（平成28年1月版）（3）（PDF：565KB）

様 式 第 13号
医 療 要 否 意 見 書
※１ 医科 ２ 歯科
(氏 名）
※１ 新規 ２ 継続（単・併）
（
※ 受 理
年 月 日
年
月
日
歳）に係る医療の要否について意見を求めます。
平成
年
月
日
院（所）長 殿
印
○
福祉事務所長
(1)
傷
病
(1)
名
年
月
転 帰
(2)
初 診
(2)
年月日
年
月
日
(3)
(3)
年
月
日
又 は 部 位
年 月 日
日
主 要 症 状 （今後の診療見込に関連する臨床検査結果等を記入して下さい。）
及び今後の
診 療 見 込
概 (1)今回診療日以降 (2)第２か月目以降 福
治 入院外
か月 日間
１か月間
６か月目まで
療
算
祉
見
医
か月 日間
へ所務
項 事円祉
絡事
連
込入 期 間
円
務
期
療
所
(予定)
間
円) (入院科
円) へ
院 年 月 日 年 月 日 費 (入院科
(継続のと
き記入)
治 死 中
ゆ 亡 止
の
連
絡
事
項
上記のとおり（１ 入院外 ２ 入院）医療を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
平成
年
月
日
福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
院
（所）
長
印
○
担 当 医 師 （診療科名）
※嘱託医
の意見
(切…取…線)
※発行年月日
年
月
日
※受理年月日
年
月
日
診察料・検査料請求書
平成
年
月
日
※
発
行
取
扱
者
福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
下記のとおり請求します。
この券による
年
診察年月日
診 察 料 初・再
〃
請
〃
求
額
合
計
指定医療機関の長又は開設者氏名
月
日 ※受診者氏名
（
印
○
歳）
点 （検査名）
〃
〃
点
※社保等負担額
円
- 52 -
円
差 引 計
円
印
○
様式第13号（裏面）
（注 意）
１ この意見書を提示した患者で、 (1 新規)のものは新規に生活保護法による保護を申請してい
る世帯の者ですから診察料等を患者から徴収して下さい。
(2 継続)のものは生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから診察料等を患者から
徴収しないで下さい。
なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券に基づき支払基金等あて請求し
て下さい。
また、この場合、診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている｢本人支払額｣欄の金額
を超過している場合には、その超過額を患者に返して下さい。
２ ｢主要症状及び今後の診療見込｣欄において臨床諸検査等の記入を福祉事務所からお願いした
ときは、直近の臨床諸検査等を記入して下さい。
３ 患者が診察(初診、再診、往診)又は検査だけを受けた場合には医療券が交付されませんので、
この請求書によって直接福祉事務所長に請求して下さい。ただし、新規申請の場合は保護の決
定を受けたものに限ります。
(記入要領)
１ この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとするとき又は現に受けている医療扶
助の停、廃止を行なう場合に必要となる大切な資料でありますので、できるだけ詳しく、かつ、
正確に記入して下さい。ただし、精神病の傷病による入院医療については別に定める様式によ
り記入していただくことになっております。
２ 診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には「傷病名又は部位」欄には○○の疑いと記入
して下さい。
３ 「初診年月日」欄には、費用負担関係の如何にかかわらず、その傷病についての初診年月日
を記入して下さい。
４ 「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」にはこの意見書による診療日以降１か月
間に要する医療費概算額を、「(2)第２か月目以降６か月目まで」には、１か月を超えて診療を
必要とするものについて、第２か月目以降６か月目までに要する医療費概算額を記入し、(
)
内に入院料を再掲して下さい。
なお、2 継続で○
併 併の場合は記入する必要はありません。
５
この意見書を提出した患者が急性期医療の定額払い方式の対象患者（以下「対象患者」
という。）となる場合は、次のように記入して下さい。
(1)
「医療要否意見書」の次に「（医科入院定額支払用）」と記入して下さい。
(2)
既に対象患者として入院している患者から、この意見書が提出された場合、「診療
見込期間」欄の「入院期間」には総入院期間を記入し、その下に「残り期間
か月
日間」と記入して下さい。
(3)
「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」には入院時請求額を、「(2)第
２か月目以降６か月目まで」には概算医療費の総額を記入して下さい。
６
※印欄は福祉事務所で記入します。
- 53 -
精 神 疾 患 入 院 要 否 意 見 書
様式第１６号
世 帯 番 号
※ 患 者 氏 名
※ 生 年 月 日
明治・大正
（男・女）
昭和・平成
※ 居 住 地
年
月
歳)
区
市
※※ 患者の職業
※※ 発病年月日
年
現在の入院形態
病
日(満
当院現入院年月日
入 院
２ 従たる精神障害
１ 主たる精神障害
形
月
年
日
月
日
態（
