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1 かぜだと思うんです
Step 1 かぜ様症状を見極める 1 かぜだと思うんです 典型的かぜ型 本項のねらい 本書の「まえがき」で示したとおり，著者が行ったアンケート調査では， 薬局でよく聞かれる症状の 1 位：かぜ，2 位：鼻水，3 位：咳となっており， 咽頭痛も 8 位でした。皆さんも薬局や在宅で働いていると，かぜに関する 訴えをよく聞くと思います。では，典型的なかぜと言えるかどうか，どのよ うに判断したらよいのでしょうか。次の患者さんを例に考えてみましょう。 薬局に 20 代後半の男性が「かぜ薬が欲しい」と 言ってやってきました。 ❶ 患 者：かぜだと思うんです。かぜ薬が欲しいのです が…。 薬剤師：どのような症状ですか？ ❷ 患 者：昨日の朝からちょっと喉が痛くて，のど飴を なめていたのですが，夕方くらいから熱っぽ くなってきて熱を測ったら 37.8℃ありました。 ❸ 薬剤師：そうですか，それはおつらいですね。その後 はどうですか？ 患 者：夜，喉は痛かったんですが，食事は意外にと れて，何とか寝られました。今朝は喉が痛い のはちょっとやわらいでいますが，咳と鼻水 が出てきて，熱っぽく，測ったら 37.3℃あり ました。 2 ❶「かぜ」という言 葉からは，実は何 もわかりません。 まずは会話のな かから「具体的 な症状」を引き 出しましょう。 ❷ 何か服用してい るものがあれば， その製品名など も確認しましょう。 ❸ 共感の一言が大 切です。 薬剤師：年齢を伺ってもよろしいですか？ 患 者：28 歳です。仕事が忙しくて病院に行っても時 間がかかるし，これ以上こじらせたくなくっ て…。 ❹ 薬剤師：そうですよね。持病があるとか，お薬や食べ 物のアレルギーはありませんか？ 患 者：ありません。 ❹ 既往歴， 内服薬， 薬や食物アレル ギーの有無は最 低限聞きましょ う。 薬剤師：お酒やタバコはどのくらいたしなまれますか？ 患 者：お酒は飲み会のときくらいです。タバコは 1 日 に 10 本くらい吸います。 ➡ さて，この患者さんにあなたはどのように対応しますか？ 3 1 典型的かぜ型 かぜだと思うんです 解説 患者さんがかぜと言ったら，本当にかぜなのか？ 薬局での OTC 薬の選択・自宅療養といった対症療法のみで十分対応可 能な疾患の 1 つにかぜがあります。日本では気軽に医療機関を受診できるた め，多くの外来（特に救急外来）はかぜ患者でごったがえしていますが，か ぜで体調が悪いうえに，長時間待たされるのはあまり良い状況とはいえま せん。また本当にかぜであれば，適宜 OTC 薬などを使いながらの自宅療養 が望ましいでしょうし，医療機関を受診したことで逆にインフルエンザや 胃腸炎を他者からもらってしまうといったことも起こり，感染性の点からも 良いとはいえません。セルフケアが最も大切な疾患，それがかぜなのです。 ところで，かぜとはいったい何でしょうか？ かぜは確かに薬局で対応 可能な疾患ではありますが，かぜという用語の使われ方は，一般市民にとっ ても医療者にとっても幅広く，実は重篤な疾患が紛れ込んでいることがあ り注意が必要です。そのようなことが起こるのは実はかぜの定義があいまい だからであり，調子が悪いときは患者自身がつい何でも「かぜだと思う」と 言ってしまいがちで，本当はかぜではないのに総合感冒薬を購入してしま うことがあります。例えば次のようなケースです。 【かぜと思ったら実は…】 ● 軽い咳と少し呼吸が苦しい感じがするのでかぜ薬が欲しいと受診した 70 代の男性が，実は心不全だった ● 喉のあたりが痛いのでかぜだと思うと受診した 60 代女性が，実は心 筋梗塞だった ● だるさと微熱が長引くのでかぜ薬が欲しいと受診した 20 代男性が， 実は急性肝炎だった ● 熱が出たのでかぜ薬が欲しいと受診した 40 代女性が，実は腎盂腎炎 だった このようなことは可能な限り避けたいところですが，いくつかの理由で意 外に起こりうると心得ましょう。