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山形県医師会学術雑誌
I SSN 1340783X 平成１ ９年９月１ ０日発行 昭和2 7 年８月2 1 日第３種郵便物認可〔山形県医師会会報別冊〕 平 成１９年 度 山形県医師会学術雑誌 第 ３４ 巻 山 形 県 医 師 会 ＝ＩＮＤＥＸ＝ １．山形県医師会呼吸器検診研修会 平成１ ９年３月３日（土） 於、山形市・オーヌマホテル 「知っておきたい読影の基礎とCTの進歩」 山形県立日本海病院教育研修部長 内 村 文 昭 ……… １ １．山形県医師会循環器検診研修会 平成１ ９年３月５日（月） 於、鶴岡市・鶴岡地区医師会館 ３月６日（火） 於、山形市・ホテルメトロポリタン山形 「一般住民における腎臓病の診断と治療について」 山形大学医学部循環・呼吸・腎臓内科学分野講師 今 田 恒 夫 ……… ９ 「学校心臓検診の２次・３次検診について」 山形県立中央病院医学資料部長 藤 山 純 一 ……… １ ３ １．第２８回山形県医師会学校医大会 平成１ ９年３月１ ０日（土） 於、山形県医師会館 「１０代の心の健康・その光と影」～思春期の心の健康について考える～ 山形県精神保健福祉センター所長 有 海 清 彦 ……… ２ ４ 「特別支援教育について」 山形県教育庁義務教育課課長補佐 齊 藤 隆 ……… ３５ 「軽度発達障害における教育と医療の連携」 山形県立総合療育訓練センター小児科医長 伊 東 愛 子 ……… ４０ １．第２５回山形外科談話会学術集会 平成１ ９年６月２ ３日（土） 於、山形市・山形国際ホテル 一 般 演 題 １ ５題 …………………………………………………………… ４９ １．あとがき 山形県医師会常任理事 武 田 憲 夫 ……… ５ ７ 「 知 っておきたい読影の基礎 とCTの進歩」 山形県立日本海病院教育研修部長 今日の研修会では呼吸器検診に携わる皆さんの 内 村 文 昭 動脈・肺炎・肺がんなどが含まれます。図２a の 前でお話するのは釈迦に説法になりますが、放射 腹部の単純写真を見てみますと、右脇腹には筋肉 線科のDr ． が少ない状況ですので、放射線科的な が３層構造で見えている。この内側に少し黒っぽ 考え方といったようなことを紹介しながら判り易 い灰色があります。これが脂肪です。頭側に軟部 く簡易な表現で進めていきたいと思います。 組織、肝臓がみえます。Co l o nga s は空気とs t o o l で すから、軟部組織と空気がmi x された状況が見えま Ⅰ 単純写真の基礎 す。Co l o n と側腹部の筋肉との間の脂肪の中に腹膜 検診で診ている単純写真の基礎を説明しないと があって、腹水が溜まると、pa r a c o l i cgut t e r （傍 いけないと思います。単純写真で診ている黒化度 結腸溝）に溜まるわけです（図２b）。腹水が溜ま というのは４つありまして、白く写るものと黒く 写るものの中に、骨と空気の両極端な黒化度の間 に灰色に写る軟部組織・脂肪があります。勿論撮 影の管電圧などによっても差がありますが、図１ のアキレス腱の写真を見ると、空気が一番黒い。 骨が一番白い。ここで軟部組織と脂肪があるとい うことに注目していただきたい。脂肪は空気に近 い黒っぽい陰影、軟部組織というのは比較的白っ ぽい陰影を示します。胸膜や腹膜の構造など単純 写真で見える淡い陰影の分析に、この理解が必要 となります。軟部組織の中には、筋肉・心臓・大 図２a 図１：黒化度；X線の透過度による。 骨＜軟部＜脂肪＜空気 図２b 右傍結腸溝 Ri ghtpar acol i cgut t er ― １ ― ると肝臓のa ngl e が消失するとよく表現しますが、 Aというように強く勧められるといったような検 脂肪の透過度が軟部陰影に変化していくというの 出方法になっています。腫瘍マーカー、これは肺 が、単純写真の基礎知識です。 がん検出の目的ではなく、質的診断の補助診断、 治療効果のモニタリング、再発診断としてのみ行 Ⅱ 肺がん診療ガイド ライン うように勧められるグレードBです。喀痰細胞診 ２ ０ ０５年に「肺がん診療ガイドライン」が出まし は中心型早期肺がんの唯一のスクリーニング法で た。肺がんの診断の項目の検出方法（表１a ）と あって、また非侵襲的で簡便に行えるため、肺が いうのがあって、検出方法には何を行ったら良い んを疑う症例において検出目的に行うように勧め か書 かれ てい ま す。グレ ードAからDに 分 かれ られる。これもグレードBです。 て、A・Bは非常に評価が高く、行うように強く 次に、質的な画像診断が述べられています（表 勧められる、行うように勧められる。Cは行うよ １b）。質的画像診断ではグレ ードAがありませ うに勧めるだけの根拠が明確でない、Dは行わな ん。強く勧められるものがない。肺がんの質的診 い方がよい、とされています。検診業務の胸部単 断 と し てCT、高 分 解 能CT、造 影CT、MRI 、 純写真、肺がんの検出方法には胸部単純写真が PET－CT及びこれらの画像の経時的比較など の 入 っ て いま す。こ れ は グレ ードAで す。X線、 方法を、単独ないし組み合わせて用いるよう勧め CT、腫瘍マーカー、喀痰細胞診などは、単独な られるグレ ードBです。次に高分解能CT、薄層 いし組み合わせて用いることが強く勧められるとい CT（HRCTとt hi ns l i c eCT）、この区別をしていま うことで、これはまだ検出方法として残っている せんが、容易に施行可能で、肺がんの微細な形態 といえます。 評価が可能であることから、行うよう勧められる。 胸部X線写真は、簡便で広く普及した検査法で これもグレ ードBです。さらに造影CTではリン あり、検出のため用いることが強く勧められる。 パ節ではなくて、結節自体の質的診断を行うよう これも、非常にいい評価だと思います。また、肺 に勧めるだけの根拠が明確ではないとされ、評価 がん検出を目的として、あるいは胸部単純写真で が 下が りま す。FDG－PETが 実施可能な施設で 異常がある場合に、CTを行うことが強く勧めら は、これを行うよう勧められている。これがグレー れるとの記載もあり、現在の流れはX線写真で ドBでいいのか明確ではありませんが一応Bです。 チェックされたものに対して、CTを行うことが 画像による経時的変化は質的診断法として行うよ 勧められています。肺がん検出を目的としてCT う勧められる。経時的変化も比較的評価が高いと を行うことや、CT検診の話がすでに実現化され 記載されています。 ていますが、２０ ０５年のガイドラインではグレード 表１a 表１b ― ２ ― Ⅲ 孤立性肺結節 放射線科医や読影医としては、注意しなければい 肺がんの診断に関しては、X線診断では異常影 けない問題を含んでいます。HRCTは実は２０年以 を発見しないと話が進まないといったことがまず 上前から存在しましたが、処理に時間を要してい １番。それから、それがどこにあるのか、どこま ました。現在では短い処理時間で済むようになり で進んでいるのか、その確定診断は何であるか、 ました。先ほど述べた通りHRCTやt hi ns l i c eCT この順番で見ていかないといけないということで が施行されるべきと思っています。Re t r o s pe c t i ve す（表２） 。 にみると結局は以前の単純写真でも写っていたと いうような報告がMa yoc l i ni c からの報告で出て 表２ います。４ヶ月前の胸部写真で５０例の末梢肺ガン で 以 前 の 単 純 写 真 で も 写 って い た の が４５例 の ９ ０%、Ne w Yo r ks c r e e ni ngpr o j e c t で は６ ５%と 出 ています。この辺はあまり進歩してない。毎回同 じことで懺悔をしているのは、昔も今も変わらず に引き継いでいますので、なんとかしないといけ ない。究極はCTによる肺ガン発見の方向になって くるのだと思いますし、HRCTでの分析に頼る方 向になると思います。 まれには７月に胸部写真を撮って全く異常を指 摘できず、１ １月の写真ではリンパ節を含んだ非常 以 前c o i nl e s i o n言 った の は、こ の 頃 はs o l i t a r y に大きな腫瘤が出てくるということもあります。 pul mo na r yno dul e （SPN）孤立性肺結節と言うの 検診のタイミングだとか、肺がんの組織型によっ が一般的な表現です。これにはレト ロのフ ィル ては考えないといけないとは思いますが、それは ム、先ほども比較読影されていましたけれど、そ また別の問題になります。 のレトロのフィルムとの比較が非常に重要。それ 最近、CT撮るとSPNがよく見つかってきます。 から石灰化があるかどうかを見ていくというのが、 これを経時的に見ていかないといけないとか、その ２つの重要なポイントです。 辺の対費用経済効果を考えてCTでの検診に否定 レトロの写真との比較に関して、放射線科医の 的な意見もありますが、図３の症例のようにCT 裏技としてステレオ視して探すことがあります でのみ指摘できるSPNがあり、病理の結果肺がん が、一般的ではありません。レトロのフィルムの が証明されています。このように、単純写真では ポジショニングが良好でないと、また撮影条件も 指摘できない結節がCTで見られることがよくあ きちっと合っていないと、比較もかなり厳しいも ります。SPNの鑑別には種々あり、肺がんに特異 のがあるということは実際問題として事実だと思 的な所見はないとされています（表３） 。良性の います。さて、レトロのフィルムと比較し増大し 肉芽腫でも胸膜の陥入像だとかs pi c ul a も頻度的 ている陰影があって、石灰化がない症例。痰を採 には違いますけれど存在しますので、この所見が 取して、そしてCTでも撮ってみようと考える。 あ る か ら 肺 が ん で す、s pi c ul a が あ るから 癌で このCTでも撮ってみようというのが正解だと思 しょうと言われると、その頻度は高いぐらいしか います。せっかくCTを撮っても、不幸な目に遭 言えないのがちょっと苦しいところなのですけれ うというのもあります。CTでみて異常がある場 ど、絶対というのがないところが診断の限界と考 合、経時的なフォローアップが必要であると思い えます。画像診断で肺がんと確信するより、組織 ますが、s c a r やgr a nul o ma 疑いと言う軽い気持ち とか細胞を採ってみないと確定診断はできないと のレポートになってしまうと大失敗しますので、 いうのが、患者にとって安心な考え方だと思いま ― ３ ― 図３：CTでのみ指摘できるSPN 図４a：１ ６歳男性：検診で異常を指摘された。 （左の呼吸音が弱いと） 表３ 図４b す。現在では胸腔鏡下の手術が比較的安全に出来 なというふうに考えないといけないのです。 （図 るようになっていますので、そういう時代になっ ４b）左主気管支の中にpo l ypo i dに円形の腫瘤性 ています。 の変化があるのが分かるかもしれません。気管支 内の良性な神経原性腫瘍でした。乳幼児だったら Ⅳ 異常影の発見から 鑑別診断へ ピーナッツの誤飲などを考えないといけない所見 まず肺がんの診断のところで異常影の発見を挙 です。胸部写真の異常を見つけて、疾患は何だろ げましたが、ある程度の疾患の想定をして進めて うという想定をして見ていくというのが分かれば いくべきだろうと思います。放射線科的には、質 楽しみ、分からないと苦しみです。分からないの 的にある程度の疾患を考えられれば良いと思って でCTが流行していると言うのも言い過ぎではな います。症例を呈示します（図４a ）１ ６歳、男性。 いかもしれません。 検診で左の呼吸音が弱いと指摘。胸部写真を撮る こういった場合、放射線科的には片方の肺野が 前に聴診で左右の呼吸音が違うと。左右の肺血管 明るいといったような状況を見た場合に、鑑別診 の太さを比較すると、左の方が著しくもの細いで 断を上げなさいというのが放射線科的な読影方法 す。また縦隔影および気管は左の方にシフトして で す。Uni l a t e r a lhype r l uc e ntl ungと 判 れ ば（表 いる。こういう写真を見ると何を考えないといけ ４）、無気肺だとか胸壁に何かないか、胸水が溜 ないかと言うと、気道の中枢性の病変があるのか まってないか、片一方の肺気腫や気胸がないか、 ― ４ ― 表４ 図５：気胸 呼気の撮影が有用 撮影のt e c hni c a lf a i l ur e では ないの か、閉塞性変 化、a i rt r a ppi ng、異物、ピーナッツ、腫瘍性病変、 その他というように単純写真でチェックできたら 楽しいと思いますし、そうなりたいと思います。 Te c hni c a lf a i l ur e を理解して左右の軟部の濃度 差をチェックするなどは基本中の基本です。立位 と臥位の写真の相違点を理解しておくのも重要で す。肺の血管影も立位と臥位で異なる点も理解が 必要です。肺の鬱血の場合は、尾側の血管が細く な り、頭 側 の 血 管 が こ れ に 伴 い 太 く な る 図６a：api calcaps i gn c e pha l i z a t i o nやr e di s t r i but i o nの表現がされていま す。Ke r l e yのl i ne を 含 めc o nge s t i o nとe de ma の相 違点などの理解も必要です。 Ⅴ 知っておきたい撮影方法とサイン 特に胸膜 に関連して １）気胸は呼気で撮影すると分かりやすいのを あまり知られていません（図５） 。Co s t a lgr o o ve という骨そのものの辺縁下縁部が線状に見えるこ とがあるのですが、胸壁と胸膜の間隙を間違わな いようにしないといけない。肺が縮小するため、 胸壁との間が拡がる。理屈では判るのですが、呼 図６b：api calcaps i gn 気の撮影をo r de r する人は少ないようです。 ２）a pi c a lc a ps i gn（図６a ）救急の場で覚えて いなければならないのが、このs i gn。下行大動脈 が割れていることが判ります（図６b）。 のl i ne が 不 明 瞭 な の と、Uni l a t e r a lhype r l uc e nt ３）アスベスト肺 l ungに加えて、a pi c a lc a pが見られる。外傷性大 最近話題になっているアスベスト曝露からの肺 動脈破裂。早期に胸膜の肥厚様に見える所見があ ガンの発生です。図７a は悪性中皮腫の症例です るのが手掛かり。CTで撮ってみますと、大動脈 が、左の肺には不整な胸膜の肥厚があります。横 ― ５ ― 隔膜も不明瞭です。CTを撮ってみると、肺も潰れ いところまで来ています。これは肺が膨らんだだ ていますがびまん性胸膜の肥厚像を示しています。 けで肺気腫とも違います。 このような画像は胸膜転移でも見られます。MDCT ５）c o mpa ni o ns ha do w（図９a ） （図７b）で診てみますと、対側のpl e ur a lpl a que 第２肋骨の下縁あたりの外側面に胸膜の肥厚像 が写っています。Pl e ur a lpl a que がアスベストに が見えることがある。Co mpa ni o ns ha do wと呼ば 関連して出るのは、横隔膜面の胸膜や尾側方に壁 れるもので、以前は胸膜の外の脂肪層や筋肉が見 側胸膜の肥厚として現れることが多いと教科書に えると考えられていますが、no r ma lva r i a t i o nと は載っています。 するのが最近の知見です。 Co r o na l （前 額 断）CTの 画 像 がMDCTが で き ６）Ri bo ve r l a ys ha do w（図９b） てから非常に綺麗に簡便に得られるようになっ 胸膜のプラークと区分しがたいのが、このr i b て、横隔膜胸膜に見られるpl a que も見やすくなっ o ve r l a ys ha do w。こ れも比較的多 く見ら れます ています。 が、肋骨の一部を見ている可能性が高いという ４）胸膜の癒着とo ve ri nf l a t i o n（図８） va r i a t i o nです。単純写真は思い込むと間違った方 検診でよく肋横隔膜角の胸膜の癒着、肥厚とい 向に走ってしまうということがよくあります。 う ふ うに 取 ら れ る 方 も い ま す が、こ れ はo ve r ７）s upe r o l a t e r a lma j o rf i s s ur e （図１０） i nf l a t i o n。よく肺が膨らんで、もうそれ以上伸び 検診で見てみますと、左上肺野外側に線状陰影 きれない状況を示しています。これ背側で勘定す があって、そのさらに外側に淡い濃度上昇があり ると、この辺で１２番の肋骨で、これ以上下がれな ます。下葉S６の脇の壁側胸膜の脂肪が見えてい 図７a：悪性中皮腫 図８：p l eur a癒着・肥厚?? 図７b：p l eur alpl aque郷 as bes t os 図9a：( Ri b) co mp an i o ns h ado w 図9b：Ri bover l ay DDx：p l eur alt hi ckeni ng s hadow ― ６ ― る陰影で４％ぐらいの頻度で見えます。 １ ０）c e r vi c o t ho r a c i cs i gn（図１ ２b） ８）pe r i c a r di a lf a tpa d（図１ １） 鎖 骨を 越え てい ると、c e r vi c o t ho r a c i cs i gnと 左 心 陰 影とシ ル エットサ イン 陽 性の陰 影がf a t 言って、これは後ろの構造物の異常。これはもう pa d。目にすることが多い陰影です。脂肪ですから 血管の蛇行ではないことは明らかな腫瘍です。胸 軟部組織と区別できるかと思われますが、難しい 膜外徴候はないが、縦隔腫瘍。縦隔腫瘍と言った のが現状です。側面像で心臓の前の方に位置する。 根拠は、辺縁が非常に鮮明になっているというだ CTを撮ってみると、f a t の沈着がありMo r ga gni 孔 けのことだと思います。 he r ni a の可能性もあるかなと思わなければならな １１）i nc o mpl e t ebo r de rs i gn（図１ ３） い 画 像 を 示 し ま す。正 確 に はe pi pe r i c a r di a lf a t 外側の辺縁はよく分かるが内側が分からない陰 de po s i t i o nと言います。 影が見られます。このような辺縁のものが見えた ９）buc kl i ngs i gn（図１ ２a ） ら、不完全辺縁徴候と言って、辺縁部の構造が一 これは鎖骨を越えてないで、丸い陰影というのは動 方がなだらかで、他方が鋭利といったようなこと 脈の蛇行が多いです。i nno mi na t ea r t e r ybuc kl i ng を示します。胸壁の腫瘍じ ゃないかと考える。 s i gn。MRでみると信号が抜けていますので血管性 Ni ppl es ha do wです。 分を示しています。鎖骨を越えるか越えないか １２）o s t e o phyt i cs pur鎖骨の左右差（図１ ４） で、動脈の蛇行かどうかというのを言わないとい 鎖骨の周囲の左右差はチェックすべきなのは明 けない。 らかですが、骨棘s pur かどうかで悩むことがあり ます。CTを撮るまでもなくて、肺尖撮影を撮る 図１０：Super ol at er almaj orf i s s ur e 図１ ２a：Bucki ngs i gn 図１ ２b：Cer vi cot hor aci c s i gn 図１１：Per i car di alf atpad ( epi per i car di alf atdepos i t i on ) 図１ ３：I ncompl et ebor ders i gn不完全辺縁徴候 ― ７ ― と異常かどうか判ります。 ト、ステントでも２種類が違うとか、石灰化が外 また鎖骨の濃度差がちょうど重なっているとこ 側にあるとかまで見えます（図１５） 。胸膜の評価 ろにある腫瘤影もあり、左右差は丁寧に見ないと も外側から見たようなところとか肉眼所見とほぼ いけないと思います。 同様な画像が得られるなどの評価もできます。非 これら知っておきたい撮影方法とサインの幾つ 常に早く撮影でき呼吸停止が楽に出来ますから、 かを覚えていると、日常診療や検診に役立つので 良好な画像が得られることになります。図１６は、 はないかと考えます。 左S※の肺がんですが、動脈・静脈と腫瘍の関係 がよく分かるような時代になってきているという ことが言えます。元の１枚１枚の写真を見ると S/ Nが悪くあまり綺麗な画像ではありませんが、 これを再構築することによって綺麗な画像が提供 できる時代になっています。画像解析装置もかな り進化していますが、実際はCTをo r de r すると３ 次元画像が自動的にできあがってくるところまで にはなっていませんので、放射線技師や放射線科 医が苦労している訳です。また今後CTを使った 図１ ４ Ⅵ MDCT CTの進歩と言うサブタイトルを付けましたが、 前述の通りかなりCTについて言及していますの で、基本的なことを追加しておきます。ヘリカル CTはもはや一般常識となっていますが、昔はシ ングルヘリカルといって、検出器が一列のみで、 管球が１回転すると通常は１枚の写真が得られて 図１ ５：冠動脈CTA いました。今は１回転すると４・１ ６・３ ２・６ ４枚ま で出てきます。６４列の検出器があるためMDCT で撮ると、最高０． ３mmの空間分解能で冠動脈も 良好に描出される時代になっています。