３ 身体合併症
）
名
※※ 生活歴及び現病歴
（陳述者氏名
過去６ヵ月間の病状又は状態像の概要
続柄
）
Ⅰ 悪化傾向 Ⅱ 動揺傾向 Ⅲ 不変 Ⅳ 改善傾向
特記事項
※
治
療
歴
医 療 機 関 名
入院・外来期間
入院・外来
※ 福祉事務所記入欄
前回承認期間
年
月
日～
年
月
※ 福祉事務所嘱託医の意見
日
承認要件、承認方法
本庁の医系職員の意見（都本庁で記載）
（注意）１． 医療機関では太線の枠内を記入して下さい。
２． ※印の欄は福祉事務所が記入します。
３． ※※の欄は、欄外に継続入院となっている場合は記入不要です。
（表面）
- 54 -
病
名
1.新規〔 (1)現在入院中 (2)その他 〕
現 在 の
外出許可
の 状 況
現
在
の
病
状
又
は
状
態
像
2.継続入院
医療が困難
な 理 由
医 学 的
総 合判 定
月
日
ⅰ 外出禁止
ⅱ 院内外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)
ⅲ 院外外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)
１ 現在の状態像
（次の内から該当する項目を○で囲んで下さい。
）
(1)抑うつ状態
１思考・運動抑制 ２刺激性、興奮 ３憂うつ気分
４その他（
）
(2)そう状態
１行為心迫 ２多弁 ３感情高揚・刺激性
４その他（
）
(3)幻覚妄想状態
１幻覚 ２妄想 ３その他（
）
(4)精神運動興奮及び昏迷の状態
１興奮 ２昏迷 ３拒絶
４その他（
）
(5)意識障害
１せん妄 ２錯乱 ３もうろう ４てんかん発作
５不機嫌症 ６その他（
）
(6)知能障害（精神遅滞・認知症）
１重度 ２中等度 ３軽度
(7)統合失調症等残遺状態
１自閉 ２感情鈍麻 ３意欲の減退
４その他（
）
(8)乱用、依存等（薬物名
）
１乱用 ２依存 ３離脱状態
(9)その他（
）
入 院 外
年
※ 受理年月日
過去６ヵ月間の外泊実施
Ⅰ １回
Ⅲ ３回以
上
Ⅱ ２回
Ⅳ なし
２ 左記の状態について、その程度・症
状
を具体的に記載して下さい。
※
指
定
医
療
機
関
名
３ 身体所見
４ 生活能力の状態（保護的状況でな
く、
例えばアパート等単身生活を行った
場
合を想定して下さい。
）
医療上の問題
１問題行動（
） ２病状不安定 ３身体的合併症管理 ４服薬管理
５その他（
）
その他の問題
１家族の受け入れが困難 ２日常生活に指導を要する ３居住確保が困難
４その他（
）
１ 要入院医療
（見込期間
月）
概算医療費（今後１ヵ月）
２ 要入院外医療 （見込期間
月）
３ 医療不要
円
※
発
行
取
扱
者
上記のとおり入院を （１ 要する、２要しない） ものと認めます。
福祉事務所長
殿
平成
年
月
日
指定医療機関の所在地及び名称
院
（担
福祉事務所の処遇方針
（所）
当
長
医
師）
※ 退院時引取
の可否
（裏面）
- 55 -
印
○
生活歴等
印
○
様 式 第 17号
保 護 変 更 申 請 書（傷病届）
※発行年月日
※指定医療機関名
※受理年月日
利用者氏名
居住地
世帯主氏名
現在受けている扶助
生 ・ 住 ・ 教 ・ 医 ・ その他
病状及び
理
由
上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。
年
月
日
福祉事務長 殿
住 所
申請者
印
○
氏 名
利用者との関係
訪問看護 要否意見書（新規・継続）
※利用者氏名
※生年月日
年
月
日
主たる病名
訪問看護開始
年 月 日
年
月
日
病状・治療状態
(改善の見込み等)
訪 問 看 護
か月 見 込 回 数
（１週当たり）
訪 問 看 護
見 込 期 間
１ １回
２ ２回
３ ３回
４ ４回以上
５ その他
（ 週当たり 回）
実 施 が 適 当 と 所在地
思われる訪問
看護事業者 名 称
上記のとおり
訪問看護を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
年
月
日
福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
印
○
指定医療機関の長又は開設者氏名
※福祉事務所
嘱託医意見
１
２
３
４
訪問看護の要否（ア 要する
イ 要しない）
訪問看護見込期間（
か月）
訪問看護見込回数（１週当たり
回（ 週当たり 回））
参考意見
年
月
嘱託医
（注意）１ ※印の欄は、福祉事務所で記入します。
２ 「訪問看護」の部分は、不要なものもを───で消してください。
- 56 -
日
印
○
様 式 第 18号 の １
給 付 要 否 意 見 書 (所 要 経 費 概 算 見 積 書 )
１ 治療材料
２ 移
送
※
※ １新規
２継続
※受理年月日
年
年
月
日以降の) (氏名)
(
福 記 ※(
１
治療材料
２
移送の給付の要否について意見を求めます。
祉
事 載
平成
年
月
務
所 欄
福祉事務所長
傷
要
否
意
見
（
医
師
記
載
欄
）
病
名
給
印
○
治療材料
内
類
使 用 見 込 期 間
種 類 ・ 区
移
送
か月
間
治療に必要な通院頻度
容
１か月に
日
移送を要する見込期間
か月
(患者氏名)
について上記のとおり給付を(１ 要する ２ 要しない)
と認めます。
療
材
料
給 付 方 法
購
入
合
計
種類
平成
年
月
日
指定医療機関の所在地及び名称
品名(商品名)
院 (所) 長
単価 数量
金
所
整
理
欄
印
○
額
※
発
行
取
扱
者
貸与・修理
合
計
(治療材料)
について、上記のとおり概算見積します。
