 5.5x70mm ストレート 0887517594013 RELINE CoCr ロッド 6.0x240mm ストレート 0887517732248 RELINE CoCr ロッド 5.5x15mm ロードティック 0887517580306 RELINE CoCr ロッド 5.5x75mm ストレート 0887517594020 RELINE CoCr ロッド 6.0x250mm ストレート 0887517732255 RELINE CoCr ロッド 5.5x20mm ロードティック 0887517580313 RELINE CoCr ロッド 5.5x80mm ストレート 0887517594037 RELINE CoCr ロッド 6.0x260mm ストレート 0887517732262 RELINE CoCr ロッド 5.5x25mm ロードティック 0887517580320 RELINE CoCr ロッド 5.5x85mm ストレート 0887517594044 RELINE CoCr ロッド 6.0x270mm ストレート 0887517732279 RELINE CoCr ロッド 5.5x30mm ロードティック 0887517580337 RELINE CoCr ロッド 5.5x90mm ストレート 0887517594051 RELINE CoCr ロッド 6.0x280mm ストレート 0887517732286 RELINE CoCr ロッド 5.5x35mm ロードティック 0887517580344 RELINE CoCr ロッド 5.5x95mm ストレート 0887517594068 RELINE CoCr ロッド 6.0x290mm ストレート 0887517732293 RELINE CoCr ロッド 5.5x40mm ロードティック 0887517580351 RELINE CoCr ロッド 5.5x100mm ストレート 0887517594075 RELINE CoCr ロッド 6.0x300mm ストレート 0887517581198 RELINE CoCr ロッド 5.5x45mm ロードティック 0887517580368 RELINE CoCr ロッド 5.5x110mm ストレート 0887517594082 RELINE CoCr ロッド 6.0x310mm ストレート 0887517732309 RELINE CoCr ロッド 5.5x50mm ロードティック 0887517580375 RELINE CoCr ロッド 5.5x120mm ストレート 0887517594099 RELINE CoCr ロッド 6.0x320mm ストレート 0887517732316 RELINE CoCr ロッド 5.5x55mm ロードティック 0887517580382 RELINE CoCr ロッド 5.5x130mm ストレート 0887517594105 RELINE CoCr ロッド 6.0x330mm ストレート 0887517732323 RELINE CoCr ロッド 5.5x60mm ロードティック 0887517580399 RELINE CoCr ロッド 5.5x140mm ストレート 0887517594112 RELINE CoCr ロッド 6.0x340mm ストレート 0887517732330 RELINE CoCr ロッド 5.5x65mm ロードティック 0887517580405 RELINE CoCr ロッド 5.5x150mm ストレート 0887517594129 RELINE CoCr ロッド 6.0x350mm ストレート 0887517732347 RELINE CoCr ロッド 5.5x70mm ロードティック 0887517580412 RELINE CoCr ロッド 5.5x160mm ストレート 0887517594136 RELINE CoCr ロッド 6.0x360mm ストレート 0887517732354 RELINE CoCr ロッド 5.5x75mm ロードティック 0887517580429 RELINE CoCr ロッド 5.5x170mm ストレート 0887517594143 RELINE CoCr ロッド 6.0x370mm ストレート 0887517732361 RELINE CoCr ロッド 5.5x80mm ロードティック 0887517580436 RELINE CoCr ロッド 5.5x180mm ストレート 0887517594150 RELINE CoCr ロッド 6.0x380mm ストレート 0887517732378 RELINE CoCr ロッド 5.5x85mm ロードティック 0887517580443 RELINE CoCr ロッド 5.5x190mm ストレート 0887517594167 RELINE CoCr ロッド 6.0x390mm ストレート 0887517732385 RELINE CoCr ロッド 5.5x90mm ロードティック 0887517580450 RELINE CoCr ロッド 5.5x200mm ストレート 0887517594174 RELINE CoCr ロッド 6.0x400mm ストレート 0887517581204 RELINE CoCr ロッド 5.5x95mm ロードティック 0887517580467 RELINE CoCr ロッド 5.5x210mm ストレート 0887517731852 RELINE CoCr ロッド 6.0x410mm ストレート 0887517732392 RELINE CoCr ロッド 5.5x100mm ロードティック 0887517580474 RELINE CoCr ロッド 5.5x220mm ストレート 0887517731869 RELINE CoCr ロッド 6.0x420mm ストレート 0887517732408 RELINE CoCr ロッド 5.5x105mm ロードティック 0887517580481 RELINE CoCr ロッド 5.5x230mm ストレート 0887517731876 RELINE CoCr ロッド 6.0x430mm ストレート 0887517732415 RELINE CoCr ロッド 5.5x110mm ロードティック 0887517580498 RELINE CoCr ロッド 5.5x240mm ストレート 0887517731883 RELINE CoCr ロッド 6.0x440mm ストレート 0887517732422 RELINE CoCr ロッド 5.5x115mm ロードティック 0887517580504 RELINE CoCr ロッド 5.5x250mm ストレート 0887517731890 RELINE CoCr ロッド 6.0x450mm ストレート 0887517732439 RELINE CoCr ロッド 5.5x120mm ロードティック 0887517580511 RELINE