β 遮断薬内服中のため治療に難渋した造影剤アナフィラキシー ショック

仙台市立病院医誌
索引用語
β 遮断薬
アナフィラキシーショック治療
グルカゴン
35, 62-65, 2015
症例報告
β 遮断薬内服中のため治療に難渋した造影剤アナフィラキシー
ショックによる心肺停止に対してグルカゴン投与で
救命できた 1 例
井 筒 琢 磨，中 川 孝，小 松 寿 里
佐 藤 英 二，佐 藤 弘 和，山 科 順 裕
三 引 義 明，石 田 明 彦，八 木 哲 夫
はじめに
β 遮断薬と造影剤は今日の循環器診療に必須の
下で SpO2 90 % と酸素化不良を認めたため，肺
血栓塞栓症を疑い造影 CT を施行した．造影剤注
入後に嘔気を訴え，徐々に意識レベルが低下し，
ものである．造影剤によるアナフィラキシーは比
心肺停止状態になった．蘇生処置を施行し，約
較的稀であるが，生命にかかわる重篤な合併症で
20 分後に自己心拍が再開したが，ショックと意
ある．β 遮断薬内服下ではアナフィラキシーその
識障害が遷延したため，蘇生後全身状態管理を目
ものが重篤化するという報告があり，さらにアナ
的に当院に救急搬送された．
フィラキシーショックに対する第一選択薬のアド
レナリンは β 遮断薬内服下でその効果が減弱する
【心停止前後の経過】
15 : 48 造影剤静脈注射開始
とも言われている ．β 遮断薬内服中の患者が造
: 49 気分不快感出現，意識レベル低下
影剤によるアナフィラキシーショックのため心肺
: 50 動脈触知不能 PEA CPR 開始
停止となり，救命治療に難渋した症例を経験した
: 55 気管内挿管
ので，若干の考察を加えて報告する．
16 : 00 アドレナリン 1 mg×3 回 硫酸アトロ
1）
症 例
ピン 1 mg iv
: 10 自己心拍再開 心肺停止時間約 20 分
患者 : 70 歳 女性
: 16 血圧測定不能 アドレナリン 0.5 mg
主訴 : 心肺停止蘇生後意識障害
喫煙歴 : 20 本×50 年
iv，メイロン 250 ml
: 48 ショックが遷延しドパミン 30 γ，ノル
アドレナリン 0.1 γ 開始
内服薬 : ビソプロロール 2.5 mg（β 遮断薬）
，
17 : 55 救急搬送 当院到着
既往歴 : 関節リウマチ 発作性心房細動
アムロジピン 5 mg，ジゴキシン 0.125 mg，プレ
入院時現症 : JCS III-200（痛み刺激で除脳硬直
ドニゾロン 5 mg，カルボシステイン 250 mg，メ
位），血圧 56/32 mmHg，心拍数 110 bpm 心房細動，
ロキシカム 10 mg
SpO2 93%（挿管中），体温（腋窩）35.1°C，両側
アレルギー歴 : なし
現病歴 : 平成 26 年 5 月，転倒後に歩行困難と
なり，恥骨骨折の診断で前医に入院した．入院中
に呼吸困難感の訴えあり，鼻カヌラ酸素 3L 投与
瞳孔散大 両側対光反射なし
検査所見 :【血液検査】表 1 の通りである．
【12 誘導心電図】心拍数 110 心房細動 明らかな
ST-T 変化はなかった．
【心臓超音波検査】
LVEF 81.8% で asynergy なく，
仙台市立病院循環器内科
弁膜症，IVC 虚脱はなかった．呼吸性変動を認め
63
るアナフィラキシーショックと診断し，デカドロ
表 1. 入院時検査成績
白血球
22,000 /μl
Na
137 mEq/L
ン 6.6 mg，クロルフェニラミン 10 mg，ファモチ
赤血球
428 万/μl
K
5.3 mEq/L
ジン 20 mg の iv を追加した．血圧が上昇するも，
Hb
8.1 g/dl
Cl
102 mEq/L
意識状態の改善が見られないため，集中治療室へ
血小板
39.5 万/μl
AST
22 U/L
総蛋白
4.1 g/dl
ALT
12 U/L
アルブミン
1.5 g/dl
T-Bil
γ-GTP
0.3 mg/dl
BUN
22 mg/dl
Cre
0.16 mg/dl
CRP
CK
121 U/L
D-dimer
入室し低体温療法を導入した（図 1）
．
ICU に入室し，目標体温 35°C の低体温療法開
18 U/L
始したところで再度血圧が低下した．大量補液と
2.4 mg/dl
131.3 μg/mL
mmHg を保てなかった．β 遮断薬内服中のために
カテコラミン増量を行っても収縮期血圧が 80
アドレナリン抵抗性を呈している可能性を考え，
グルカゴン 1 mg を 2 回投与した．その後徐々に
た．
【CT】脳皮髄境界が不明瞭な箇所を認めた．両
血圧は上昇した．第 2 病日にはショックを離脱し，
側の胸水・腹水著明で，下肺野の虚脱を認めた．
カテコラミンを漸減中止した．48 時間で 35°C の
肺に気腫性変化が見られたが，前医での造影 CT
軽度低体温療法を終了とし，第 4 病日には開眼し
では肺塞栓症を認めなかった．
従命を認めた．第 7 病日には人工呼吸器を離脱し
入院経過 : 当院来院時も意識レベルは変わら
た．
しかしその後，基礎疾患である慢性気管支炎・
ず，ショックバイタルが遷延していたため，アド
レナリン 0.2 mg iv に加え 0.02 γ で持続投与開始
COPD に人工呼吸器関連肺炎を併発した．さらに
したところで血圧上昇傾向を示した．
蘇生処置施行の際の多発肋骨骨折により呼吸状態
検査所見，臨床経過から造影剤アレルギーによ
が不安定となり，ふたたび長期の人工呼吸管理を
図 1. 入院後の治療経過
64
要した．第 28 病日に ICU 退出し，長期のリハビ
のうち，H2-blocker は β 遮断薬のクリアランスを
リを要したが，神経学的後遺症なく第 103 病日に