福祉事務所長 殿
平成
年
印
○
月
日
取扱業者の所在地及び名称
※
印
○
※
取
扱
業
者
名
傷病の程度及び給付を必要とする理由
種
付
治
所
要
経
費
概
算
見
積
日
(1)
(2)
(3)
福祉事務所長 殿
（
取
扱
業
者
記
載
欄
）
月
日
歳)に係る
印
○
（移送費概算額等を記載）
福
祉
事
務
※
意 嘱
託
見 医
(記載注意)
印
○
※印欄は福祉事務所で記入するので、記載しないこと。
- 57 -
様 式 第 23号
生活保護法医療券・調剤券（
年
公費負担者
番
号
有効期間
受給者番号
単独・併用別
※交付番号
氏
月分）
日から
日まで
単 独 ・ 併 用
交付
名
（男・女）明・大・昭・平
年
月
日生
居 住 地
指定医療
機 関 名
(1)
診 療
傷 病 名
別
(2)
入 院
入院外
訪 問
歯 科
調 剤
看 護
本人支払額
(3)
地区担当員名
円
取扱担当者名
福祉事務所長 印
社
備
考
会
保
険
感染症の予防及び感染症の患者に対する
医療に関する法律第37条の2
そ
の
あ
り （健・共）
な
し
あ
り
な
し
他
備考１ この用紙は、Ａ列４番白色紙黒色刷りとすること。
２ 「指定医療機関名」欄に指定訪問看護事業者の名称を記入する場合には、訪問看護ステーションの
名称も併せて記入すること。
※ 交付番号については、レセプトの作成にあたり、医科、歯科、調剤は摘要欄に、訪看は特記事項欄
に、ＤＰＣレセプトの場合は出来高情報欄に記載すること。
- 58 -
様式第 23 号の７
訪問看護に係る利用料請求書
（
基本利用料以外の利用料
単 位
年
単 価
回
金
円
月分・訪問回数
額
回）
摘
要
円
訪
問
看
護
に
係
る
利
用
料
明
細
書
請
合
計
金
求
※ 決
定
額
円
円
（利用者氏名）
に係る上記明細書による訪問看護に係る利用料を請求します。
請
求
平成
年
月
日
書
住
福祉事務所長 殿
所
事業者名
（注）１ ※印の欄は、福祉事務所で記入します。
２ 摘要欄には利用料の内容が分かるように具体的に記入してください。
３ 「訪問看護」の部分は、不要なものを───で消してください。
- 59 -
印
○
別記様式第１号
（表面）
本人確認証
氏
No
名
2.5cm
生年月日
性
別
住
所
3cm
写真
上記の者については、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住
帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平
成６年法律第 30 号）に基づく支援給付の支給決定されていることを証
明する。
発行日
平成
年
月
日
実施機関の長
この確認証の有効期間は、平成
年
平成
年
月
日までとする。
月
印
日から
（裏面）
（注意）
（１） この確認証は、他人に貸与し、又は譲渡することはで
きません。
（２） この確認証を紛失したときは、直ちに発行者に届け出
て下さい。
（３） この確認証は、次の場合は直ちに発行者に返納してく
ださい。
①御本人が支援給付を受けなくなったとき。
②確認証の記載事項に変更があったとき。
③確認証の有効期間が満了したとき。
④確認証が使用に耐えなくなったとき。
⑤確認証が再交付された後、紛失した確認証を発見し
たとき。
（４） 医療機関で受診する際には、この確認証を窓口に提示
して下さい。
（備考）
１．再発行の場合は、再発行と表示する。
２．フィルムで完全密封する。
- 60 -
福祉事務所一覧表（１）
平成２８年４月 現在
区部
公費負担者
番号
実施機関名
千 代 田 区
福
祉
事
務
所
12131017
郵便番号
102-8688
所在地
千代田区九段南1-2-1
電話
(3264)2111(代)
最寄駅
備考
地下鉄
九段下
中
央
港
新
文
台
墨
江
品
目
大
区
区
宿
京
東
田
東
川
黒
田
区
区
区
区
区
区
区
区
福
福
福
福
福
福
祉
事
祉
務
事
祉
務
事
祉
務
事
祉
務
事
祉
務
事
務
所
所
所
所
所
新富町
①
12131611
JR山手線
②
12131629
浜松町
①
12132015
JR中央線
②
12132023
12132114
104-8404
105-8511
160-8484
112-0003
中央区築地1-1-1
港区芝公園1-5-25
新宿区新宿5-18-21
文京区春日1-16-21
(3543)0211(代)
(3578)3111(代)
(3209)1111(代)
(3812)7111(代)
地下鉄
新宿
地下鉄
後楽園
①
12132213
②
12132221
上野
①
12132312
東武線
②
12132320
浅草
地下鉄
110-8615
130-8640
台東区東上野4-5-6
墨田区吾妻橋1-23-20
(5246)1111（代）
(5608)1111(代)
JR山手線
事
務
所 ①
12132411
保
護
第
一
課 ②
12132429
福
祉
事
務
所 ①
12132411
保
護
第
二
課 ②
12132429
①
12132510
②
12132528
①
12132619
②
12132627
中目黒
大 田 区 福 祉 事 務 所 ①
大 森 生 活 福 祉 課 ②
12132718
JR京浜東北線
12132726
大森
大 田 区 福 祉 事 務 所 ①
調 布 生 活 福 祉 課 ②
12132734
東急池上線
大 田 区 福 祉 事 務 所 ①
蒲 田 生 活 福 祉 課 ②
12132759
大 田 区 福 祉 事 務 所 ①
糀谷・羽田生活福祉課 ②