４列の MDCTから始ま って、ここ数年で６ ４列が標準に なりつつあります。非常に細かい スラ イスで、 ０． ５mm厚の薄さで撮れますので、前額断の肺野 を見ると非常に鮮明な画像となっているのがよく 分 か り ま す。６ ４列 に な っ て か ら、０． ５mmの i s o t r o pi c なXYZ軸が同じサ イズを持つCTの画像 になっていますので、いろんな方向で画像を再構 成しても歪みがない画像が得られます。非常に細 かいものまで解かってくるので、冠動脈のステン ― ８ ― 図１ ６：胸部CTは６４MDCTが基本か 検診がど うなっていくか、被曝も従来のCTより うのはないと思います。いろんなf a c t o r が混じり は多いですし、経済効果等考えると恐らく全国的 合ってきていますので、ど うCTを応用するかは には浸透しないと思います。ただ、純粋に画像か 今後の検討になっています。 ら見ると、非常に綺麗な画像は提供できる時代に 以上、今日の研修会を今後の診療に生かしてい はなっているということは確かに言えるだろうと ただければ幸いです。 思います。ここまで出ると、やっぱり無用論とい 「 一般住民における腎臓病の診断 と治療について」 山形大学医学部循環・呼吸・腎臓内科学分野講師 今 田 恒 夫 タイトルにある通り、私は腎臓病を専門にして ます。２ ５万人の患者さんは大変な数ですが、他の おります。広い循環器領域からみると、腎臓病は 疾患、例えば高血圧患者の約４千万人と比べれば 小さな部分だと多くの先生方が考えているかと思 微々たるものと思われるかもしれません。し か います。実は私もつい最近までそのように思って し、透析医療の問題点は透析患者１カ月医療費が いましたが、いろいろ勉強してみますと、腎臓病 約４ ５万円、１年では約５５ ０万円と高額であること の実像はかなり違っており、そこここにたくさん です。少なめに２５万人で計算しても、日本全国で 隠れているということが分かってきました。 は約 １． ３兆円掛かるというのが現在の透析医療で さて、腎臓病の話をする時には必ずこのスライ す。しかも、このグラフが示すように、毎年どん ドが出てきます（図１） 。日本の透析患者さんの数 どん増えています。ここで１兆円以上医療費を の推移ですが、透析が始まった１ ９ ６ ０年代からどん 使ってしまえば、他の分野に回るべきお金が消費 どん増えて、２ ００５年末には２ ５万７千人になってい されてしまいます。透析患者さんは、年間約３万 人が導入され、２万人ずつ亡くなっているので、 年間差し引き１万人ずつ増えています。年間３万 人とは、１日に当てはめますと大体８ ０人から９０人 くらい、日本全国毎日、透析に導入されているこ とになります。 例えば、山形市では４ ６ １人透析患者さんがいま す。年間医療費に換算すると約２５億円掛かる。透 析患者さんが１人増えることは小さなことのよう ですが、積み重なれば大変な額になります。山形 県全体では ２， １ ３ ３人で１ １７億円、県民 ５６ ５人に１人 の割合で透析患者さんがいる計算になります。 なぜこんなに増えているのか。これは多くの先 図１ 透析患者数の推移 生方がご存知の通り、１番の理由は糖尿病性腎症 ― ９ ― が低めですので、GFRが５ ０未満を腎不全とする案 がでていて、現在検討中です。それでも、約４ ２０ 万人が腎不全の範疇にはいるので、大変な数で す。即ち、透析患者は氷山の一角で、その下には 非常に多くの透析予備軍がいることになります。 腎臓病は腎臓専門医の仕事と思われがちです が、実は腎臓病は心血管イベントに大きな影響を 与えています。Ho pes t udyでは、心血管イベント の独立危険因子として、尿中微量アルブミン、冠 動脈の既往、糖尿病、血清クレアチニンが１． ４mg ／dl 以上、男性などがあげられています。この中 図２ 慢性腎臓病（CKD）の定義と病期（ステージ）分類 に腎臓に関係する項目が２つ含まれています。一 般的に クレアチニン１． ４mg／dl というと、腎臓が が非常に増えているからです。現在、透析導入の ちょっと弱い程度と認識されることが多いのです ４２％は糖尿病です。以前１位だった慢性腎炎はこ が、実際はGFRが４ ０～５０ ml ／mi n、腎機能が半分 こ数年間は減っています。腎生検が広く行われ、 しかない腎不全のことを意味します。腎機能が半 その後の治療も積極的にされるようになったため 分以下になると、体液量過剰、高血圧、貧血、高 と思われます。このほかに第３位である腎硬化症 尿酸血症、高リン血症、脂質代謝異常などが出て も徐々に増えています。これは簡単に言うと、動 きます。これらは全て心血管イベントを起こしや 脈硬化の腎臓版です。 すくします。もう１つの微量アルブミン尿は、初 ２ ５年前は 透析患者さんは日本には３． ６万人しか 期の腎障害の指標であると同時に、近年細動脈の いませんでしたが、２ ０ １ ０年には３ ０万人くらいにな 内皮障害の指標としても用いられています。細動 るだろうと予想されています。この２ ５年間にアメ 脈は心臓や脳にもあるので、微量アルブミン尿は リカでは５万人だった透析患者さんが５ ０万人に、 腎臓のみならず、全身の細動脈の傷み具合を示し 全世界では１６万人が ２ １ ０万人になるであろうと予 ていることにもなります。それらを踏まえて、 想されております。透析患者さんの増加は世界的 Ame r i c a nHe a r tAs s o c i a t i o nは、腎疾患は心血管 な現象です。 疾患の増悪因子である、心血管疾患患者ではGFR 最近、アメリカ腎臓財団から新しい概念“慢性 と微量アルブミン尿を測定するようにと勧告して 腎臓病 Chr o ni cki dne ydi s e a s e （CKD）が提唱さ います。日本の研究では、茨城県の検診データか れました。以前との大きな違いは、腎臓病を、原 ら尿蛋白陽性でGFR ６ ０未満の人は全循環器疾患 疾患に関わらず、腎機能を示すGFR( 糸球体濾過 死亡が２～４倍になることが明らかとなっていま 値) で５段階に分けることです（図２） 。GFRが９ ０ す。 以上は正常ですが、尿異常などの腎障害（ki dne y 以上のことから、微量アルブ ミン尿と腎不全 da ma ge ）があったらステージ１です。尿に微量の が、循環器疾患の対策に重要と考えられます。し アルブ ミンが混じ ったらCKDステージ１となり かし、日本では微量アルブ ミン尿は健診項目に ます。以前より腎臓病の範囲が広くなりました。 入っていませんので、一般の方にどのくらいの頻 さらに、GFR ６０未満は腎不全（ステージ ３～ 度で存在するのか不明でした。 ５）と呼ぶことになりました。 これを日本の健 現在、山形大学医学部で取り組んでいる高畠町 診データをもとに推定しますと、日本にはなんと での研究（Ta ka ha t as t udy）では、この点を明ら 約１， ９ ００万人の腎不全の方がいるという結果にな かにしています。この研究の最終目的は一人ひと りました。しかし、日本人は欧米人と比べてGFR りに合 ったt a i l o r ma deme di c i ne の基礎を確立す ― １ ０ ― ることです。そのために高畠町の特殊検診を基に されていないということです。 して、日本人の一般住民において遺伝多型も含め それでは、どのようにして腎臓病を見つけたら た精密かつ総合的なデータベースを作っていま よいのでしょうか。腎臓病見つけるためには、微 す。今回は、３年前から行っている特殊検診デー 量アルブミン尿、または腎機能低下が重要な指標 タから腎臓病、高血圧の関係を中心に解析結果を となります。高畠研究の結果では、微量アルブミ 示します。 ン尿は年齢と伴に陽性頻度が上昇します（図３） 。 初年度は４０歳以上の約２， ４ ０ ０人に参加していた ４０歳代では１０％程度ですが、６０～７ ０歳代では２ ０％ だきました。データ欠損があった８ ０名を除きます になります。微量アルブ ミン尿の見つけ方です と 約２， ３ ００人のデータを解析しました。平均年齢 が、糖尿病性腎症の疑いの方は、微量アルブミン は６４歳、女性５５％、男性４ ５％、年齢分布では６ ０代 尿を測定することが保険適応で可能です。微量ア から７０代前半が中心です。高血圧は男性の５ ０％、 ルブミン尿を測定できない非糖尿病では、通常の 女性の４ ０％にみられます。肥満は男性の８％、女 尿試験紙法で尿蛋白が（±）以上を微量アルブミ 性の１ ４％。喫煙は男性の６ １％、女性の８％。飲酒 ン尿と考えるのがよいと思います。女性での陽性 は男性の７１％、女性の１ ４％にみられます。糖尿病 度は４ ０％と低いのですが、男性、高血圧、糖尿病 は男性の７％、女性の４％です。微量アルブミン では尿蛋白（±）の７ ０～９０％は微量アルブミン尿 尿陽性は、男性の１４％、女性の１ ３％でした。 陽性です。 年齢による血圧変化では、男性において収縮期 もう１つ重要な因子である腎機能低下をみつけ 血圧は年とともに徐々に上がっていきますが、拡 るには、従来の血清クレ アチニン値は不向きで 張期血圧は７０歳以降では下がり、脈圧が開大して す。なぜなら、血清クレアチニン値は腎機能が半 いきます。対照的に、女性は収縮期・拡張期血圧 分程度まで低下してから上昇し始める感度の鈍い ともに年齢と伴に上昇します。各疾患の患者数と 指標だからです。血清クレアチニンが高くなった 治療率をみますと、高血圧の約６ ０％、糖尿病の約 ら注意しようでは遅すぎます。最近はGFRを計算 ８ ０％、高コレステロール血症の約３ ０％の方が治療 することが推奨されています。簡易MDRD式： を受けています。しかし、微量アルブミン尿陽性 GFR＝０． ７ ４ １×１ ７５× （血清クレアチニン）－１．１５ × とGFR ６ ０未満を腎臓病と定義すると、参加者の約 ７ ４２ を掛け （年齢）－０．２０（女性の場合は、これに０． ４０％が腎臓病と判定され、そのわずか０． ６％しか る）で計算できますが、私は早見表を作成し外来 治療をうけていないという結果になりました。つ で使用しています（図４） 。男性で６ ０歳の場合、血 まり、一般住民において、腎臓病は今まで考えら 清クレ アチニンが１． ０ mg／dl ならGFRは５ ６ ml ／ れていた以上に頻度が高く、しかもほとんど治療 mi nとなります。女性の６ ０歳では血清クレアチニ 図３ 微量アルブミン尿の頻度 図４ 残っている腎臓の働き （早見表） ― １ １ ― ン１． ０ mg／dl はGFR４ １ ml ／mi nと な り ま す。筋 先生の協力なしには、何百万、何千万という腎臓 肉量の少ない女性では、腎不全が進行していても 病患者を適切に治療することは不可能です。多く 血清クレアチニンが上昇しないので注意が必要で の先生方に、ぜひ腎臓病の初期段階をみつけてい す。