フォークリフト運転技能講習受講申込書

様式２
フォークリフト運転技能講習受講申込書
講習開始日
ミヤコジマオペレーティングスクール
年　月　日
生年月日
フリガナ
年　月　日　氏　名
（　）歳　本籍地
フリガナ
〶
都・道お
府・県い
住　所
連絡先電話番号
勤務先
又は
学校
※下記の該当するコースのチェック欄に○印をつけてください。
チェック欄
条件
コース
講習料金
F－１
免許のない方
【５日間】
３６，５１０円
普通・中型・大型自動車または大型特殊自動
F－２
【４日間】 車免許（カタピラ限定）所持の方
３０，３４０円
F－３
大型特殊自動車免許（カタピラ付限定は資格不可）所持の方
【２日間】
１６，２００円
自動車運転免許を所持せず１㌧未満のフォークリフト
F－４
【３日間】 特別教育修了者（経験６ヶ月以上）※事業主証明必要
２１，６００円
テキスト
２，０００円
持参するもの
・本籍地確認のできる証明書（運転免許証「IC運転免許証でないもの」か住民票「本籍地記載のもの」等）
・筆記用具
・ヘルメット（貸し出しあります）
・印鑑
※以下の欄は記入しないでください
受講場所
受講番号 修了年月日
/
□免許証
確認書類 □住民票
□その他
講習料金等入金日
/
確認
受付
印
印
￥
☆ご記入いただいた個人情報は講習業務以外では使用いたしません。