12132775
谷 ①
所 ②
12132817
①
12132825
②
12137873
等々力
①
12132841
小田急線
②
12137899
①
12132833
②
12137881
①
12132858
②
12137808
福
福
祉
事
祉
務
事
務
田
事
祉
務
所
所
北 沢 福 祉 事 務 所
祉
事
務 所
烏 山 福 祉 事 務 所
区
12131322
祉
砧 福
谷
②
所
玉 川 福 祉 事 務 所
渋
12131314
福
世
福
世 田 谷 区
①
福
祉
事
務
所
12132742
12132767
12132783
135-8383
江東区東陽4-11-28
(3645)3101
136-0072
江東区大島4-5-1
(3637)2701
140-8715
153-8573
143-0015
145-0067
144-0053
144-0033
154-8504
品川区広町2-1-36
目黒区上目黒2-19-15
大田区大森西1-12-1
大田区雪谷大塚町4-6
大田区蒲田本町2-1-1
大田区東糀谷1-21-15
世田谷区世田谷4-22-33
(3777)1111(代)
(3715)1111(代)
(5764)0665
(3726)0791
(5713)1706
(3741)6521
(5432)2861
12137865
12132916
東陽町
地下鉄
西大島
JR京浜東北線
大井町
東急東横線
雪谷大塚
JR京浜東北線
蒲田
京浜急行線
大鳥居
東急世田谷線
松陰神社前
158-8503
156-0043
157-8501
世田谷区等々力3-4-1
世田谷区松原6-3-5
世田谷区成城6-2-1
(3702)1742
(3323)9916
(3482)3352
東急大井町線
梅ヶ丘
小田急線
成城学園前
157-8555
世田谷区南烏山6-22-14
(3326)6100
京王線
千歳烏山
150-8010
渋谷区宇田川町1-1
(3463)1211(代)
JR山手線
渋谷
中
野
区
福
祉
事
務
所
①
12133013
②
12133021
164-8501
中野区中野4-8-1
(3389)1111(代)
JR中央線
中野
- 61 -
←★「生保指定医療機関の
申請」に関する問合せ等は
「世田谷福祉事務所（生活
支援課医療事務調整係）」
へ
福祉事務所一覧表（2）
平成２８年４月 現在
区部
公費負担者
番号
実施機関名
杉
豊
並
島
北
荒
区
区
区
川
区
橋
区
足
葛
馬
立
飾
区
区
最寄駅
杉 並 福 祉 事 務 所 ①
荻
窪
事
務
所 ②
12133120
杉 並 福 祉 事 務 所 ①
高 井 戸 事 務 所 ②
12133138
12133161
高井戸
豊 島 区 福 祉 事 務 所 ①
生
活
福
祉
課 ②
12133211
JR山手線
豊 島 区 福 祉 事 務 所 ①
西 部 生 活 福 祉 課 ②
12133252
12133260
要町
①
12133310
JR京浜東北線
②
12133328
①
12133419
②
12133427
①
12133518
②
12133542
①
12133526
②
12133559
下赤塚
①
12133534
都営三田線
②
12133567
西台
練
馬 ①
総 合 福 祉 事 務 所 ②
12133617
西武池袋線
石
神
井 ①
総 合 福 祉 事 務 所 ②
12133625
光
が
丘 ①
総 合 福 祉 事 務 所 ②
12133633
大
泉 ①
総 合 福 祉 事 務 所 ②
12133641
足 立 福 祉 事 務 所 ①
千
住
福
祉
課 ②
12133716
足 立 福 祉 事 務 所 ①
中 部 第 一 福 祉 課 ②
12133724
12138772
足 立 福 祉 事 務 所 ①
東
部
福
祉
課 ②
12133732
足 立 福 祉 事 務 所 ①
西
部
福
祉
課 ②
12133740
足 立 福 祉 事 務 所 ①
北
部
福
祉
課 ②
12133757
12138707
竹ノ塚
足 立 福 祉 事 務 所 ①
中 部 第 二 福 祉 課 ②
12133765
東武線
12138715
梅島
京成線
福
福
祉
祉
事
事
務
務
所
所
赤 塚 福 祉 事 務 所
12133146
166-0003
杉並区高円寺南2-24-18
167-0051
杉並区荻窪5-15-13
あんさんぶる荻窪1階
(3398)9104
杉並区高井戸東3-26-10
(3332)7221
12133153
168-0072
170-8422
豊島区東池袋1-18-1
(5306)2611
12133658
12133666
12133674
12133682
12138764
12138780
高円寺
JR中央線
荻窪
(3981)1111(代)
12133229
114-8508
豊島区要町1-5-1
北区王子本町1-15-22
(5917)5761
(3908)1111(代)
116-8501
荒川区荒川2-2-3
(3802)3111(代)
173-8501
板橋区板橋2-66-1
(3579)2453
←★「生保指定医療機関の
申請」に関する問合せ等は
生活福祉課へ
東京メトロ有楽町線
王子
JR常磐線
三河島
地下鉄
板橋区役所前
175-0092
174-0046
176-8501
177-8509
179-0072
178-8601
板橋区赤塚6-38-1
板橋区蓮根2-28-1
練馬区豊玉北6-12-1
練馬区石神井町3-30-26
練馬区光が丘2-9-6
練馬区東大泉1-29-1
(3938)5127
(3968)2332
