居宅サービス計画（第1表、第2表）

第１表
作成年月日
居宅サービス計画書（１）
初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名
殿
生年月日
年
月
年
月
日
認定の有効期間
年
月
日
１
年
月
日
認定済 ・ 申請中
住所
居宅サービス計画作成者氏名
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
２
居宅サービス計画作成（変更）日
認定日
年
要介護状態区分
月
日
初回居宅サービス計画作成日
日
～
年
月
年
月
日
日
要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・ 要介護４ ・ 要介護５
６
認知症高齢者の日常生活自立度（
）
利用者及び家族
の生活に対する
意
向
介護認定審査会の
意見及びサービス
の 種 類 の 指 定
総合的な援助の
方
針
生活援助中心型の
算 定 理 由
１.一人暮らし
２．家族等が障害、疾病等
３．その他（
）
同意年月日
３
年
月
日
利用者氏名
第２表
利用者名
居宅サービス計画書（２）
年
月
日
殿
目
生活全般の解決すべき課題(ニーズ)
作成年月日
長期目標
標
(期間)
４
短期目標
援助内容
(期間)
サービス内容
５
※１「保険給付対象かどうかの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。
※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。
※1
サービス種別
※２
頻度
期間
年月日の考え方等
① 作成年月日は、居宅サービス計画書原案について、説明・同意(共通認識)がなされた日：③と同じ同意日となる
（H16.2.19 全国高齢者保健福祉・介護保険関係主管課長会議資料により）
② 居宅サービス計画作成（変更）日
新規であれば、初回居宅サービス計画作成日と同一日であるが、継続の場合（更新やモニタリング等により計画を変更する場合）
は、変更日と考える。
③ 同意日は、計画について介護支援専門員が説明し利用者等が同意した日
④、⑤は、第 2 表の目標の期間（長期、短期）の開始月日～を表示
①②③④⑤が同一年月日もあるが、①と③は同一日。
②は、当計画によりサービスが実施（開始）される日となるため、④と⑤の目標となる期間の開始日と同一年月日になる。
②④⑤は、①～⑤の中で一番遅い年月日となることが多い。
②は、同意を得られてから計画によるサービスが実施（開始）されることから、③より遅いことが多い。
ただし、③については、家族が遠方や来所が困難な場合、事前に電話連絡等で説明し了解を得られた場合は、その年月日を第１表に
記録し、来所して同意する日が後日となることはある。
①と③は、利用者や家族等が担当者会議に出席し、計画の修正がない場合はその場で同意することもある。
＊当該様式以外の様式等の使用を妨げる趣旨のものではない。（H16.2.19 全国高齢者保健福祉・介護保険関係主管課長会議資料により）
ということから③の同意日があれば、①の作成月日に原案を作成した日や印刷月日等を記載してもよい。
⑥「認知症高齢者の日常生活自立度」について
平成 27 年 4 月 1 日の報酬改正により、認知症加算は「居宅介護支援費」に含まれることになった。
しかし、ケアマネジメントを実施する上で認知症の情報は、主治医意見書や主治医との連携時に得られる重要な情報であり、これ
までどおり何らかの形で記録し、利用者にかかわるチームメンバーが情報共有する必要がある。
また、居宅支援事業所以外の事業所においては、新たに認知症加算の要件に「認知症高齢者の日常生活自立度」が必要になること
から、これまでどおり第 1 表（⑥要介護状態区分の右の欄）への記載、又は、担当者会議等で事業者へ周知するなどのご協力をお願
いします。
「認知症高齢者の日常生活自立度」は、主治医意見書の場合は判定した医師名及び、判定日を、主治医意見書以外の場合は、主治
医との面談等の内容を第５表居宅介護支援経過に記載する。