CoCr ロッド 5.5x260mm ストレート 0887517731906 RELINE CoCr ロッド 6.0x460mm ストレート 0887517732446 RELINE CoCr ロッド 5.5x125mm ロードティック 0887517580528 RELINE CoCr ロッド 5.5x270mm ストレート 0887517731913 RELINE CoCr ロッド 6.0x470mm ストレート 0887517732453 RELINE CoCr ロッド 5.5x130mm ロードティック 0887517580535 RELINE CoCr ロッド 5.5x280mm ストレート 0887517731920 RELINE CoCr ロッド 6.0x480mm ストレート 0887517732460 RELINE CoCr ロッド 5.5x135mm ロードティック 0887517580542 RELINE CoCr ロッド 5.5x290mm ストレート 0887517731937 RELINE CoCr ロッド 6.0x490mm ストレート 0887517732477 RELINE CoCr ロッド 5.5x140mm ロードティック 0887517580559 RELINE CoCr ロッド 5.5x300mm ストレート 0887517594181 RELINE CoCr ロッド 6.0x500mm ストレート 0887517581211 RELINE CoCr ロッド 5.5x145mm ロードティック 0887517580566 RELINE CoCr ロッド 5.5x310mm ストレート 0887517731944 RELINE CoCr ロッド 6.0x510mm ストレート 0887517732484 RELINE CoCr ロッド 5.5x150mm ロードティック 0887517580573 RELINE CoCr ロッド 5.5x320mm ストレート 0887517731951 RELINE CoCr ロッド 6.0x520mm ストレート 0887517732491 RELINE CoCr ロッド 5.5x155mm ロードティック 0887517580580 RELINE CoCr ロッド 5.5x330mm ストレート 0887517731968 RELINE CoCr ロッド 6.0x530mm ストレート 0887517732507 RELINE CoCr ロッド 5.5x160mm ロードティック 0887517580597 RELINE CoCr ロッド 5.5x340mm ストレート 0887517731975 RELINE CoCr ロッド 6.0x540mm ストレート 0887517732514 RELINE CoCr ロッド 5.5x165mm ロードティック 0887517580603 RELINE CoCr ロッド 5.5x350mm ストレート 0887517731982 RELINE CoCr ロッド 6.0x550mm ストレート 0887517732521 RELINE CoCr ロッド 5.5x170mm ロードティック 0887517580610 RELINE CoCr ロッド 5.5x360mm ストレート 0887517731999 RELINE CoCr ロッド 6.0x560mm ストレート 0887517732538 RELINE CoCr ロッド 5.5x175mm ロードティック 0887517580627 RELINE CoCr ロッド 5.5x370mm ストレート 0887517732002 RELINE CoCr ロッド 6.0x570mm ストレート 0887517732545 RELINE CoCr ロッド 5.5x180mm ロードティック 0887517580634 RELINE CoCr ロッド 5.5x380mm ストレート 0887517732019 RELINE CoCr ロッド 6.0x580mm ストレート 0887517732552 RELINE CoCr ロッド 5.5x185mm ロードティック 0887517580641 RELINE CoCr ロッド 5.5x390mm ストレート 0887517732026 RELINE CoCr ロッド 6.0x590mm ストレート 0887517732569 RELINE CoCr ロッド 5.5x190mm ロードティック 0887517580658 RELINE CoCr ロッド 5.5x400mm ストレート 0887517594198 RELINE CoCr ロッド 6.0x600mm ストレート 0887517581228 RELINE CoCr ロッド 5.5x195mm ロードティック 0887517580665 RELINE CoCr ロッド 5.5x410mm ストレート 0887517732033 RELINE CoCr ロッド 5.5x300mm TL 0887517594396 RELINE CoCr ロッド 5.5x200mm ロードティック 0887517580672 RELINE CoCr ロッド 5.5x420mm ストレート 0887517732040 RELINE CoCr ロッド 5.5x400mm TL 0887517707925 RELINE CoCr ロッド 6.0x15mm ロードティック 0887517580689 RELINE CoCr ロッド 5.5x430mm ストレート 0887517732057 RELINE CoCr ロッド 5.5x500mm TL 0887517594402 RELINE CoCr ロッド 6.0x20mm ロードティック 0887517580696 RELINE CoCr ロッド 5.5x440mm ストレート 0887517732064 RELINE CoCr ロッド 6.0x300mm TL 0887517594419 RELINE CoCr ロッド 6.0x25mm ロードティック 0887517580702 RELINE CoCr ロッド 5.5x450mm ストレート 0887517732071 RELINE CoCr ロッド 6.0x400mm TL 0887517707932 RELINE CoCr ロッド 6.0x30mm ロードティック 0887517580719 RELINE CoCr ロッド 5.5x460mm ストレート 0887517732088 RELINE CoCr ロッド 6.0x500mm TL 0887517594426 RELINE CoCr ロッド 6.0x35mm ロードティック 0887517580726 RELINE CoCr ロッド 5.5x470mm ストレート 0887517732095 RELINE CoCr ロッド 5.5mm ラテラルオフセット スモール 0887517287021 RELINE CoCr ロッド 6.0x40mm ロードティック 0887517580733 