では，なぜこのようなことが起こるので 4 Step らのピットフォール（落とし穴）があります。 4 4 4 4 4 ❶ 患者さんが， 「熱だけ」や「強い倦怠感」を「かぜ」と言ってしまう。 世間一般では，熱が出ていれば何でもかぜだと考えていると思え！ 「かぜじゃないですよ」と教えてあげよう 4 4 4 4 ❷ 医療者が， 「熱だけ」や「強い倦怠感」を「かぜ」と言ってしまう。 医療者（特に医師）もよくわからない，見た目に症状が軽そうなとき は， 「かぜですね」と言いがち 患者さんに限らず医療者までもが，かぜという用語を誤って使うことが あります。薬剤師さんがセルフメディケーションをサポートするうえで重 要なことは，医療機関受診のタイミング（受診勧奨）を適切に提示できるこ とです。特にかぜという訴えの場合は，安易にかぜ薬を販売せずに，かぜ かどうかをしっかり判断しましょう。世間一般では急に体調が悪くなった ら何でも「かぜ」と言うものなので要注意と心得ましょう。また医療者も， よくわからない訴えのときについ「かぜですね」と言ってしまいがちなので 注意が必要です。 かぜと言ってもよいときと，よくないとき。 そもそも，かぜの定義とは？ 急に調子が悪くなった患者さんや，患者さんの訴えがよくわからないと きに，何でも「かぜ」と言わないことが重要です。そのためにはかぜをしっ かりと定義して使い分けることが重要となります。 では，かぜはどのように定義されるでしょうか。実は医学の世界におい てもここの記載に統一したものがないため混乱するのですが，きちんと定 義することが重要と考えます。 かぜの定義 自然に良くなる上気道のウイルス感染症 5 1 かぜ様症状を見極める 典型的かぜ型 しょうか？ ここには「かぜ」という用語の用いられ方として 2 つの側面か 1 典型的かぜ型 かぜだと思うんです 重要なのは，自然に良くなるウイルス感染症であることと，上気道（喉， 鼻，気管支）の感染症であることです ➡ 。例えばウイルス性胃腸炎は自 然に良くなるウイルス感染症で腸感冒ともいわれますが， 「胃腸炎」と判断 するほうがよいでしょう。 「お腹のかぜみたいなものです」と患者さんに言 うのは悪くはない説明ですが，医療者としては，他疾患との鑑別のために もいわゆるかぜ（ウイルス性上気道感染症）とは分けて考えることが重要で す。そのような言い方をすると，ほとんどの場合，自然寛解するウイルス 感染症であるコクサッキーウイルスやエンテロウイルスなどによるウイルス 性髄膜炎も「頭のかぜ」と言えなくもないことになります。しかし，これも やはり「かぜ」には入れないほうが賢明と思われます（不安があまりにも強 い患者さんには「頭のかぜみたいなものです」と言うことはありますが） 。ど こまでがかぜか？ ということを明確にすることが重篤な疾患のサインを見 逃さないためにも大切です。今日からはウイルス性上気道感染症のみをか ぜと考えるようにしましょう。 【どこまでがかぜか？】 ウイルス性上気道感染症 ウイルス性胃腸炎（お腹のかぜ・腸感冒） ウイルス性髄膜炎（頭のかぜ？） ウイルス性肝炎（肝臓のかぜ？？） ウイルス性心筋炎（心臓のかぜ？？？） かぜって“いろいろ症状がありそう”という 特徴からみえてくるかぜの臨床的な特徴 さて，かぜの症状にはどのようなものがあるでしょうか？ 自分がかぜ をひいたときを思い出してみてください。咳，痰，喉の痛み，鼻水，鼻づ まり，くしゃみ，熱，だるさ，目やに，声のかれ，関節や筋肉の痛み，頭 痛…。 “いろいろあるから何でもあり”としてしまっているようでは，かぜに 紛れた重 篤な疾 患を見 極められず， かぜ薬を欲しがる患 者さんに薬を販 6 Step ウイルス 咽頭痛 咳 鼻汁 鼻閉 熱 倦怠感 結膜炎 アデノウイルス 95 80 70 ─ 70 60 15 コクサッキー ウイルス 65 60 75 ─ 35 30 30 RS ウイルス 90 65 80 95 20 65 ─ エコーウイルス 60 50 99 90 10 45 ─ ライノウイルス 55 45 90 90 15 40 10 コロナウイルス 55 50 90 90 15 40 10 パラインフルエ ンザウイルス 75 50 65 65 30 70 5 すべてのウイルス 70 80 95 95 ─ ─ 60 （Turner RB：Ann Allergy Asthma Immunol, 78：531 539；quiz 539 540, 1997 より） - - 売するだけになってしまいます。しかし，かぜ（ウイルス性上気道感染症） にはいろいろな症状があるという，その感覚はあながち間違いではありませ ん。実はこの，“いろいろある（多症状） ”というのがいわゆるかぜ（ウイル ス感染症）の特徴です。かぜを引き起こすウイルスは表 11）に示すように， これほど多彩な症状を呈するのです。 4 4 これに対して，かぜとの鑑別で最も重要な細菌感染症では， 「原則として 単一の臓器に 1 種類の菌の感染」という法則があります。複数臓器へ同時に 細菌感染が起こることは，特殊な場合以外はありません。つまり，鼻水が だらだら流れる咽頭痛のある肺炎（細菌感染）というのはおかしいのです。 かぜの患者さんをみるうえで最も重要なこの「細菌感染 vs ウイルス感染」の 違いを，これからも意識して考えていくことが受診勧奨の判断にも重要と なります ➡ 1 かぜ様症状を見極める 典型的かぜ型 表 1 かぜを引き起こすウイルスごとの各症状の頻度（％） 。この丁寧なアプローチにより，抗菌薬適応疾患を的確に区 別でき，適切な医療機関受診のタイミングを説明することができるように なります 2）。 気管支は解剖学的には下気道ですが，気管支炎のほとんどはウイルス感染なので，気管支も臨 床的に上気道の 1 つと考えるとよいです。 細菌は，栄養と水がある環境のもとでは自ら増殖できるのに対し，ウイルスは単独では増殖で きないという違いがあります。また大きさでいうと，ウイルスは細菌よりはるかに小さなサイ ズです。ウイルスには抗菌薬（抗生物質）が効きませんが，一般の人ではこれを知らない人もい ますので，丁寧に説明しましょう。かぜの原因となるウイルスについては p.84（Q4）を参照し てください。 7 1 典型的かぜ型 かぜだと思うんです ウイルス感染との違いを明確に！ 細菌感染は原則として単一の臓器に感染 多領域に及ぶ感染の症状はウイルス感染の特徴 細菌感染は原則として単一の臓器に感染 かぜかどうか，どのように判断するか？ 3 つの症状に注目する ! では，かぜをどのように薬局店頭で判断すればよいでしょうか？ 繰り 返しますが，ウイルス感染症の特徴であるこの多彩な症状を多彩（＝何でも あり）としてしまうと訳がわからなくなってしまい，かぜではない疾患を見 逃してしまいます。そこで，かぜを考える際には次に示す 3 つの症状，すな わち①鼻汁，②咽頭痛，③咳の 3 症状があるかをチェックしましょう（これ を“3 症状チェック”とよびます） 。そして， 「鼻汁がある＝鼻・副鼻腔の感 染」， 「咽頭痛がある＝咽喉頭の感染」 ， 「咳がある＝気管・気管支（肺）の感 染」と考えるとよいでしょう。この 3 領域は一見連続した臓器のように見え ますが，解剖学的・感染症学的には別々の臓器なのです（図 1）。 ①鼻汁がある ＝鼻・副鼻腔の感染 上咽頭 舌 喉頭 ②咽頭痛がある ＝咽喉頭の感染 図 1 ウイルス感染症の 3 つの症状と部位 8 中咽頭 咽頭 下咽頭 ③咳がある ＝気管・気管支以下の感染 Step では典型的かぜ型とは，この 3 症状がどのようにある場合でしょうか。そ れを次のように定義します。 典型的かぜ型の定義 咳，鼻汁，咽頭痛の 3 症状が， 「急 性に」 ， 「同時に」 ， 「同程度」存在 咳 鼻汁 咽頭痛 すれば， それを「 典 型 的かぜ型 」 とする “ 3 症状チェック” この場合は自信をもって「かぜですね」と言ってよく，そこにレッドフ ラッグサインとなる疾患はほとんどありません。 “3 症状チェック”をする際のコツ ● かぜ（ウイルス性上気道感染症）による咽頭痛は原則「嚥下時痛」です。喉 が痛いという訴えであっても， 「食べ物やつばを飲み込むと痛いですか？」 という質問に「いいえ，違います」と答える場合は咽頭痛に入れてはいけ ません。 ● 嚥下時痛ではなく， 「咳をしたときに喉が痛い」場合には「咽頭痛がある＝ 咽喉頭の感染」としないほうが安全です。それは咳が強いだけ（むしろ気 管・気管支以下の問題）と考えましょう。 ● 鼻汁について患者さんは，「鼻水が垂れてしようがない」と訴えないこと も多いです。鼻汁の訴えがなくても， 「痰が出ます」という人では，それ は痰（気管・気管支以下から）ではなく後鼻漏による鼻汁が喉に落ち込ん だものであることが多いのです（診察上，咽頭後壁に鼻汁が付着している 場合も多い）。痰という訴えがある場合には「飲み込みたくなる感じの痰 ですか？」とか「喉に引っかかってしようがない感じですか？」と聞きま しょう。その場合は痰ではなく「後鼻漏による鼻汁」と考えましょう。 9 かぜ様症状を見極める 典型的かぜ型 では，典型的かぜ型とは？ 1 1 典型的かぜ型 かぜだと思うんです ● 3 症状が同時に出るというのは，3 症状がある瞬間から同時に出るという 意味ではなく，約 24 時間くらいの経過でそろうという意味です。 冒頭の患者さんにはこんな対応を！ 薬剤師は患者さんからさらに話を聞き取り， レッドフラッグサインがないかどうか確認します。 薬剤師：喉はつばを飲み込むと痛いですか？ 患 者：はい。 ❶ 薬剤師：咳，鼻水，喉の痛み，どれが一番つらいですか？ 患 者：う∼ん，どれも同じくらいつらいですね。 薬剤師：そうですか。咳，鼻水，喉の痛み，この 3 つ ❷ が同じくらいありますので現時点ではかぜと いうことでよさそうですね。 患 者：どういうときに病院に行ったらいいでしょうか？ ❸ 薬剤師：現時点ではかぜということでよさそうですが， 今後 38℃の熱が出るとか，呼吸が苦しいとか いった症状が出るようであれば病院を受診し てください。その場合は，かぜをこじらせて 肺炎になっているかもしれませんので。また， タバコはこの期間だけでもやめたほうがいいで すよ。熱が下がっても咳はしばらく続くと思 ❹ いますが，タバコを吸い続けていると咳を止 めるのは難しいですから。 患 者：そうですよね…。 ❺ 薬剤師：あと，かぜ薬は絶対に飲まないといけないわ 10 ❶ 3 症状チェック をしましょう。 ❷“ 現 時 点では ” という言い方が よいでしょ う。 また「かぜだ！」 と断定的な言い 方はしないほう がよいでしょう。 ❸ 典型的かぜ型と 判断した場合で も，その後の経 過や，病院受診 のタイミングに ついて， 具体的に 説明しましょう。 ❹ かぜへの対応を きっかけに禁煙 指導をしてあげ てください。 ❺ 典型的かぜ型の 場合，しっかり 休養を取るのが 一番です。 Step かぜ様症状を見極める 典型的かぜ型 けではありません。あくまでも対症療法です 1 ので症状がゼロになるまで飲まないといけない とかはありません。良くなったらやめていただ いても結構です。水分と栄養をとってしっかり 休養を取るのが一番ですよ。薬を飲んだからこ じらせにくくなるということはありません。 患 者：そうなんですね。ありがとうございます。 OTC 選びのポイント 咳・鼻・喉の 3 症状が急性に同時に同程度ある場合の薬の選び方につい て考えてみます。どの症状も均等にあるということで考えてください。た だし，すべての症状に薬が必要か？ となると，答えは No であることは忘 れないでください。自分が医師としてよくやるのは，3 症状が同程度と患者 さんが言っても， 「そのなかでも特にどれがおつらいですか？」と聞き，上 位 2 症状くらいにメインで対応する薬を選ぶというやり方です 3）。