及び記入例 - 兵庫県立図書館

兵庫県立図書館利用登録申込書
（ 新規 ・ 変更 ・ 再発行 ・ 更新 ）
登録日：
） 登録番号
（旧番号：
※ 太線内のみご記入下さい。
フリガナ
性 別
名 前
現住所
勤務先
生年月日 （明治・大正・昭和・平成・西暦）
年
男・女
〒：
月
日
電話番号（自宅）：
（自宅 ・ 自宅以外）
または
学校名 ：
社員証（学籍）番号：
〒：
電話番号：
所在地
連絡先
※学生の方は
帰省先
備考：
確認書類（・免 ・学①住所あり ②住所なし ・住 ・健 ・老 ・パ ・その他：
データ入力日：
き
り
と
） 確認者：
り
兵庫県立図書館利用登録申込書（記入例）
（ 新規 ・ 変更 ・ 再発行 ・ 更新 ）
登録日：
フリガナ
ヒョウゴ
タロウ
名 前
兵庫
太郎
現住所
） 登録番号
（旧番号：
〒：673-8533
※ 太線内のみご記入下さい。
性 別
男 ・女
○
生年月日 （明治・大正・昭和・平成・西暦）
昭和
４９ 年 １０ 月 １ 日
電話番号（自宅）： 078-918-3366
（自宅 ・ 自宅以外）
明石市明石公園１－２７
勤務先
または
学校名 ： 兵庫株式会社
〒○○○－○○○○
社員証（学籍）番号：○○○○○○
電話番号： ○○○－○○○－○○○○○
所在地
○○市○○町○○○番地 （県外にお住まいで県内在勤・在住の方に限ります）
連絡先
※学生の方は
帰省先
備考：
確認書類（・免 ・学①住所あり ②住所なし ・住 ・健 ・老 ・パ ・その他：
データ入力日：
） 確認者：