RELINE CoCr ロッド 5.5x480mm ストレート 0887517732101 RELINE CoCr ロッド 6.0mm ラテラルオフセット スモール 0887517287038 RELINE CoCr ロッド 6.0x45mm ロードティック 0887517580740 RELINE CoCr ロッド 5.5x490mm ストレート 0887517732118 RELINE CoCr ロッド 5.5mm ラテラルオフセット ミディアム 0887517287700 RELINE CoCr ロッド 6.0x50mm ロードティック 0887517580757 RELINE CoCr ロッド 5.5x500mm ストレート 0887517594204 RELINE CoCr ロッド 6.0mm ラテラルオフセット ミディアム 0887517287717 RELINE CoCr ロッド 6.0x55mm ロードティック 0887517580764 RELINE CoCr ロッド 5.5x510mm ストレート 0887517732125 RELINE CoCr ロッド 5.5mm ラテラルオフセット ラージ 0887517287786 RELINE CoCr ロッド 6.0x60mm ロードティック 0887517580771 RELINE CoCr ロッド 5.5x520mm ストレート 0887517732132 RELINE CoCr ロッド 6.0mm ラテラルオフセット ラージ 0887517287793 RELINE CoCr ロッド 6.0x65mm ロードティック 0887517580788 RELINE CoCr ロッド 5.5x530mm ストレート 0887517732149 RELINE CoCr ロッド 6.0x70mm ロードティック 0887517580795 RELINE CoCr ロッド 5.5x540mm ストレート 0887517732156 RELINE CoCr ロッド 6.0x75mm ロードティック 0887517580801 RELINE CoCr ロッド 5.5x550mm ストレート 0887517732163 RELINE CoCr ロッド 6.0x80mm ロードティック 0887517580818 RELINE CoCr ロッド 5.5x560mm ストレート 0887517732170 35 別表21 別表22① 製品名 スライディングSB スライディングSBフランジ型 左 6mm 製品コード 製品名 4560434090078 スライディングSBフランジ型 左 12mm 製品コード 4560434090955 製品名 スライディングSBフランジ型 左 6mm 4560434090085 4560434090962 4560434090207 4560434090092 4560434090979 4560434090214 4560434090108 4560434090986 4560434090221 4560434090115 4560434090993 4560434090238 4560434090122 4560434091006 4560434090245 4560434090139 4560434091013 4560434090252 4560434090146 4560434091020 4560434090269 4560434090153 スライディングSBフランジ型 右 12mm 4560434091037 4560434090276 4560434090160 4560434091044 4560434090283 4560434090177 4560434091051 4560434090290 4560434090184 4560434091068 4560434090191 4560434091075 4560434090207 4560434091082 4560434090320 4560434090214 4560434091099 4560434090337 4560434090221 4560434091105 4560434090344 4560434090238 4560434091112 4560434090351 4560434090245 4560434091129 4560434090368 4560434090252 4560434091136 4560434090375 4560434090269 4560434091143 4560434090306 スライディングSBフランジ型 右 6mm 4560434090382 4560434090399 4560434090283 4560434090405 4560434090290 4560434090412 4560434090429 4560434090313 スライディングSBフランジ型 左 8mm 4560434090443 4560434090337 4560434090450 4560434090344 4560434090467 4560434090351 4560434090474 4560434090368 4560434090481 4560434090375 4560434090498 4560434090382 4560434090504 4560434090399 4560434090511 4560434090405 4560434090528 4560434090412 4560434090535 4560434090542 4560434090436 スライディングSBフランジ型 右 8mm 4560434090566 4560434090450 4560434090573 4560434090467 4560434090580 4560434090474 4560434090597 4560434090481 4560434090603 4560434090498 4560434090610 4560434090504 4560434090627 4560434090511 4560434090634 4560434090528 4560434090641 4560434090535 4560434090658 4560434090665 4560434090559 スライディングSBフランジ型 左 10mm 4560434090689 4560434090573 4560434090696 4560434090580 4560434090702 4560434090597 4560434090719 4560434090603 4560434090726 4560434090610 4560434090733 4560434090627 4560434090740 4560434090634 4560434090757 4560434090641 4560434090764 4560434090658 4560434090771 4560434090788 