GFRが１０ ml ／mi n以下になれば透析の準備を ただいて、治療を積極的にやっていただきたいと しなければなりません。できるだけ透析を避ける 思います。さらに、食事や運動などの重要性につ ために、GFRが５ ０ml ／mi n以下になったら腎臓専 いて、患者家族への啓蒙もお願いします。 門医の診察を受けていただくのが理想ですが、全 腎臓専門医への紹介は、①蛋白尿（＋）と尿潜 ての腎臓病患者さんが腎外来に一度に来られると 血（＋）が続く場合や尿蛋白（２＋）以上が続く パンクしてしまいます。そこで、まずは先生方の 場合や②GFRが５０以下で血圧が下がらない場合 外来で血圧を１３ ０／８ ０mmHg未満にすることを目 には、ぜひお願い致します。①の例では腎炎の疑 標としていただきたいと思います。減塩や降圧剤 いがあります。最近は腎炎であれば腎精検を積極 を工夫してみたが、それでもうまく降圧できない 的に行い診断します。検査は３泊４日、自己負担 場合に専門外来に紹介としていただくと助かりま は５万円ぐらいです。②の例はこのままでは急速 す。腎臓病治療の基本は、①糖尿病や慢性腎炎な に腎不全が進行して透析となります。逆に経過観 どの原疾患の治療をきちんとすること、②血圧を 察でよいものは、尿蛋白（＋）のみの場合です。 １ ３０／８０mmHg未満にすること、③減塩、④適正 これは腎硬化症が疑われます。腎生検は不要で、 体重、⑤禁煙です。降圧剤は腎保護作用をもつア 治療は 血圧を１３ ０／８０ mmHg未満に す ること で ンジオテンシンI I 受容体拮抗薬やACE阻害剤がお す。 奨めです。ただし、これらの薬剤投与１ヶ月後に 以上の話をまとめますと、高畠町の検診結果か 血清クレアチニンが５ ０％以上上昇していたら、他 ら、健康と思われる一般の方に初期の様々な疾患 剤に切り替えたほうが安全です。また、これらの が隠れていて、疾患を持っていることに気づいて 薬剤で血圧があまり下がらないときには、塩分の いない人や知っていても治療を受けてない人とい 取り方を確認してください。高畠町で随時尿から う方が非常に多いことがわかりました。先生方か 調べると、１日に男性は１ ２～１４g、女性は１ １～１ ２g ら病気の予防や早期発見治療の健康教育をぜひ進 ／日の塩分を摂取しています。高血圧での減塩目 めていただきたいと思います。 標は６g／日未満ですが、せめて１ ０g／日以下にし 我々も高畠町での研究を通して、臨床に役に立 たいところです。味噌汁、漬け物、梅干しを減ら つ研究成果をどんどん作り出していきたいと思い すよう指導が必要です。塩分をたくさんとる方の ます。私の目標は山形を透析導入が日本で一番少 血漿レニン活性はほとんど上昇していません。レ ないところにすることです。これは医療費や循環 ニン－アンジオテンシン系が活性化していなけれ 器疾患を減らすということにもつながります。先 ば、これらの抑制薬の効果は望めません。まず減 ほどからお話したように、これは腎臓専門医だけ 塩とともに、これらの薬剤を使用するのがよいと の力ではとても足りませんので、ぜひ多くの先生 思います。 方のお力を貸していただきたいと思います。以上 その地域の腎疾患の医療レベルは（＝健康度） で私の話を終わらせていただきます。ご清聴あり はかかりつけ医の意識で決まると思います。糖尿 がとうございました。 病や高血圧をたくさん診療しているかかりつけの ― １ ２ ― 「 学校心臓検診の ２次 ・３次検診について」 山形県立中央病院医学資料部長 はじめに 藤 山 純 一 ２， ３５ １人受診した中で、２次検診が必要とされた ふだんは小児の一般診療と循環器診療を行って 人が５ ０人（２． １％） 、中学生が９ ６人（３． ８％） 、高校 います。山形市の循環器検診では小中学生の１次 生が２０ ２人（４． ８％）でした。それらの該当者の受 の心電図判読、検診センターでの２次検診、病院 診率は、小学１年、中学１年は９ ４％。高校１年は に紹介していただいたあとの３次検診を担当して ８８％で若干少なく、その中で３次検診が必要と判 います。今日は循環器検診を担当されている諸先 断された例は２ １～２７％で、大体同じような割合に 生に、２次検診、３次検診の現状と、検診時のポ なっています。 イントをご紹介したいと思います。 学校心電図検診の目的として、心疾患を発見す ること、心疾患児の適切な管理指導をすること、 突然死を予防すること、という大きな目標がある と言われています。 ２次検診を受診する例には、心電図検診の所見 が「精査」にあたる例、学校医の内科検診で心雑 音や不整脈が確認された例、心疾患があるものの 適切な管理指導を受けていない例などが該当しま す。３次検診を受診する例は、２次検診で心疾患 の可能性が高く、さらに精密検査が必要と思われ た例、心疾患があり、適切な管理が必要と思われ 図１ た例が該当します。 平成１ ７年度の検診状況 図１は平成１ ７年度の県全体の小学１年生の心電 図検診の結果ですが、全体で１万１千人の児童が 受診しています。山形地区では、受診者が ２， ３ ５ １ 人で、精査になった例が５ ０人（２． １％） 。県内全体 でも ２２ ４人（２％）の児童が２次検診に回ること になります。中学１年だと少し所見が多くなるた めに、精査に回る学童は山形市で ３． ８％、県内全 体では ３． ４％です（図２） 。高校１年では、山形で ４． ８％、県全体では ４． ３％です（図３） 。 図４は平成１７年度の山形市の心電図検診の結果 を も う少し 詳し く表し て い ま す。小 学 １ 年 で ― １ ３ ― 図２ 図３ 図５ ５）胸部写真：数年前までは、左室肥大などで心 臓の大きさを見る意味で撮ることがありました が、最近は（山形市では）断層心エコーが可能 となったため、写真を撮る例はかなり減少して います。 ６）断層心エコー検査：断層エコーで心臓の構造 異常、カラーフローで血流異常をチェックでき ます。心筋の肥大、心房心室の拡張の有無、 ASDのような心内短絡の有無、弁狭窄や閉鎖不 全などの血流異常を、チェックします。 ここからは２次検診において、それぞれの所見 図４ の時にどんな疾患を検討対象とし、どこをポイン トとして見て、ど ういう検査を行うかを述べま ２次検診の実際 す。 ２次検診で行っている検査の内容です（図５） 。 いわゆる不整脈・調律異常としては、上室性期 １）聴診：心雑音の有無、心音異常、不整脈の有 外収縮、心室性期外収縮、洞停止、洞房ブロック、 無などをチェックします。 房室ブロック、固有心室調律などがあります（図 ２）血圧測定：左室肥大などのある方では血圧を 測定します。 ６） 。上室性頻拍・心室頻拍、心房粗細動などは、 １次検診の心電図に認められれば真っ直ぐ病院受 ３）１ ２誘導心電図：１次の心電図に期外収縮が 診を勧められることになると思います。一般的な たった１個で、聴診では殆ど認めないという場 不整脈では、その重症度で３次検診の必要性を検 合に、もう１回１ ２誘導心電図をとって期外収縮 討しますが、必要により１２誘導心電図を再検した に再現性があるかど うかを見る場合がありま り、運動負荷心電図で不整脈の変化を見たりしま す。 す。 ４）運動負荷心電図：必要な場合には運動負荷心 WPW症候群では、心電図異常だけのことが殆 電図で期外収縮の増加や減少を見たり、PQ時 どですが、過去に上室性頻拍と思われるようなエ 間、QT時間、STTの変化があるかどうかを見 ピソードを経験しているかどうかを伺います（図 る場合もあります。 ７） 。また稀ですがEbs t e i n奇形、心筋症、心筋緻 ― １ ４ ― 密化障害などの構造異常に合併することがありま ST部分・T波も内科の先生方よりは気を使わな すので、心エコーで三尖弁の形・逆流、心筋肥厚 いで見ていることが多いかと思います（図９） 。 の有無なども検査します。 これも心筋症、心筋炎、心筋虚血と、左室肥大の 幅広いQ波、深いQ波、QSパターンなどの異常 所見の１つとして見られることがあり、運動負荷 Q波は、成人を対象にする内科の検診では注意深 心電図をみたり、心エコーで心筋肥厚や冠動脈異 く検討する必要があるかと思いますが、子供を見 常をチェックします。 る小児科医の立場では、Q波の異常が問題となる 左室肥大は２次検診の受診理由の第一位です 場合はあまりありません（図８） 。心筋症、心筋 （図１ ０） 。検討対象疾患としては心筋症、高血圧 炎、心筋虚血などは検討の対象となりますが、ま 症、大動脈弁の狭窄・閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全、 れにあるのが、左心室と右心室が入れ替わってい 管後性の大動脈縮窄症などがあります。その検討 る修正大血管転位や冠動脈が肺動脈から出ている のために、聴診での心雑音の有無、血圧の測定、 左冠動脈肺動脈起始異常などです。運動負荷心電 必要な場合には胸部写真も撮ります。心エコーは 図でQ波のパターン変化を見たり、心エコーで、 必ずやりますが、心室中隔と左室後壁の厚さ、心 左室・右室の形態異常や冠動脈の形態異常がない 尖部の心筋緻密化障害の有無、左室拡張の有無、 かをチェックすることもあります。 大動脈弁と僧帽弁の血流異常の有無などをチェッ 図６ 図８ 図７ 図９ ― １ ５ ― クします。 大きなチェック項目だろうと思います（図１３） 。判 次に右室肥大ですが、幼児の心電図は右室優性 定基準での不完全右脚ブロックのパターンは、 であり、小学１年でもV１，２のR波が高く見える r s R' あるいはr R' で、後ろのRが高いということが ことがよくありますが、判定基準に照らすと、実 条件になります。検討対象の疾患としては心房中 際に右室肥大が問題になるという例は少ないと思 隔欠損が第一で、i RBBBだけでなく、V３，４ の います（図１１）。検討対象としては肺動脈狭窄症 陰性T波の合併も決め手になることがあります。 や、ご く稀な原発性肺高血圧症で、心雑音の有無 第二は心内膜床欠損で、PQの延長や左軸偏位の と心エコーでの血流のチェックをします。肺高血 合併があります。２次検診では丁寧に聴診するこ 圧症では著明な三尖弁逆流があります。 とと、心エコーで心房中隔、肺動脈の太さ、房室 完全左脚ブロック、右脚ブロック、心室内ブ 弁の形態などをチェックします。 ロックなどの心室内伝導障害も、小中学生ではあ 現在は１ヵ月、４カ月、８カ月、１歳半、３歳 まり問題となりませんが、心筋症や心筋炎、心疾 と乳幼児健診がかなり行き届いており、就学前検 患の術後に合併することがあり、心エコーで形態 診もあり、明らかな心雑音のある小児が、それに のチェックを行います（図１ ２） 。 気づかれずに入園したり入学したりということは 不完全右脚ブロックは学童心電図検診での一番 殆どないと思われます。