(3993)1111(代)
(5393)2804
(5997)7714
(5905)5264
120-0036
足立区千住仲町19-3
(3888)3141
120-8510
足立区中央本町1-17-1
(3880)5875
120-0004
足立区東綾瀬1-26-2
(3605)7105
123-0864
足立区鹿浜8-27-15
(3897)5011
12138798
東武東上線
練馬
西武池袋線
石神井公園
都営大江戸線
光が丘
西武池袋線
大泉学園
JR常磐線
北千住
東武線
梅島
JR常磐線
綾瀬
東武バス
皿沼不動前
121-8555
120-8510
足立区竹の塚2-25-17
足立区中央本町1-17-1
(3883)6800
(3883)5419
東武線
祉
事
務
生
活
所 ①
課 ②
12133823
12133849
立石
福
東
祉
事
務
生
活
所 ①
課 ②
12133823
京成線
12133849
金町
福
祉
事
務
所 ①
生 活 援 護 第 一 課 ②
12133914
JR総武線
福
祉
事
務
所 ①
生 活 援 護 第 二 課 ②
12133930
福
祉
事
務
所 ①
生 活 援 護 第 三 課 ②
12137915
12133922
←★「生保指定医療機関の
申請」に関する問合せ等は
荻窪福祉事務所へ
井の頭線
池袋
171-0043
備考
JR中央線
福
西
区
江 戸 川 区
電話
12133112
志 村 福 祉 事 務 所
練
所在地
杉 並 福 祉 事 務 所 ①
高 円 寺 事 務 所 ②
板 橋 福 祉 事 務 所
板
郵便番号
124-8555
125-0042
132-0021
133-0052
葛飾区立石5-13-1
葛飾区金町1-6-24
江戸川区中央1-3-17
江戸川区東小岩6-9-14
(3695)1111(代)
(3607)2152
(5662)8169
(3657)7718
12133948
新小岩
JR総武線
小岩
134-0084
(5659)6610
12137923
東京メトロ東西線　葛西
- 62 -
←★「生保指定医療機関の
申請」に関する問合せ等は
生活援護第二課へ
福祉事務所一覧表（3）
平成２８年４月 現在
市部
公費負担者
番号
実施機関名
八 王 子 市
立
川
市
武 蔵 野 市
福
福
福
祉
祉
祉
事
事
事
務
務
務
所
所
郵便番号
所在地
電話
最寄駅
①
12134011
②
12134029
西八王子
①
12134110
多摩都市モノレール　②
12134128
所
12134219
192-8501
190-0015
180-8777
八王子市元本郷町3-24-1
立川市泉町1156-9
武蔵野市緑町2-2-28
042(626)3111(代)
042(523)2111(代)
0422(51)5131(代)
JR中央線
高松
JR中央線
三鷹
三
青
府
昭
調
町
鷹
梅
中
島
布
田
市
市
市
市
市
市
小 金 井 市
小
日
平
野
市
市
東 村 山 市
国 分 寺 市
国
福
立
生
市
市
福
福
福
福
福
福
福
福
福
福
福
福
福
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
祉
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
務
務
務
務
務
務
務
務
務
務
務
務
務
所
①
12134318
②
12134326
所
所
12134417
①
12134516
②
12134524
所
12134615
所
所
所
所
所
所
所
所
所
12134714
①
12134813
②
12134821
12134912
12135018
12135117
12135216
12135315
12135414
12135711
181-8555
三鷹市野崎1-1-1
0422(45)1151(代)
JR中央線
三鷹
198-8701
青梅市東青梅1-11-1
0428(22)1111(代)
183-8703
府中市宮西町2-24
042(364)4111(代)
196-8511
182-8511
194-8520
184-8504
187-8701
191-8686
189-8501
185-8501
186-8501
197-8501
昭島市田中町1-17-1
調布市小島町2-35-1
町田市森野2-2-22
小金井市本町6-6-3
小平市小川町2-1333
日野市神明1-12-1
東村山市本町1-2-3
国分寺市戸倉1-6-1
国立市富士見台2-47-1
福生市本町5
042(544)5111(代)
042(481)7111(代)
042(722)3111(代)
042(383)1111(代)
042(341)1211(代)
042(585)1111(代)
042(393)5111(代)
042(325)0111(代)
042(576)2111(代)
042(551)1511(代)
JR青梅線
東青梅
京王線
府中
JR青梅線
昭島
京王線
調布
小田急線
町田
JR中央線
武蔵小金井
西武多摩湖線
青梅街道
JR中央線
日野
西武新宿線
東村山
西武国分寺線
恋ヶ窪
JR南武線
谷保
JR青梅線
福生
狛
江
市
福
祉
事
務
所
12135810
201-8585
狛江市和泉本町1-1-5
03(3430)1111(代)
小田急線
狛江
東 大 和 市
福
祉
事
務
所
12135919
207-8585
東大和市中央3-930
042(563)2111(代)
西武拝島線
東大和市
清
瀬
市
福
祉
事
務
所
12136016