4560434090672 スライディングSBフランジ型 右 10mm 4560434090801 4560434090696 4560434090818 4560434090702 4560434090825 4560434090719 4560434090832 4560434090726 4560434090849 4560434090733 4560434090856 4560434090740 4560434090863 4560434090757 4560434090870 4560434090764 4560434090887 4560434090771 4560434090894 4560434090900 4560434090795 スライディングSBフランジ型 左 12mm 4560434090917 4560434090801 4560434090924 4560434090818 4560434090931 4560434090825 4560434090948 4560434090832 4560434090955 4560434090849 4560434090962 4560434090856 4560434090979 4560434090863 4560434090986 4560434090870 4560434090993 4560434090887 4560434091006 4560434090894 4560434091013 4560434090900 スライディングSBフランジ型 左 12mm 4560434090795 4560434090689 4560434090788 スライディングSBフランジ型 右 10mm 4560434090672 4560434090566 4560434090665 スライディングSBフランジ型 左 10mm 4560434090559 4560434090443 4560434090542 スライディングSBフランジ型 右 8mm 4560434090436 4560434090320 4560434090429 スライディングSBフランジ型 左 8mm 4560434090313 4560434090276 4560434090306 スライディングSBフランジ型 右 6mm 製品コード 4560434090191 4560434091020 4560434090917 スライディングSBフランジ型 右 12mm 4560434091037 4560434090924 4560434091044 4560434090931 4560434091051 4560434090948 4560434091068 36 別表22② 製品名 スライディングSBフランジ型 右 12mm 別表23 製品コード 4560434091075 別表24 製品名 製品コード 4987482518147 SABER 製品名 滅菌済ロングネイル 製品コード 製品コード 4582428400700 4582428401585 4560434091082 4987482518154 4582428400717 4582428401592 4560434091099 4987482518161 4582428400724 4582428401608 4560434091105 4987482518178 4582428400731 4582428401615 4560434091112 4987482518185 4582428400748 4582428401622 4560434091129 4987482518192 4582428400755 4582428401639 4560434091136 4987482518208 4582428400762 4582428401646 4560434091143 4987482518215 4582428400779 4582428401653 4987482518222 4582428400786 4582428401660 4987482518239 4582428400793 4582428401677 4987482518246 4582428400809 4582428401684 4987482518253 4582428400816 4582428401691 4987482518260 4582428400823 4582428401707 4987482518277 4582428400830 4582428401714 4987482518284 4582428400847 4582428401721 4987482518291 4582428400854 4582428401738 4987482518307 4582428400861 4987482518314 4582428400878 4987482518321 4582428400885 4987482518338 4582428400892 4987482518345 4582428400908 4987482518352 4582428400915 4987482518369 4582428400922 4987482518376 4582428400939 4987482518383 4582428400946 4987482518390 4582428400953 4987482518406 4582428400960 4987482518413 4582428400977 4987482518420 4582428400984 4987482518437 4582428400991 4987482518505 4582428401004 4987482518512 4582428401011 4987482518529 4582428401028 4987482518536 4582428401035 4987482518543 4582428401042 4987482518550 4582428401059 4987482518567 4582428401066 4987482518574 4582428401073 4987482518581 4582428401080 4987482518598 4582428401097 4987482518604 4582428401103 4987482518611 4582428401110 SABERX 4582428401127 4582428401134 4582428401141 4582428401158 4582428401165 4582428401172 4582428401189 4582428401196 4582428401202 4582428401219 4582428401226 4582428401233 4582428401240 4582428401257 4582428401264 4582428401271 4582428401288 4582428401295 4582428401301 4582428401318 