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(第1号様式)(個人).
第1号様式 会津若松市長 (個人会員用) 地産地消サポートクラブ登録(変更)申込書 私は、地産地消の趣旨に賛同し、登録(変更)を申込みます。 申込年月日 年 月 日 氏名 住所 〒 TEL/FAX TEL: FAX: 【宣言欄】 サポートクラブの一員として、どのような地産地消の取り組みを行うのか、皆さんの『宣言』や 『想い』を自由に選択☑(または記入)してください。 (記入欄) □「私は、会津産の農産物を日々の食事で使うよう心がけます!」 □「私は、会津産の食材を使った料理を作ります!」 □「私は、会津産の農畜産物の良さを友達に伝えます!」 □「私は、地産地消協力店を積極的に利用します!」 □ その他( ) (お願い) ○取組内容の紹介に係る同意について ・皆さんの取組みについて、市ホームページや広報紙などでご紹介することに同意しますか。 ・ご同意いただいた場合、記事を掲載する際には、事前にご相談させていただきます。 ・なお、皆さんには、毎年1回程度、アンケートにご協力いただきたいと考えています。 □ 同意する □ 同意しない ※チェックがない場合は、「同意しない」ものとみなします。 ○メールマガジンの提供について ・各イベントの情報などを、随時お知らせするメールマガジンの提供を希望しますか。 ※地産地消に関する情報は、地産地消だより(市政だより折込み:年4回程度)や市ホー ムページでご案内する予定です。 □ 希望する ⇒下記に電子メールアドレスをご記入ください □ 希望しない [ @ ] ※チェックがない場合は、「希望しない」ものとみなします。 提出先:会津若松市農政課農業活性化グループ FAX:0242-23-8180