204-8511
清瀬市中里5-842
042(492)5111(代)
西武池袋線
清瀬
東久留 米市
福
祉
事
務
所
12136115
203-8555
東久留米市本町3-3-1
042(470)7777(代)
西武池袋線
東久留米
武蔵村 山市
福
祉
事
務
所
12136214
208-8501
武蔵村山市本町1-1-1
042(565)1111(代)
JR中央線
立川
多
稲
摩
城
市
市
あきる 野市
福
福
福
祉
祉
祉
事
事
事
務
務
務
所
所
所
12136313
12136412
12136511
206-8666
206-8601
197-0814
多摩市関戸6-12-1
稲城市東長沼2111
あきる野市二宮350
042(375)8111(代)
042(378)2111(代)
042(558)1111(代)
京王線
永山
JR南武線
稲城長沼
JR五日市線
秋川
羽
村
市
西 東 京 市
福
福
祉
祉
事
事
務
務
所
所
12136610
12135513
205-8601
202-8555
羽村市緑ヶ丘5-2-1
西東京市中町1-5-1
042(555)1111(代)
0424(64)1311(代)
JR青梅線
羽村
西武池袋線
保谷
- 63 -
備考
福祉事務所一覧表（4）
平成２８年４月 現在
郡部
公費負担者
番号
実施機関名
西
多
摩
福
祉
事
務
所
12130019
郵便番号
198-0036
所在地
青梅市河辺町6-4-1
電話
最寄駅
0428(22)1165
JR青梅線
河辺
電話
最寄駅
備考
島しょ
公費負担者
番号
実施機関名
郵便番号
所在地
大 島 支 庁
総 務
課 福
祉 係
12130027
100-0101
大島町元町字オンダシ222-1
04992(2)4421
三 宅 支 庁
総 務
課 福
祉 係
12130035
100-1102
三宅村伊豆642
04994(2)1311(代)
八 丈 支 庁
総 務
課 福
祉 係
12130043
100-1401
八丈町大賀郷2466-2
04996(2)1112(代)
小笠原 支庁
総 務
課 行
政 係
12130050
100-2101
小笠原村父島字西町
04998(2)2121(代)
関係機関
社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 東 京 支 部
171-8541
豊島区南池袋2-28-10
163-8001
新宿区西新宿2-8-1
(3987)6181(代)
JR山手線
池袋
(5320)4065
都営大江戸線
都庁前
東京都
福 祉 保 健 局 生 活 福 祉 部 保 護 課 医 療 係
- 64 -
備考
支援給付実施機関一覧表（１）
平成２８年１月 現在
区部
公費負担者
番号
実施機関名
連絡先
郵便番号
所在地
千 代 田 区
福
祉
事
務
所
25131012
保
生
健
活
福
支
祉
援
部
102-8688 千代田区九段南1-2-1
課
中
区
福
祉
事
務
所
25131319
福
生
祉
活
保
支
健
援
部
104-8404 中央区築地1-1-1
課
区
福
祉
事
務
所
25131616
保 健 福 祉 支 援 部
105-8511 港区芝公園1-5-25
生 活 福 祉 調 整 課
区
福
祉
事
務
所
①
25132010
福
②
25132028
生
25132119
福
生
央
港
新
宿
文
京
区
福
祉
事
務
所
台
東
区
福
祉
事
務
所
墨
江
田
東
区
25132317
務
所
②
25132325
福
保
祉
護
事
第
務
一
所 ①
課 ②
25132416
福
保
祉
護
事
第
務
二
所 ①
課 ②
25132416
①
25132515
②
25132523
①
25132614
②
25132622
大 田 区 福 祉事 務所 ①
大 森 生 活 福 祉 課 ②
25132713
大 田 区 福 祉事 務所 ①
調 布 生 活 福 祉 課 ②
25132739
大 田 区 福 祉事 務所 ①
蒲 田 生 活 福 祉 課 ②
25132754
大 田 区 福 祉事 務所 ①
糀 谷 ・ 羽 田 生 活福 祉課 ②
25132770
①
25132812
②
25137860
区
福
祉
事
務
所
目
黒
区
福
祉
事
務
所
世 田 谷 区
渋
谷
区
福
祉
事
務
所
中
野
区
福
祉
事
務
所
杉
並
区
豊
島
区
北
①
事
区
区
25132226
祉
川
田
25132218
②
福
品
大
①
25132424
25132424
25132721
25132747
25132762
25132788
25132911
祉
活
福
活
祉
福
福
福
部
160-0022 新宿区新宿5-18-21
(5608)1219
生
保
活
護
支
第
援
一
部
135-8383 江東区東陽4-11-28
課
(3645)3101
生
保
活
護
支
第
援
二
部
136-0072 江東区大島4-5-1
課
福
生
活
祉
福
祉
部
140-8715 品川区広町2-1-36
課
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
153-8573 目黒区上目黒2-19-15
課
大田区福祉事 務所
143-0015 大田区大森西1-12-1
大 森 生 活 福 祉 課
大田区福祉事 務所
145-0067 大田区雪谷大塚町4-6
調 布 生 活 福 祉 課
大田区福祉事 務所
144-0053 大田区蒲田本町2-1-1
蒲 田 生 活 福 祉 課
康
活
福
福
活