かぜに関 しては，十分な効果があるという薬は正直なところありませんが，一般的 には以下の薬剤はデータがあるほうとされています。 咳：デキストロメトルファン，リン酸コデイン。漢方では麦門冬湯。 鼻：特にないが，第一世代の抗ヒスタミン薬は眠気などの副作用が強い。 漢方では小青竜湯。 喉：アセトアミノフェン，イブプロフェン，ナプロキセン（OTC 薬では なし） 。漢方では桔梗湯。 その他の薬（エフェドリン，トラネキサム酸，ビタミンなど）では十分な 効果は示されていない。 OTC 薬では「安価・安全・飲みやすさ」という指標も重要となりますの で，患者さんにあわせたものを選んでください。医師である自分が，販売 されている総合感冒薬から選ぶとすれば，以下の商品です。 11 1 典型的かぜ型 かぜだと思うんです 選択例 ① ベンザ ® ブロック®S → 鎮咳薬，抗ヒスタミン薬，解熱鎮痛薬の 3 種類がどれもそれなりの量 で入っています。 ② カコナール ® → 漢方単剤でよいという患者さんに。葛根湯がかぜに対して効果を発揮 するのは初期のみです（2 日程度） 。 ③ エスタックイブ ® → 3 症状の薬に加えて，ビタミン C が入っています。ビタミン C のかぜ に対するデータはいまだに不十分ですが，ビタミン類のなかでは効果 に関する議論があるほうといえます。 アセトアミノフェンが入っていても 450mg/ 日程度のものは期待できる効 果は少ないかもしれません。リン酸コデインが入っている場合は，便秘の 副作用に関して説明しましょう。抗ヒスタミン薬も眠気だけではなく，男 性では尿閉を引き起こす可能性があることを説明しましょう。特に高齢男 性が市販の感冒薬を服用して尿閉で救急外来を受診されるのによく出会い ます。新ルル ®A ゴールドには抗ヒスタミン薬に加えて抗コリン薬も入って おり，注意が必要かもしれません。 かぜに関しては，総合感冒薬にとらわれずに，薬局でしかできないこと もいくつかあります。例えば，ヴイックス ヴェポラッブ ® は子どものかぜ 症状に効果があることが示されていますが 4），これは病院では処方できませ ん。また，亜鉛がかぜに効果がある可能性が近年注目されていますが ➡ ， ® 病院では処方しにくく，ポラプレジンク（プロマック ）で代用可能ですが， あまり現実的な処方ではありません。薬局ならこれをサプリメントとして 販売できます。また，ほかの家族にうつさないためにもマスクの着用や手 指衛生を指導し，それらに関連するグッズを販売していただけるとうれし く思います。 かぜに対する亜鉛やビタミンの効果に関しては p.93（Q19）を参照してください。 12 Step 1 かぜ様症状を見極める 典型的かぜ型 典型的かぜ型のレッドフラッグサイン 3 症状チェック で 3 症状が急性に同時に同程度あればレッドフ ラッグサインはなし 引用文献 1）Turner RB：Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Ann Allergy Asthma Immunol, 78：531-539；quiz 539-540, 1997 2）Sakai M, et al；Great Cold Investigators-I.：Cost-effectiveness of gargling for the prevention of upper respiratory tract infections. BMC Health Serv Res, 8： 258, 2008 3）岸田直樹：誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた．医学書院，2012 4）Paul IM, et al：Vapor rub, petrolatum, and no treatment for children with nocturnal cough and cold symptoms. Pediatrics, 126：1092-1099, 2010 13