低下させ効果を延長させるため，β 遮断薬内服患
独歩退院した．
者では使用を推奨しないとの報告もある1,2）．
β 遮断服用中の患者のアナフィラキシーショッ
考 察
クに対して，グルカゴン投与（表 3）が有効であ
を改善することが知られており，循環器領域を中
ると報告されている3,4）．アドレナリン投与による
β 刺激は，心臓の陽性変力および陽性変時作用を
心に広く使用されている．その一方で，β 遮断薬
有する cAMP 放出をさせる．グルカゴンは β 受
の副作用とは別に，他の治療に対する悪影響の存
容体を介さずに心筋の cAMP 濃度を上昇させる
在も示唆されている．そのひとつがアナフィラキ
作用を有するため，β 遮断薬の影響を受けない．
シーショック治療への影響である．
本例においてはグルカゴン 1 mg 2 回の投与で血
β 遮断薬は心不全や心筋梗塞の患者の生命予後
アナフィラキシーの治療に対する第一選択薬は
圧の上昇が得られた．ただし，グルカゴンの急速
アドレナリンである．しかし β 遮断薬内服下では
な投与は嘔吐を誘発するため，意識障害患者では
アドレナリンの効果が減弱し，推奨投与量の 2 ∼
側臥位での投与が重要で，気道の安全性を確保し
5 倍量が必要であると報告されている1）．本例で
ておく必要がある1）．日本のアナフィラキシーガ
もカテコラミンの増量にも関わらず，血圧の上昇
が見られなかった．さらに β 遮断薬内服患者は，
イドラインではグルカゴンについて「β 遮断薬を
アナフィラキシーショックそのもののリスクが高
まるとされている（表 2）
．β 刺激はヒスタミン
るのみで，推奨度等は記載されていない5）．また，
β 遮断薬内服中の患者のアナフィラキシーショッ
などのケミカルメディエーターを抑え込む作用が
クに対するグルカゴンの有効性を検討した大規模
ある．β 遮断薬を服用することによって，その作
研究は存在せず，有効性を示唆する症例報告が散
用が遮断され，アナフィラキシーがより誘発され
見されているのみである2,3） ので，慎重に使用す
やすい状態となる．更にアナフィラキシーショッ
る必要がある．
服用中の場合必要となる場合がある」と記載があ
クとなった場合，アドレナリン投与によるカテコ
ラミン刺激が α 刺激優位になり，高度徐脈を呈す
してアドレナリンに加え，ドパミン，ノルアドレ
る可能性があるとされている．また，アナフィラ
ナリンを使用したが血圧が維持できなかった．グ
キシー症状の改善のために用いる抗ヒスタミン薬
ルカゴン投与後から徐々に血圧上昇が見られ，カ
表 2. アナフィラキシー発症のリスク
＊オッズ比
†オッズ比
気管支喘息
β 遮断薬
4.54
8.74
2.67
3.37
心血管疾患
NA
7.71
＊ Ann Intern Med 1991 ; 115 : 270-6
† Arch Intern Med 1993 ; 153 : 2033-40
表 3. グルカゴンの投与方法
成人
小児
1∼5 mg, 5 分間かけて静脈内投与
本症例は造影剤アナフィラキシーショックに対
テコラミンが減量可能となったことから，グルカ
ゴンの有効性が示唆された．アナフィラキシー
ショックに対してアドレナリンが治療抵抗性であ
る場合は，グルカゴンの使用が有効な選択肢の 1
つと考えられた．
結 語
β 遮断薬内服中のためアドレナリン抵抗性を呈
したアナフィラキシーショックの 1 例を経験し
た．アドレナリン抵抗性を示すアナフィラキシー
効果不十分な場合
ショックにはグルカゴンが有効である可能性があ
・5∼10 分毎に 1 mg ずつ投与
・5∼15 μg/分の持続静注を行ってもよい。
討が必要である．
20∼30 μg/kg（最大 1 mg）
るが，その効果については更なる症例の蓄積と検
65
文 献
1） 光畑裕正 : アナフィラキシーショックの治療指針
の標準化．Shock 26 : 77-84, 2011
2） Sampson HA et al : Second symposium on the definition and management of anaphylaxis summary reportSecond National Institute of Allergy and Infectious
Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network
symposium. J Allergy Clin Immunol 117 : 391-397,
2006
3） Goddet NS et al : Paradoxical reaction to epinephrine
induced by beta-blockers in an anaphylactic shock induced by penicillin. Eur J Emerg Med 13 : 358-360,
2006
4） Thomas M : Best evidence topic report. Glucagon
infusion in refractory anaphylactic shock in patients on
beta-blockers. Emerg Med J 22 : 272-273, 2005
5） psonZaloga GP et al : Glucagon reversal of hypotension in a case of anaphylactoid shock. Ann Intern
Med 105 : 65-66, 1986
6） 日本アレルギー学会 : アナフィラキシーガイドラ
イン 2014