ポピュラーな先天性心疾 図１ ０ 図１ ２ 図１ １ 図１ ３ ― １ ６ ― 図１ ４ 図１ ５ 患のなかでも心雑音があまりはっきりしない心房 中隔欠損症は、聴診だけでは見逃される可能性が 高く、２次３次検診で決して見逃さないようにと 注意して診察しています。 QT延長は、現在の判定基準ではQTcが０４ . ７秒 以上となっており、運動負荷でQT時間の変化、T 波の変化などをチェックしたり、家族歴・聴力障 害・失神の既往の有無などを伺ったりします（図 １ ４）。２次にまわる例はありますが、実際には本物 のQT延長症候群はかなり少ないと思われます。 図１ ６ ３次検診の実際 ２次検診から３次検診に回る例は、さらに精密 検査が必要な場合と、きちんとしたフォローアッ 外収縮では多形性のもの、連発性のものが対象と プが必要な場合です。３次検診で実際にやってい なり、単発性のものは、フォローアップの必要は る検査は、運動負荷心電図、トレッド ミル試験、 ないと思います。心室性期外収縮は別で、心電図 ホルター心電図、心エコー検査などです（図１ ５） 。 に１つでもある、あるいは聴診で時々聴こえるよ 運動負荷では２次よりももう少し詳しく解析し、 うな心室性期外収縮の例は、一応３次まで受診 心拍を上げた後の１ ２誘導心電図波形の時間変化 し、少なくとも１回はホルター心電図を見て、１ や、運動中のモニター心電図をずっと記録し、心 日の中での期外収縮の出現の頻度、連発の有無、 拍の上昇低下による期外収縮の増減などを見ま 安静時・活動時・睡眠時のどこで多くなるパター す。ホルター心電図では不整脈がどういうふうに ン かを確認しています。促進性固有心室調律、 日内変動するか、あるいは確認されてない不整脈 WPW症候群、房室ブロック、QT延長、洞不全症 が出現しないかをチェックします。心エコーは２ 候群も、３次検診を受診していただき、ホルター 次検診でも検査できますが、性能的に今ひとつの 心電図を検査します。上室性頻拍、心室頻拍、心 ところもあり、さらに細かいところを詳しく、心 房粗動・細動は、２次検診なしで直接病院を受診 機能も含めてチェックしています。 する例が殆どだと思います。 ３次検診でみる不整脈ですが（図１ ６） 、上室性期 心エコーで心筋肥大が明らかなもの、心房中隔 ― １ ７ ― や心室中隔に欠損があって、シャント があるも ２次検診で異常なしとなり、３次にはまわりませ の、弁血流の異常があるようなものの場合には、 んでした。心室性期外収縮 は、１回はホルター心 やは り ３ 次 検 診 の 心 エ コーでも う１ 回 詳し く 電図検査を受けた方がいいということで、ほとん チェックします。 どの例が３次にまわりました。不完全・完全右脚 心電図上、不完全右脚ブロックのパターンはあ ブロック は、２次検診のエコーで問題なければ異 るが、心房中隔の欠損の有無がなかなかはっきり 常なしとして終了。WPW症候群は定期検診が必 描出できない、カラーフローもきれいに描出でき 要ですので、ほとんどの例が３次にまわっていま ないことがあり、特に中学生などでは時々経験し した。ST－Tと異常Q波は、２次検診で異常なし ます（図１７）。その場合には病院の性能のいいエ で終了。右胸心のパターンの例は、３次で胸部写 コーで、きちんとチェックしていただくようにし 真、エコーで、内臓全逆位と診断されました。 ています。 図２ ０は中学１年生の追跡結果ですが、結局３次 左室肥大は高血圧があるもの、２次の心エコー までまわったのは、心室性期外収縮 、上室性期外 で心筋肥大や左室拡張があるものは、３次検診に 収縮、WPW、房室ブロック、房室解離という例 まわりますが、どちらもないものは２次の段階で で、左室肥大は実際に問題になる例はありません 異常なしとし、そこで検診が終了する例がかなり あります。Q波の異常、ST－T波の異常は、川崎 病で定期検診を受けてないような例や、エコーで 気になる所見がある場合は３次にまわります。 図１ ８は平成１７年度の山形県全体の１次検診の心 電図所見です。ベスト３はどの学年でも同じで、 左室肥大と上室性期外収縮と不完全右脚ブロック です。５番以内には、完全右脚ブロック、心室性 期外収縮、異常T波、房室接合部調律が あり、 WPW症候群や房室ブロックはその下で、左室肥 大がやはり一番多いということになっています。 図１９は山形市の小学１年生が、１次検診でどう いう所見があり、２次検診、３次検診でどう判定 されたかの追跡結果です。左室肥大、右室肥大は、 図１ ８ 図１ ７ 図１ ９ ― １ ８ ― 図２０ 図２２ 図２１ 図２ ３ でした。 学１年の心電図検診でPVCの頻発を指摘され、 高校１年生（図２１）は２次検診が内科医担当で １ ２誘導心電図では単源性PVCの三段脈も見まし あり、小１・中１とパターンの違う不整脈も出て た。２次検診で長い記録を取りますと、PVCの 来ていますが、３次検診を受診したのは心室性期 s ho r tr unがあり、３次検診のホルター心電図で、 外収縮 、上室性期外収縮、WPW、房室ブロック、 最大７連発、あるいは経過中には１ １連発のPVC 房室解離、洞停止、上室性頻拍の例でした。平成 のs ho r tr unも見られたケースです。 １ ７年には各学年とも不完全右脚ブロックから心房 １回目の学校心電図では（図２３）単源性PVCの三 中隔欠損症が見つかった例はありませんでした。 段脈です。２次検診で少し長く記録を取ってみま すと、３連発が見られ、２連発もかなり頻発して 実例提示 います（図２４） 。 ここからは、実際の心電図検診でチェックされ 実例２は房室ブロック２度の例です（図２５） 。１ ３ て問題のあったケースを何例かご紹介します。実 歳中学１年の心電図で房室ブロック２度があり、 例１は心室性期外収縮の例です（図２ ２） 。１ ３歳、中 ホルター心電図でも房室ブロック２度でした。定 ― １ ９ ― 期検診中の運動負荷心電図で、上室性期外収縮の 実例３は房室ブロック３度の例です（図２ ８）。 散発、頻発、さらにPSVTになるような所見があ ２ ００ ３年小学１年の時に２度房室ブロック（２：１ り、ホルター心電図では、何回もPSVTを起こし ブロック）ということで３次を受診しました。１ ２ ていましたが、本人は少し動悸がするというだけ 誘導の再検査では３度の房室ブロックで、ホル で、大きな訴えはありませんでした。中学１年の ター心電図では、ほとんどが２：１の房室ブロッ 心電図では（図２６） 、PQ間隔が少しずつ伸びて、 ク、睡眠中にはもっと落ちて、４：１になってい 落ちて、補充収縮があってという、房室ブロック るところもありました。ただ、運動時には接合部 ２度We nc ke ba c h型の心電図です。ホルター心電 調律が増加して１ ４５bpmに上昇するため、特別な 図は（図２７） 、学校で少し活動している時間です 治療なく経過観察だけとし、マラソン、持久走、 が、上室性期外収縮が時々出たあとに、洞性頻脈 プールでの潜水は禁止にしています。完全房室ブ となり、さらに上室性期外収縮のs ho r tr unのあ ロックの場合には、母親に膠原病が合併すること とに、PSVTとなっています。こういう不整脈が、 がありますが、この例では母親も本人も坑核抗 ホルター心電図なのでつかめたということです。 体、坑SSA、SSB抗体は陰性でした。３次の安静 図２４ 図２６ 図２ ５ 図２７ ― ２ ０ ― 時心電図では（図２９） 、P波のリズムとR波のリズ の心電図を記録することができました。安静時心 ムが全くばらばらで、３度の房室ブロックと判断 電図では、PQ時間の短縮とデルタ波があって、き しました。ホルター心電図では、夜間にきれいな れいなWPW症候群の波形です（図３２） 。発作時の ２：１や４：１のブロックになっている所（図３ ０ 心電図では心拍１８ ２bpmです（図３３） 。その後、何 上段）、完全房室ブロックの所（図３ ０中段）があ 回か発作を起こしましたが、無治療で経過観察 り、運動時は心室の収縮は１ ４ ５bpmに上昇してい し、成長に伴って発作は少なくなり、現在内科で ます（図３０下段）。 定期検診中です。 実例４はWPW症候群の例です（図３ １） 。２ ０年も 左室肥大は２次検診の受診理由の第１位です 前のケースですが、小学２年の心電図でWPWの が、３次検診にまわる例はご くわずかです。ここ 所見があり、受診しました。心エコー検査で三尖 数年で実際に疾患があったという例は（全例を検 弁中隔尖の変形が ありEbs t e i n奇形の所見でし 索できませんでしたが） 、中学１年生の縦隔奇形 た。定期検診のみでしたが、１ ３歳の外来受診の時 腫、高血圧、大動脈閉鎖不全の軽い例。それから に、急に呼ばれて驚き、PSVTの発作を起こし、そ 高校１年生で肥大型心筋症の例、平成１５年に小学 図２８ 図３０ 図２ ９ 図３１ ― ２ １ ― １年生で左室緻密化障害のエコー所見があるとい う例が見つかっています（図３４） 。このように左 室肥大での本物の疾患というのは非常に少ないと いう印象を持っています。 実例６は不完全右脚ブロックから心房中隔欠損 症が見つかった例です（図３５） 。小学１年生の心 電図検診でi RBBBとV４の陰性T波があるという ことで、２次検診にまわり、３次検診の心エコー で、１ ９×１６mmの大きなASDを確認しました。そ の後、カテーテル検査と根治手術を行い元気に なっています。心電図ではV１で後ろのRが高い r s R' S' の 不 完 全 右 脚ブ ロ ッ ク パ ターン で す（図 図３２ ３ ６）。T波は、V１、V２でやや陰性から二相性、 図３ ３ 図３５ 図３４ 図３６ ― ２ ２ ― 図３７ 図３９ 図３８ 図４ ０ V４は深い陰性T波になっていて、V５の陽性T波 隔一次孔欠損、心室中隔のs c o o pi ng（落ち込み）、 と明らかに不連続です。右室の容量負荷の時のV４ ２度のMRがあり、VSD を伴わない、不完全型の の陰性T波ということで、ASD を強く疑わせる所 心内膜床欠損でした（図４０） 。心カテ、根治手術で 見だと思います。この例の心エコーですが（図 元気になっています。 ３７） 、心房中隔に１９mmの大きな欠損があり、左右 短絡血流がかなり多く、カテーテル検査時の左右 おわりに 短絡率は５０％でした。 学校心電図検診の２次検診、３次検診の現状と 実例７は不完全右脚ブロックで、心内膜床欠損 検診時のポイントをお話いたしました。２次検診 症の例です（図３８）。小学１年の心電図で、i RBBB では、問題がないと判断される例はきちんとそこ と左軸偏位がありました。３次検診で心電図もう で解決し、ご家族の心配を長引かせない、問題の １回見直しますと、i RBBB、PQ軽度延長、左軸 ありそうな例は見逃さずに３次検診できちんと検 偏位、右房負荷、V１V４ までの陰性T波という 査していただく、という心構えです。３次検診で 所見でした（図３ ９）。