4582428401325 4582428401332 4582428401349 4582428401356 4582428401363 4582428401370 4582428401387 4582428401394 4582428401400 4582428401417 4582428401424 4582428401431 4582428401448 4582428401455 4582428401462 4582428401479 4582428401486 4582428401493 4582428401509 4582428401516 4582428401523 4582428401530 4582428401547 4582428401554 4582428401561 4582428401578 37 別表25 別表26 製品名 018 上顎中切歯用 600-11 製品コード 4589898132766 製品名 018 上顎中切歯用 600-21 4589898132803 4987741317498 4987741319140 4987741318440 022 上顎中切歯用 610-11 4589898132872 4987741317504 4987741319614 4987741318013 022 上顎中切歯用 610-21 4589898132919 4987741317481 4987741319621 4987741318020 018 上顎側切歯用 600-12 4589898132773 4987741317498 4987741319652 4987741318037 018 上顎側切歯用 600-22 4589898132810 4987741317504 4987741319669 4987741318044 022 上顎側切歯用 610-12 4589898132889 4987741317511 4987741318716 4987741318051 022 上顎側切歯用 610-22 4589898132926 4987741317528 4987741318723 4987741318068 018 上顎犬歯用 600-13(H) 4589898132780 4987741317535 4987741318730 4987741318174 018 上顎犬歯用 600-23(H) 4589898132827 4987741317542 4987741318747 4987741318181 022 上顎犬歯用 610-13(H) 4589898132896 4987741317559 4987741318754 4987741318198 022 上顎犬歯用 610-23(H) 4589898132933 4987741317566 4987741318761 4987741318204 018 上顎第一、二小臼歯用 600-14/15/24/25 4589898132797 4987741317573 4987741318877 4987741318211 022 上顎第一、二小臼歯用 610-14/15/24/25 4589898132902 4987741317580 4987741318884 4987741318228 018 下顎前歯用 600-41/42/31/32 4589898132834 4987741317597 4987741318891 4987741318310 022 下顎前歯用 610-41/42/31/32 4589898132940 4987741317634 4987741318907 4987741318327 018 下顎犬歯用 600-43(H) 4589898132841 4987741317641 4987741318914 4987741318334 018 下顎犬歯用 600-33(H) 4589898132858 4987741317658 4987741318921 4987741318341 022 下顎犬歯用 610-43(H) 4589898132957 4987741317665 4987741319010 4987741318358 022 下顎犬歯用 610-33(H) 4589898132964 4987741317672 4987741319027 4987741318365 018 下顎第一、二小臼歯用 600-44/45/34/35 4589898132865 4987741317689 4987741319034 4987741318471 022 下顎第一、二小臼歯用 610-44/45/34/35 4589898132971 4987741317696 4987741319041 4987741318488 018 上下顎 5-5キット 4589898133053 4987741317702 4987741319058 4987741318495 018 上下顎 3-3キット 4589898133046 4987741317719 4987741319065 4987741318501 018 上顎 5-5キット 4589898133039 4987741317726 4987741319171 4987741318518 018 上顎 3-3キット 4589898133022 4987741317733 4987741319188 4987741318525 022 上下顎 5-5キット 4589898133091 4987741317740 4987741319195 4987741319546 022 上下顎 3-3キット 4589898133084 4987741317757 4987741319201 4987741319553 022 上顎 5-5キット 4589898133077 4987741317795 4987741319218 4987741319591 022 上顎 3-3キット 4589898133060 4987741317801 4987741319225 4987741319607 クリスタブレース 製品コード 製品コード 製品コード 4987741317481 4987741319133 4987741318433 4987741317818 4987741319645 4987741319515 4987741317825 4987741319676 4987741319522 4987741319454 4987741319690 4987741319560 4987741319461 4987741319706 4987741319577 4987741319485 4987741318785 4987741318082 4987741319492 4987741318808 4987741318105 4987741319416 4987741318792 4987741318099 4987741319423 4987741319089 4987741318389 4987741319430 