祉
福
②
25133422
板
橋
区
福
祉
事
務
所
練
馬
区
練
馬 ①
総 合 福 祉 事 務 所 ②
25133505
25133612
25133653
福
生
福
管
祉
理
杉並区荻窪5-15-13
あんさんぶる荻窪１F
山
上
(3726)0791
武
浅
手 線
線
草
地
下
鉄
東
陽
町
地
下
鉄
西
大
島
JR京浜東北線 大井
町 又は 東急大井町
線 下神明
東 急 東 横 線
目
黒
JR 京 浜 東 北 線
森
東 急 池 上 線
雪
(5713)1382
鉄
園
野
東
大
(3463)1847
部
150-8010 渋谷区宇田川町1-1
課
健
生
所
(5764)0665
福
管
祉
理
JR
央 線
宿
下
楽
中
(5432)2933
祉
務
務
(3715)1111(代)
保 健 福 祉 部
154-8504 世田谷区世田谷4-21-27
生 活 福 祉 担 当 課
福
総
事
(5742)6713
(3741)6521
健
祉
祉
(3637)2701
大田区福祉事 務所
144-0033 大田区東糀谷1-21-15
糀谷・ 羽 田生 活福 祉課
保
福
福
中
部
130-8640 墨田区吾妻橋1-23-20
課
25133208
区
JR
(3209)1111(代)
健
祉
福
川
山 手 線
松
町
保
福
所 167-0051
荒
JR
浜
祉
活
務
25133414
(3578)2452
福
生
事
①
鉄
町
(5246)1172
窪
25133323
下
富
部
110-8615 台東区東上野4-5-6
課
祉
祉
荻
25133315
地
新
(5803)1215
25133109
②
(3546)5349
祉
杉 並 福 祉 事 務 所
①
鉄
下
地
後
健 康 福 祉 部
164-8501 中野区中野4-8-1
生 活 援 護 分 野
区
下
段
部
112-0003 文京区春日1-16-21
課
25133026
所
地
九
新
25133018
務
(3264)2111(代)
内線3003
課
②
事
最寄駅
祉
①
祉
電話
谷
大 塚
JR 京 浜 東 北 線
蒲
田
京 浜 急 行 線
大
鳥
居
東 急 世田 谷線
松 陰 神 社 前
(3228)8830
JR
渋
山
手 線
谷
JR
中
央 線
中
野
(3398) 9104
JR
荻
中
央 線
窪
部
171-8422 豊島区南池袋2-45-1
課
(4566)2421
JR
池
山
手 線
袋
祉
祉
部
114-8508 北区王子本町1-15-22
課
(3908)9004
祉
部
116-8501 荒川区荒川2-2-3
課
(3802)3111（代）
部
173-8501 板橋区板橋2-66-1
課
(3579)2346
福
祉
部
176-8501 練馬区豊玉北6-12-1
練馬総合福 祉事 務所
- 65 -
JR 京 浜 東 北 線
王
(5984)4603
JR
三
子
常
河
磐 線
島
地
下
鉄
板 橋 区役 所前
西 武 池 袋 線
練
馬
支援給付実施機関一覧表（２）
平成２８年１月 現在
区部
公費負担者
番号
実施機関名
足
葛
立
飾
区
区
江 戸 川 区
①
25133711
③
25133729
所 ①
課 ②
25133810
福
祉 事
務 所 ①
生 活 援 護 第 一 課 ②
25133919
足 立 福 祉 事 務 所
福
東
祉 事
務
生
活
25133836
連絡先
郵便番号
所在地
電話
福
祉
部
120-8510 足立区中央本町1-17-1
生 活 保 護 指 導 課
(3880)5894
福
東
部
125-0042 葛飾区金町1-6-24
課
(3607)2109
係 133-0021 江戸川区中央1-3-17
(5662)0084
祉
生
活
最寄駅
東
立
支
援
線
25133927
島
京
金
JR
自
武
梅
成
総
線
町
武 線
小
岩
市部
公費負担者
番号
実施機関名
八 王 子 市
立
川
市
武 蔵 野 市
三
鷹
市
青
梅
市
府
中
市
福
祉
事
務
所
①
②
③
25134008
25134016
25134024
①
25134115
②
25134123
福　祉　事　務　所
福
福
祉
祉
事
事
務
務
所
25134214
①
25134313
②
25134321
所
25134412
①
25134511
②
25134529
連絡先
郵便番号
所在地
電話
福
福
祉
祉
政
策
部
192-8501 八王子市元本郷町3-24-1
課
福
福
祉
祉
保
総
健
務
部
190-0015 立川市泉町1156-9
課
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
180-8777 武蔵野市緑町2-2-28
課
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
181-8555 三鷹市野崎1-1-1
課
0422(45)1151(代)
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
198-8701 青梅市東青梅1-11-1
課
0428(22)1111（代）
福 祉 保 健 部
183-8703 府中市宮西町2-24
地 域 福 祉 推 進 課
健
活
福
福
祉
祉
部
196-8511 昭島市田中町1-17-1
課
042(620)7241
最寄駅
JR 中
西 八
央 線
王 子
多 摩 都 市モ ノ レ ー ル
042(523)2111（代）
0422(60)1848
042(335)4161