心エコーでは、大きな心房中 は、問題がないとわかった例には安心していただ ― ２ ３ ― き、問題が明らかになった例では詳しく御説明し らいろいろなことがわかってきますが、今後とも て、定期検診やさらに詳しい検査・治療を行うと 学校心臓検診の充実のためにがんばっていきたい いう方針で診療を行っています。１枚の心電図か と思います。ご静聴ありがとうございました。 「１ ０代の心の健康 ・その光 と影」 ～ 思春期の心の健康について考える ～ 山形県精神保健福祉センター 所 長 有 海 清 彦 ただいま紹介いただきました、山形県精神保健 いっても、高校生をはじめ、青年期心性の課題を 福祉センターの有海です。本日は、先生方に精神 抱えた２０代とか３ ０代も多く、そんな人たちの小さ 保健、特に児童思春期の精神保健ということでお い頃と言いますか、１０代と言いますか、そういっ 話しさせていただきます。 た時期をどのように過ごしてきたのかといったよ 私たちの精神保健福祉センターでの相談では、 うなことが、生活史とか現病歴とかを見ると非常 大体高校生以上の方々の相談が中心に行われてい に興味あることが結構あるんです。 ます。山形県では、以前より、義務教育の小中学 １０代後半から２ ０代にかけては、さまざまな社会 生の相談は児童相談所（県福祉相談センター）で との関わりの中で、精神的変調を来たしてくるこ 受け付け、高校生からは精神保健福祉センターで とは多々あるわけですが、１ ０代での様子から、こ 受け付けし相談を行うのが慣例になっています。 んな人が果たして２０歳過ぎに挫折するんであろう しかし、中には中学生ぐらいの方も相談にいらっ かというようなこともありますし、一旦無事に社 しゃることがあります。そして、私たち精神保健 会に出てから、３ ０歳近くになり、いわゆる社会的 福祉センターの相談の一つの特徴としては、特に ひきこもりに陥ってしまうこともあります。逆に、 思春期青年期を取り扱っているということです。 １０代は精神的な問題で苦労された人が、２ ０歳以降 統合失調症など の精神病性障害の方々への対応 立ち直り生活している人もいます。 は、現在は精神科医療機関も充実してきましたの そんなことを踏まえまして、今回は「１ ０代の心 で、最近はほとんど私たちのところでは扱ってい の健康・その光と影」ということでお話させてい ません。また、認知症（痴呆性疾患）についても、 ただきます。本来、１ ０代というのは非常に激しい、 現在は精神科も含めた医療機関でも十分対応でき 心理的にも非常に動揺の高い時期ですけれども、 ますし、福祉的な支援も充実してきていますので、 ただ将来に向かって希望もある、非常に楽しい時 同様に私たちのところへの相談はほとんどありま 期でもあるわけです。ただ、そういった時期を本 せん。ただ、最近増えています、いわゆるうつ病 当はどう考えるべきなのか。表向き平穏であれば 性障害、大人の方々がほとんどですが、そういっ それでいいのか。その年代で起こってくるさまざ た相談が最近は増えています。 まな心の問題にどの程度まで深く関わればいいの このような中で、特に青年期の方々の相談を受 か。実は私たちがこれらに対応する時、非常に混 けていますと、色々考えさせられることも少なく 乱します。単にこのまま様子を見ていてもいいの ありません。相談にいらっしゃる青年期の方々と だろうかとか、なんらかの精神科的な治療を積極 ― ２ ４ ― 的に行うべきなんだろうかとか、そういったこと のの確立を目指す重要な年代でもあります。 でいろいろ悩んだりすることもあって、まさしく 現代の１ ０代は、以前と比べて、思春期・青年期 この年代は「ブラック・ボックス」だなあと感じ の事例なんか見ますと、やっぱり私たちが小さい ます。その辺のところを今日はお話しさせていた 頃と全然違う印象があります。昔に比べ、今の１０ だければと思います。 代の人たちというのは大変だなというふうに思っ 今日は資料として、本題の４頁分のものを１つ ています。社会的環境や価値観など、背景がまず と、あともう１つ、 「未成年者における自殺の現状 変わってきたと思いますし、何と言っても私たち と課題」という５頁分のものを用意しました。特 の１ ０代から比べて、人生や生活上の選択肢が大幅 に、後者については、未成年者、特に児童生徒の に広がっているということがあります。実は、選 現在の自殺の状況と言いますか、そんなことを少 択というのは、人は皆何気なく行っているように しお話しできればなと思います。 見えますが、大変な能力を使うんですね。私たち では、１つ目の資料の方を見ていただいて、お の時代はどちらかと言うと、どこの学校に行くか 話しさせていただきます。 とか、自分が将来何になるとかというのは、自分 １ ０代というのは、よく考えてみますと、小学校 の置かれている環境とか、何となく周りからの勧 の４年ぐらいから高校卒業して大学の前半ぐらい めがあったりとかで決めてきたのかなと思います。 までということで、一口に１ ０年と言っても人間の 例えば仕事にしても家を継がなきゃならないとか、 成長という面では非常に変化に富んでいる１ ０年と やっぱり山形に残らなきゃいけないとか、学校に 言えると思います。私たちの頃の１ ０代を考えてみ しても先生が進めるからとか、どちらかと言うと、 ても、１０代始めはまだ子供子供していたなという 周りとか自分を取り巻く状況が自分の進路や方向 ことがありますし、２ ０歳ぐらいにもなると、大人 性を決めていった部分が大きかったと思うんです。 の仲間入りだとばかりにタバコなんかも吸ったり でも、今の子供たちは実は何をやってもいいで と、その様変わりは大変大きいわけです。 すね。例えば長男で生まれたからといっても別に そんな時代を、後に、多くの人たちは、 「よかった」 家を継がなくてもいいし、学校や仕事は本人次第 「楽しかった」 「悪かった」 「辛かった」などと思 というわけで、非常に選択肢が広い。選択肢が広 い起こすわけです。私なんかは、正直余りいい１ ０ いというよりは、選択肢がないに等しいんです。 代でなかったかなという印象なんかも実はあった 何をやっても自由だという反面、逆に何をやった りします。だから、精神科医になったわけでもあ らいいか分からず、実は非常に混乱している。目 りませんが。先生方の１ ０代はどうだったでしょう 標の喪失と言いますか、そんな状況に置かれてい か。その時々の社会情勢とか、時代的な背景とか、 る人たちもたくさんいらっしゃるのかなと思って いろんなことでご苦労された方もいらっしゃいま います。 すし、非常に楽しく過ごした方もいらっしゃるの そんな中で、青年期の人たちの相談に応じてい かなと思います。 くわけですが、１ ０代後半の高校生とかと対応する でもどんな過ごし方をしても、１ ０代はやはり、 時には、昔はこうだったんだなんていうのは全然 大人になってからの方向性を決める岐路と言えま 話が通じずに、やっぱり私たちは彼ら、彼女らの す。例えば、１ ０代での出会い。学校の先生とか友 話を聞きながら、自分たちが勉強していくという 達とか、色んな価値観など、そういったものとの 気持ちでないと、まず１ ０代とか、思春期の人たち 出会いによって、自分の人生の方向性が定まって への対応というのは難しいのかなと思ってます。 いったりします。大人になって社会の中で自分が つまり、まず私たちは学ぶ立場で１０代と向き合わ 何をするのか、自分は何者であると自覚して生き ないと、相談になり得ないところがあります。こ ていくのかという、そういう自我同一性、アイデ ちら側の既成概念が強すぎると、戸惑ってしまう ンティティともいいますが、１ ０代はそういったも ことが多々あります。多くの大人たちは、 「子供の ― ２ ５ ― 心が分からない」と口にし、それは半ば当たり前 たちのやっていることの方向性を修正していく１つ の話なんです。そういった戸惑いは、彼らの心の のきっかけだったりするということがあるんです。 叫びとか、彼らが発するいろんなことに対して耳 そういう子供さんの特性というものについては、 を傾けながら学んでいくことで解決してくるのか ２～３頁に児童思春期の心性、発達課題とか、い なと思ってます。 ろいろ書かせていただきました。それは、ちょっ 既成概念を排除して考える重要性。よく、子供 と今日ここで詳しく話しをするものではないので、 さん、特に小さい子供さんほど、周囲とか自分に さらっと目を通していただければというふうに思 置かれた状況によって、健康状態が左右されると います。 いうのはよく見られることです。不登校というの １０代のその光と影ということなので、その関連 がありますけれども、 「学校に行けない」というこ として続けてお話しさせていただきますと、１ ０代 とで、学校にのみ問題があると考えがちですが、 をどのように過ごしたかは、色々あります。１ ０代 それが家庭の中で、例えば親御さんの不仲であっ をうまく過ごし、特に何もなかったように大人に て、いつも家の中がごたごたしているというよう なっていく人。うまく過ごせなかった人というの なことでも不登校というのは容易に起こるわけで もいますね。ちょっと注意したいのが、外見上は す。えっと思われるかもしれませんけれども。つ うまく過ごせた人。これは周りから見ると、１ ０代 まり学校の問題というものはなくても、家庭の問 はなんとなく普通にやれていて、特に大きな問題 題でも不登校は起こるということで、子供という も指摘されずに、大人の社会に入って行った人。 のは、大人みたいに、家庭の世界とか、仕事の世 ところが実は大人の社会に入って、大きな試練に 界とか、あとは地域の世界とか、器用に向ける顔 ぶつかってしまって、結局リタイヤしてしまうと を使い分けたりできないんですね。すべてが一緒 か、そういう方がいます。 に自分の世界なんです。例えば、家庭とか学校と 発達障害と言われる、特に最近アスペルガー障 か地域の中で、どっかで何か１つ問題が起こると、 害とかありますね、いわゆる知的障害を伴わない 他の領域においての生活にも影響を及ぼしてくる 自閉性障害の一群ですけれども。彼らなんかは、 んです。それが、身体の症状とか、心の症状、行 じっくり見てくると、それなりの問題とかいろん 動上の問題として現れやすいんです。いわば、 「子 なことが見えるんでしょうけれども、それがなん どもは、その環境全体を写す鏡」なんです。 となく小学校、中学校ぐらいはおとなしい子かな、 私たちは思春期・青年期の問題を取り扱う時に、 ちょっと変わった子かなとか思われながらも、な 最初に考えることは、そういった問題が起こった んとなく大人を迎えてしまう。ところが、実際に 時に、まず本人の問題ということを考える前に、 大人になってから仕事を始めた時などに、人間関 本人がいま現在生活している家庭なり学校なり地 係で悩むとか、仕事を上手くやっていけないとか、 域なり、そういった環境での本人が受けているス そんなことが起こってきたりします。 トレスの状況とか悩みの状況とか、そういったも ある相談事例で、男性新入社員が全然仕事がで のをまず考えてみます。