4987741319102 4987741318402 4987741319447 4987741319096 4987741318396 4987741317603 4987741318860 4987741318167 4987741317610 4987741318853 4987741318150 4987741317627 4987741319164 4987741318457 4987741317764 4987741319157 4987741318464 4987741317771 4987741318563 4987741319539 4987741317788 4987741318556 4987741319584 4987741319478 4987741318600 4987741317863 4987741319508 4987741318617 4987741317856 4987741319270 4987741319638 4987741317917 4987741319300 4987741319683 4987741317900 4987741319232 4987741319331 4987741319256 4987741319348 4987741319287 4987741319355 4987741319317 4987741319362 4987741319294 4987741319379 4987741319324 4987741319386 4987741319249 4987741319393 4987741319263 4987741319409 4987741318532 4987741317832 4987741318549 4987741317849 4987741318570 4987741317870 4987741318587 4987741317887 4987741318594 4987741317894 4987741318624 4987741317924 4987741318631 4987741317931 4987741318648 4987741317948 4987741318655 4987741317955 4987741318662 4987741317962 4987741318679 4987741317979 4987741318686 4987741317986 4987741318693 4987741317993 4987741318709 4987741318006 4987741318778 4987741318075 4987741318815 4987741318112 4987741318822 4987741318129 4987741318839 4987741318136 4987741318846 4987741318143 4987741318938 4987741318235 4987741318945 4987741318242 4987741318952 4987741318259 4987741318969 4987741318266 4987741318976 4987741318273 4987741318983 4987741318280 4987741318990 4987741318297 4987741319003 4987741318303 4987741319072 4987741318372 4987741319119 4987741318419 4987741319126 4987741318426 38 別表27 A08800 製品名 製品コード 4571261435055 A08801 4571261435062 A08802 4571261435079 A08803 4571261435086 A08804 4571261435093 A08805 4571261435109 A08806 4571261435130 A08807 4571261435147 A08808 4571261435154 A08809 4571261435161 A08810 4571261435178 A08811 4571261435185 A08812 4571261437547 A08813 4571261437554 A08814 4571261437561 A08815 4571261437578 A08816 4571261435116 A08817 4571261435123 A08818 4571261437585 A08819 4571261437592 A08820 4571261437608 A08821 4571261437615 A08822 4571261435192 A08823 4571261435208 39 (添付資料2) 保医発1031第4号 平成28年10月31日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険主 管 課 (部 )長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚 生労働 省保険局医療課長 ( 公 印 省 略 ) 厚生労 働省保険局歯科医療管理官 ( 公 印 省 略 ) 「特定保険医療材料の定義に ついて」の一部改正について 「 特 定 保 険 医療 材 料 の定 義につ いて 」( 平成28年 3 月4 日保 医 発 0304第 10号 ) の 一 部 を以下のとおり改正し、平成28年11月1日から適用することとするので、その取扱いに 遺漏のないよう、貴管下の保険医療機 関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られた い。 記 1 Ⅱ の178の(3)を次のよう に改める。 (3) 吸収性高分子材料による二重構造を有するものであること。 (参考) 「特定保険医療材料の定義について」(平成 28 年3月4日保医発 0304 第 10 号)の一部改正について (傍線の部分は改正部分) 改 正 後 現 行 (別表) (別表) Ⅰ(略) Ⅰ(略) Ⅱ Ⅱ 医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11 医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11 部に規定する特定保険医療材料(フィルムを除く。 )及びその材料価格 部に規定する特定保険医療材料(フィルムを除く。 )及びその材料価格 001~177(略) 001~177(略) 178 神経再生誘導材 178 神経再生誘導材 定義 定義 次のいずれにも該当すること。 次のいずれにも該当すること。 (1)~(2)(略) (1)~(2)(略) (3) 吸収性高分子材料による二重構造を有するものであること。 (3) 吸収性合成高分子材料との二重構造を有するものであること。 179~189 (略) 179~189 (略) Ⅲ~Ⅶ (略) Ⅲ~Ⅶ (略)