MRI ・ CT検査補助金申請書

　MRI ・　CT検査補助金申請書
支払金額　円（消費税含む）
支払金額
円（消費税含む）
内　訳
記
号
番
号
氏
計
肺CT検査支払額 骨盤MRI検査支払額
脳MRI・MRA検査
名
（消費税含む）
支払額（消費税含む）
名
（消費税含む）
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
上記のとおり実施いたしましたので、MRI・CT検査補助額を申請いたします。
平成　年　月　日
事業所番号
名
称
所 在 地
請 求 者
印
支店･営業所または工場
電
話
（　）
東京機器健康保険組合殿
送金先　○本社に振りこみの場合は下の委任状欄を記入してください。
私は
委
を代理人と定めMRI・CT検査補助金の受領方を委任いたします。
住　所
請 求　者
任
氏　名
印　振込銀行名
銀行
住　所
状 受領責任者
氏　名
口座名・口座番号
印　○支店･営業所または工場に振込みの場合は下の欄を記入してください。
フリガナ
銀行　支店
銀行
支店 口座番号　普
口座番号 普･当
当
名 義
支店
MRI ・　CT検査補助金申請書
みほん
支払金額　○○,○○○円（消費税含む）
内　訳
記
号
番
号
氏
肺CT検査支払額 骨盤MRI検査支払額
脳MRI・MRA検査
名
（消費税含む）
支払額（消費税含む）
（消費税含む）
256
1
機
器
太
郎
○○,○○○円
○○,○○○円
円
256
3
機
器
花
子
○○,○○○円
円
○○,○○○円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
○○,○○○円
○○,○○○円
○○,○○○円
計
２　名
上記のとおり実施いたしましたので、MRI・CT検査補助額を申請いたします。
平成　○○年　○○月　○○日
事業所番号 ２５６
名
称 東京機器㈱
所 在 地 東京都台東区柳橋1-4-4　請 求 者 機器　花子
印
支店･営業所または工場
電
話 ０３ （ ３８６６ ）
５０５１
同一者・印
当組合に登録のある受領責任
者名・届出印の捺印をお願いし
ます。
東京機器健康保険組合殿
送金先　○本社に振りこみの場合は下の委任状欄を記入してください。
私は　機器　太郎 を代理人と定めMRI・CT検査補助金の受領方を委任いたします。
委
住　所
請 求　者
任
氏　名
○○　銀行
住　所
状 受領責任者
東京都台東区柳橋
1-4-4　機器　花子
印　振込銀行名
氏　名
東京都台東区柳橋
口座名・口座番号
1-4-4　機器　太郎
印　普通
○支店･営業所または工場に振込みの場合は下の欄を記入してください。
フリガナ
銀行　支店　口座番号　普･当
名　義
1234567
○○　支店