そして、それらを調整す きなくて困っているんですという相談を受けたこ ることによって、ある程度その子供さんの問題が とがあります。ご本人の話を聞くと、普通に話を 解決していくかをみていきます。そういったことで するし知識もある。いわゆる旧帝大を卒業した頭 問題が解決していくことも多く経験するので、つ のいい人なんですね。入社したのは金融機関。入 くづく「子どもは環境の鏡」であると感じます。 社１年目ということもあり、まず窓口業務に就く 子供さん方にいろんなことが起こった時には、やっ んですが、その窓口業務が全然できない。うまく ぱり周りの大人たちが、子供さんを取り巻く環境 お客さんに対応できないとか、一緒に働く職員と というものをもう１回じっくり考え直す１つの機 うまくコミュニケーションが取れないとか。それ 会だし、実は親御さんとか学校の先生とかが自分 で、これだけの学歴と頭の良さを持っている人が、 ― ２ ６ ― なんでこんなことができないんだろうということ やっぱり大人になってから、自分の能力を最大限 で上司の方が相談に来られたんです。発達障害と 発揮できるような形で、社会に貢献できる生活を いえる障害があり、それが働き始めた時に顕在化 していくというのが一番の目標なんです。 した。そういった事例もあります。ですから、１ ０ そのために、青年期の相談では、 「人が生きてい 代は一見うまく過ごせていたなというふうに思っ くために必要な『能力』とは何か？」ということ ても、意外と大人になってそういった挫折をして を考えながら、色々話を聞き一緒に考えながら支 いる人たちもいらっしゃるということです。 援していく必要があるのかなと思っています。 ところが反面、例えば強迫性障害の事例ですが、 その必要な『能力』の中に、対人関係能力があ これは小学校の高学年から１ ０代、２ ０代によく起こ ります。私たち精神保健福祉センターで行ってい る神経症の状態ですけれども、結構長く続くのが る思春期のデイケアでは、高校生から３ ０歳ぐらい 多いんですね。症状としては、例えばいろいろ確 までの方が通ってきたりしますけれども、その目 認強迫があるとか、なんとなく嫌なことがあった 標は対人関係能力の向上です。人中に入って自分 りすると、それを打ち消すために何か自分の決め の考えていることをきちんと伝えられないとか、 た行動を作ってそれを実行するとか、そういった 人付き合いなどの対人関係を結べなくて悩んでい ことで学校生活とか日常生活に支障を来す人たち るとか、そのために学校を中退したり、不登校に もいます。そういう症状を持ち、多少なりとも悩 陥ったりした方々を対象にしています。まずは対 み苦しみながら２０代を迎えるわけですが、なんと 人関係能力、これは世の中を生きていく時にまず なく自分なりに、ある程度経験とかいろんなこと １つ大切なことかなと思っています。 を積み重ねることによって、その強迫性障害を克 以前はいろんな職業があって、いろんな職業が 服しているという方もいます。いわゆる神経症的 あってというのは変ですけれども、農業とか工場 な性格と言いますか、習癖的なもの、そういった とか、人以外の色んな物を相手にした仕事が沢山 心の癖みたいなものを、小さい頃は持っていたけ あり、そういうことで対人関係が苦手な人は苦手 れども、大人になっていろいろ克服して、やっと なりの仕事というのも結構あったように思います。 ３ ０代ぐらいになって楽な生活ができましたよとい ところが、最近は対人サービスの仕事というのは う方もいたりします。 非常に多いんです。簡単に就ける仕事というのも、 ですから、１０代というのはそういった本来の自 実はお店の店員とかコンビニの店員とかです。い 分の性格的傾向とか心の癖とか、そういうことで ろんなことで対人関係能力が問われる、そういっ 悩んでいたりする人というのが結構いて、その時 た仕事が非常に増えており、そういう意味では対 は、周りから見るとなんとなく陰気臭いなとか、 人関係能力をきちっとやれるということは、世の なんとなく病気っぽいなとか見られながらも、で 中を渡っていく上で非常に大切なことになってき も１ ０年２０年経ってみると、 「なんだ普通の人なん ています。 じゃないの」という感じにかわり、 １ ０代の印象は、 では、改めて対人関係能力とは何かというと、 その後の人生を決して決定するものではないと 自分の意思を相手にきちっと言語化して伝えられ 思っています。 ることがあります。子供さんたちの傾向として、 では、１０代をどう過ごしたらいいか、どういう 特に低年齢の子供さんたちは、そういう自分の悩 ふうなことを目標に１ ０代というものを過ごせばい んでいることとか苦しんでいることを言語化でき いかということを精神保健的に考えてみます。私 ないために、身体症状とか、ある行動上の問題と たちはどちらかと言うと１ ０代にどんな大変なこと かで周囲に訴えかけてきます。実は思春期以降、 がいろいろあっても、結局は大人になってから、 青年期、また２ ０代以降になっても、そういったこ 自立して普通に生活できるようになればそれでい とをうま くできなくて、すぐ 行動上の問題に表 いのかなというふうに思っています。大事なのは し、そういったことで周囲とトラブルを起こして ― ２ ７ ― しまうことも多々見られます。 があります。こういう良いところがあるんじゃな それでは、自分の意志や考えを相手にきちんと いかとか、その人が昔の持っていた夢を思い出さ 伝え、加えて適切に行動するという対人関係能力 せてあげたりとか、そういったものをある程度きっ はどのようにして向上させられるのか、これが意 かけにしながら、その人への支援を行なったりす 外と難しいんです。いわゆるライフスキル（生活 るということはあります。人間つまずいて、その 技術）として、私たちは対人関係能力というのを 時になんかその人に立ち直るきっかけになれるよ 育てて行かなければならないと考えています。対 うな、取り柄みたいなものを見つけてあげること 人関係というのは、練習しながら、ある程度場面 も思春期、青年期、１０代の人たちへの対応する時 場面の状況で、こういう場合にはどうすればいい は必要かなと思っています。 かということを学んでいくんだと思うし、そうい あと、 『能力』として、明らかに知識がないとい う意味では、場数を踏み、適切なアドバイスをう けないのかなと。知識、いわゆる教育の問題になっ けることも必要であると思います。 てきますけれども、いわゆるライフスキル（生活 その他、生きていくために必要な『能力』とし 技術）をも含めた中での知識ですね。ある程度知 て、いわゆる感情のコントロールがちゃんと利くか 識というものが対人関係とかセルフコントロール どうかということです。いわゆる、セルフコント とか自己表現能力とか、いろんなものをある程度 ロールです。どちらかと言うと今の子供さんたち 支える基盤になっていると思いますので、一応の は欲望に身を任せながら、自分の行動の制御と言 読み書き、算盤から始まって、世の中の常識的な いますかコントロールが弱く、例えば刹那的な快 仕組みや考え方ぐらいのちゃんとした知識はきちっ 楽を求める傾向に走ってしまったり、感情的に突 と支援したいですね。不登校で学校に行かなくなっ 然芳しくない行動に出たりといった衝動性がみら ている子供たちへは、何らかの形で学習する機会 れる場合があります。セルフコントロールがきちっ を確保することは必要と思います。昔、山形大学 とできるかどうか、衝動性とかそういったことが 医学部精神科病棟が、思春期病棟と言われていた ある程度コントロールできるかどうかは、対人関 時があり、その時に学校を休んで入院していたり 係の中でも大切かなというふうに思っています。 する子供さんたちがいたんですけれども、その時 衝動性については、その人の持っている元来の には医学部の学生さんに手伝ってもらい、必ず数 性格傾向とか、ある種の発達障害的な傾向とか、 学とか、必要な勉強は遅れないようにということ そういったものも確かに要因としては出てきます で支援していたことはありました。立ち直り、い けれども、ある程度知的にいろいろ状況をきちっ ざ社会に出ようという時に、やっぱり最低限のこ と理解したり、自らの生きる目標を持ったりする のぐらいの知識は必要だったなどと後悔しないよ ことによって、自分のいろんな欲望や衝動性をあ うにと思うんです。 る程度コントロールできるのではと思ったりして 次に、現在の子供さんたちの置かれている状 います。薬物療法などの有効性も否定できません 況、傾向とかについて少しお話いたします。 が、このセルフコントロールもやっぱり修練みた ２頁の５番目を見ていただきたいんですけれど いなものの有効性も信じたいと思います。 も、近年の児童思春期を取り巻く状況と心性の特 その他、人は余り触れませんが、私がよく考え 徴ということで、こういったことを踏まえながら、 ていることで、生きていくために必要な『能力』 私たちは１ ０代の方々を見て行かなければならない の一つに「取り柄」があります。生きていく時に のかなということがあります。各々の項目が、す やっぱりなんか「取り柄」があった方がいいと思 べての児童生徒の方々に、思春期の人たちに当て うんです。自分に失望し行き詰まっている時に、 はまるというわけではないんですけれども、傾向 「この人が生きていく時に、何が取り柄としてあ として理解して下さい。 るのか」と一生懸命探し出してあげたりすること 現代はストレス社会と言われていますが、そん ― ２ ８ ― な中で、子供たちの「ストレス耐性の低下」が指 しているような気がします。親御さんが学校の先 摘されています。自分が嫌なこととか、ちょっと 生を子供の前で否定したら、それで身近な手本は した困難とか、そういったことがあるとどうして 一つなくなるわけです。お手本の喪失は、子供た も逃げ出してしまうという、そういったようなス ちの将来の自我同一性（アイデンティティ）の確立 トレス耐性の低下というのが、現代のお子さん方 にも関係してきます。自分の将来像を描けず、無 には多いというふうに言われています。失敗とか 力感を覚える子供たちも多いような気がします。 挫折とか、そういったことで容易に不安とか動揺 次に、現代の大きな特徴として、 「情報過多」が とか抑うつを起こしてしまうといったようなこと あります。今ですとインターネット、ケイタイ（携帯 があったりします。 電話）とかいろんなことで何でも情報あります。 昨今の児童生徒の自殺報道などを見聞きすると、 テレビとかいろんなマスメディアもいろんな情報 痛ましい反面、昔の常識からすれば、何でこんな を、嘘っぽいものから本当のことまで全部流して ことで死んでしまうのとか、何でこんなことで悩 おります。人間というのは、あんまり情報を沢山 んでしまうのかと感じてしまうことがあります。 