高
松
JR
三
中
央 線
鷹
JR
中
央 線
三
鷹
JR
東
青 梅 線
青
梅
京
王
府
中
昭
島
市
福
祉
事
務
所
25134610
保
生
調
布
市
福
祉
事
務
所
25134719
福
生
祉
活
健
福
康
祉
部
182-8511 調布市小島町2-35-1
課
042(481)7098
京
調
町
田
市
福
祉
事
務
所
25134818
地
生
域
活
福
援
祉
護
部
194-8520 町田市森野2-2-22
課
042(724)4075
小
町
小 金 井 市
福
祉
事
務
所
25134917
福
地
祉
域
保
福
健
祉
部
184-8504 小金井市本町6-6-3
課
042(383)1111(代)
JR 中 央 線
武 蔵 小 金 井
小
平
市
福
祉
事
務
所
25135013
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
187-8701 小平市小川町2-1333
課
042(346)9545
西 武 多摩 湖線
青 梅 街 道
日
野
市
福
祉
事
務
所
25135112
健
福
康
祉
福
政
祉
策
部
191-8686 日野市神明1-12-1
課
042(585)1111（代）
JR
日
東 村 山 市
福
祉
事
務
所
25135211
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
189-8501 東村山市本町1-2-3
課
042(393)5111（代）
西 武 新 宿 線
東
村
山
国 分 寺 市
福
祉
事
務
所
25135310
福
生
祉
活
保
福
健
祉
部
185-8501 国分寺市戸倉1-6-1
課
042(325)0111（代）
西 武 国分 寺線
恋
ヶ
窪
国
立
市
福
祉
事
務
所
25135419
健
福
康
祉
福
総
祉
務
部
186-8501 国立市富士見台2-47-1
課
042(576)2111（代）
JR
谷
南
武 線
保
福
生
市
福
祉
事
務
所
25135716
福
社
祉
会
保
福
健
祉
部
197-8501 福生市本町5
課
042(551)1735
JR
福
青
梅 線
生
狛
江
市
福
祉
事
務
所
25135815
福
福
祉
祉
保
相
健
談
部
201-8585 狛江市和泉本町1-1-5
課
(3430)1111（代）
小
狛
田
急 線
江
東 大 和 市
福
祉
事
務
所
25135914
福
生
活
祉
福
祉
部
207-8585 東大和市中央3-930
課
- 66 -
JR
042(544)5111（代）
昭
線
042(563)2111（代）
青
王
田
中
梅 線
島
線
布
急 線
田
央 線
野
西 武 拝 島 線
東 大 和 市
支援給付実施機関一覧表（３）
平成２８年１月 現在
市部
公費負担者
番号
実施機関名
連絡先
郵便番号
所在地
電話
最寄駅
市
福
祉
事
務
所
25136011
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
204-8511 清瀬市中里5-842
課
042(492)5111（代）
西 武 池 袋 線
清
瀬
東久留 米市
福
祉
事
務
所
25136110
福
福
祉
祉
保
総
健
務
部
203-8555 東久留米市本町3-3-1
課
042(470)7777(代)
西 武 池 袋 線
東 久 留 米
武蔵村 山市
福
祉
事
務
所
25136219
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
208-8501 武蔵村山市本町1-1-1
課
042(565)1111（代）
JR
立
多
摩
市
福
祉
事
務
所
25136318
健
福
康
祉
福
総
祉
務
部
206-8666 多摩市関戸6-12-1
課
042(375)8111(代)
京
永
稲
城
市
福
祉
事
務
所
25136417
福
生
活
祉
福
祉
部
206-8601 稲城市東長沼2111
課
042(378)2111（代）
JR 南
稲 城
武
長
線
沼
羽
村
市
福
祉
事
務
所
25136615
福
社
祉
会
健
福
康
祉
部
205-8601 羽村市緑ヶ丘5-2-1
課
042(555)1111（代）
JR
羽
梅
線
村
あきる 野市
福
祉
事
務
所
25136516
健
生
康
活
福
福
祉
祉
部
197-0814 あきる野市二宮350
課
042(558)1111（代）
JR 五 日 市 線
秋
川
西 東 京 市
福
祉
事
務
所
25135518
福
生
活
祉
福
祉
部
202-8555 西東京市中町1-5-1
課
042(464)1311（代）
西 武 新 宿 線
田
無
電話
最寄駅
清
瀬
中
央
王
青
線
川
線
山
郡部
公費負担者
番号
実施機関名
西
多
摩
福
祉
事
務
所
連絡先
25130014
西
福
祉
多
事
郵便番号
務
所在地
摩
198-0036 青梅市河辺町6-4-1
所
0428(22)9375
JR
河
青
梅
線
辺
(3987)6181(代)
JR
池
山
手
線
袋
関係機関
社
会
保
険
診
療
報
酬
支
払
基
金
東
京
支
部
171-0022 豊島区南池袋2-28-10
東京都
福 祉 保 健 局 生 活 福 祉 部 生 活 支 援 課 中 国 帰 国 者 対 策 係
- 67 -
163-8001 新宿区西新宿2-8-1
(5320)4084
都 営 大江 戸線
都
庁
前