受けますと、自分の頭の中が混乱してしまいます やはり昨今の子供たちを取り巻く環境が影響して ので、一部にはもう受け付けなくなる人たちがい いるのかと頷いてしまったり、また、小さい頃か るんです。自分の興味あることしか情報を取らな らの養育過程の中での要因がそういうことにして いと言いますか、そういう方向に自分を進めてい しまったのかなあと思ったりします。でも、一つ くと言いますか、いわゆるオタク的な現象が出て 言えることは、これらの困難を克服する力の弱さ くるというのが、実は情報過多においてよく見ら と言いますか、脆弱性と言いますか、先のストレ れることです。オタク的傾向では、自分の興味が ス耐性の低下というのは否定できない気がしま あるものしか情報を取らなくなるので、相対的に す。嫌なこと、苦しいことなどのストレスがあっ 精神的な過疎を招きます。そうなると、世の中の て、憂うつになったり不安になったりして、なん こととか将来のことなんか関係無くなるというか、 となく自分でそれを克服する力強さ、そこから抜 それらへの現実感が希薄化してくるんですね。 け出す回復力みたいなものが弱くなっている印象 ちょっと困ったことです。 があります。 次に、ストレス耐性の弱さと関連するものとし あと、先にもお話しましたが、 「行動規範がな ては「逃避の乱用」があります。逃避というのは、 い」ことがあげられます。何でも自由にしていい 私たちが大人もよく使う手で、触らぬ神に祟りな ということがある反面、何をしたらいいか分から しじゃないですけれども、ちょっと状況が悪いか ない。やはり、行動の規範というか、お手本が必 な、それじゃちょっと逃げ出そうかなって具合に。 要なんだと私は思うんです。例えば子供さんたち この逃避というのは、自分を守る手段としては非 にとっての最初のお手本というのは自分の親なん 常に有効な手段なわけです。ところが、本来であ だと思うんです。あと自分の家族なんだと思いま ればある程度自分が克服しなければならない、あ す。小学校とかに入ると、特に学校の先生です。 る程度それに対して立ち向かって解決しなければ 学校の先生がやっぱり自分の将来、こういう人に ならないのに、その課題をそのままにして、避け なろうかなというお手本だったりします。あとい て逃げ出してしまう行動に出ることはよくありま ろいろ読書とかいろいろ見聞きしたことの中で、 す。自分だけで解決できなければ、人の力を借り 過去の偉人とか、ある道で成功した人とか、そう てとかしても克服していくということが大事なん いった人たちがある程度自分の生きていく上での ですけれども、何となくそういった人に助けを求 目標だったり、手本だったりするというのがあるん めるということもしないで、何となく逃げ出して ですけれども。そういうのがどうも見つけられない しまう。そういったことがよくみられます。 でいるように思えます。これには、多少大人も関係 逃避の形としては、内にこもるタイプの現実逃 ― ２ ９ ― 避と享楽的な傾向に走るというか、欲望発散する 迎えて、社会の中で生活していく時に適応できな タイプがあります。逃避の一側面として、３頁目 いということで問題が初めて顕在化することが起 の６番に示したような問題行動として出てくる場 こったりします。先の事例で紹介したような問題 合もあります。不登校、ひきこもりなどの非社会 が起こってきたりします。近年は、子供の時代か 的な行動をとるとか、非行に通じるような反社会 らフォローしようと、新たに特別支援教育の中で 的な行動を起こす場合があります。不登校やひき 対応することになりました。 こもりと非行では、ずいぶん違う形に見えますが、 あと、芋の注意欠陥多動性障害ですが、これ 思春期青年期の問題から言うと、その問題の根っ Vというアメリカ精神医学会の中での診断 DSM－I こは同じなんです。これは、きちんと押さえてお ０では多動 基準になりますけれど、WHOのI CD－１ かなければならないことです。その子供さんが、 性 障 害と 呼 ば れ て い ま す。特 別 支 援 教 育 で は そういった自分のいろんな状況への不満とか反発 Vの診断基準を使っています。これが意外 DSM－I とかを、どういう形で表現するかの違いであって、 と最近の話題です。広汎性発達障害と注意欠陥多 人によっては内に引きこもったり、人によっては 動性障害、加えて学習障害なんていうのが特別支 外に発散したりする訳で、その違いは、性格傾向 援教育の支援の対象に加えられたというようなこ 的や置かれている環境により左右されているんだ とがあって、最近は、かなりの学校の先生方も興 と思います。 味深く見られているのかなと思います。今日の後 あと、自己愛傾向が強いとか、定まらない自己 からの講演の中でそういう話題で伊東先生の方か 評価があるとか、いろいろ言われていますが、児 らいろいろお話しして下さると思いますので、私 童期思春期の人たちを取り巻く状況は昔と違って はその辺は少し割愛させていただきます。 いて、そういう現代の特徴がやっぱりあるという ただ、こういった方々が幼少期から１ ０代の前半 ことをまず認識しながら、こういった人たちに対 にかけて、その障害に気づかれ、大人になったら 応していく必要があります。 どうなるのかということを想像しながら対応して それでは次に、精神保健的に見た児童期思春期 いく必要はあるのかなというふうに思っています。 における問題について具体的に見ていきたいと思 繰り返しになりますが、広汎性発達障害の中の います。３頁の７番にある児童期思春期の心身の 有名なアスペルガー症候群、この３頁目の８の芋 健康問題ということですが、特に芋の広汎性発達 にありますけれども、この事例がこの前ある専門 障害が近年注目されています。これは、いわゆる 学校の方から相談がありました。授業中に他の人 自閉性障害のことであり、自閉性障害の９ ０～９ ５％ の状況に構わず先生に質問ばかりして困っている ぐらいは知的障害を伴うことが多く、これらはこ というものでした。この方は、気になることがあ れまで障害児教育の中で手厚くフォローされてき るとすぐ手を挙げて、これはどうなんですか、あ ました。ところが、精神保健的問題として注目さ れはどうなんですかと。終わったかなと思うとま れているのは、いわゆる「高機能」と言われる、 たすぐ手を挙げていろいろ質問して、授業が進ま 知的障害を伴わない高機能の自閉性障害なんです。 ないんですという話で、学校側から、どうすれば 自閉性障害の大体５～１ ０％ぐらいいらっしゃるの いいんでしょうかとかいう相談でした。対応とし かなあと思っていますけれども。こういう方々は、 ては、まず私が学校に赴き、先生方に、アスペル 発達過程においても、よく見ると他の人とコミュ ガー障害、広汎性発達障害とは何かということで、 ニケーションをうまく取れないとか、特徴的な行 話をさせていただきました。その障害の特徴を理 動を取るとかで気づかれるはずだったのですが、 解することは、現場での対応の第１歩なんです。 知的に問題がないということで見過ごされ、さら 医者に連れてきても根本的なことは解決しないこ に統合失調症などの他の精神科的診断を受けたり と、とにかく本人に対して粘り強く説明・説得し していた方もいます。それが、気づかれず成人を たりとか、反復してそういったことを本人に自覚 ― ３ ０ ― させながら訓練していくことの重要性をお話して るんですね。一方では神経症的な傾向があるんだ きました。 けど、時々幻覚とか妄想とか興奮とかいろんなこ 結局はいろいろ学習と訓練を繰り返していくこ とが起こってきて、これはどうも統合失調症のよ とで、社会適応能力を高めていくと言いますか、 うにも見えるなと。でも違う感じもするというこ そんなことがやっぱり発達障害には必要なのかな とで、そういう人たちに対して境界例という名称 と思ったりしています。ただ、こういった方々が をつけて対応してきたんです。それが研究が進む 大人になってから問題が顕在化して、それから改 につれて、これは一種の人格障害の範疇で取り扱っ めて、それをやるのかという話になると、現実に た方がいいんだろうということで、現在は、境界 はなかなか難しい面もあるのも事実ですが。でも、 型人格障害という人格障害の一型として扱ってい 粘り強く対応するしかないように思います。医療 るんです。この障害の中でよく見られるのがリス でやれることは、障害に伴う不安とか衝動性とか トカット症候群です。自傷行為が非常に多く出て がある時に、補助的に薬物療法を使用したりしま くる場合があります。精神科でも、この境界型人 す。あと当然、周囲とうまくいかないというよう 格障害の人たちへの対応では振り回されることが なことがあったりして本人が抑うつ状態、いわゆ 多くて、なかなか大変な思いもします。よく、リ るうつ病のような状態を呈することも珍しくない ストカットとか大量服薬とか、自傷行為を起こし んで、その時には抗うつ剤とかそういった薬物療 ますので、救急医療を訪れることも珍しくありま 法をします。けれども、それでこの発達障害が治 せん。その時には、精神科医療にどう結びつけて るというわけではなくて、やっぱり基本的には、 いくかが非常に大切になってきます。 ある程度学習と訓練、そういった積み重ねがやっ あとは、大きなものとして、自殺の問題があり ぱり本人に対して必要なのかなあと思ったりしま ます。最近、児童生徒の自殺が報道上、非常に盛 す。そういったことを関係者にいろいろお話しし んに行われたりして、目立ってきています。社会 たりしながら、こういった傾向を持つ２ ０歳以上の 的衝撃も大きく、なんとか対策を講じなければと 人たち、社会に出てからなかなか会社とかそうい いった文科省の動きとかそういうのがあります。 う仕事の集団に馴染めなかったりする時には、そ この自殺については、もう１つの資料（「未成年者 ういうアドバイスをしたりします。 における自殺の現状と課題」 ）の方を見ていただ 次に、児童期思春期青年期でよく起こる問題と きたいと思います。 しては、身体化症状があります。ストレスとか受 まず数の問題としてお話ししますと、別添の資 けたり、悩みがあったりすると、その歪みが身体 料の１頁目の上の方にあるのは、これは山形県の に出てしまう。身体化現象とも言いますか、そう 過去５年間（平成１３年～１ ７年）の未成年者の自殺 いったことはよく見られることです。本来は、ど 死亡数です。総計では、この５年間で２ ８人です。 ちらかと言うと、自分が受けたストレスや悩みを 全年齢層というか、０歳から年寄りの方までは 言語化したり、それらに関する感情の表出を行っ １， ８ ０２人ということなので、割合（パーセンテージ） たりすれば、身体化に至らないのでしょうが、そ にすると非常に低いわけです。でも、低いから問 う上手く行かないときも多いんですね。 題にはならないとは出来ないのが未成年者の自殺 あと、摂食障害。拒食症、過食症がありますが、 なんです。 一人の方に時期を替えて両者が起こる場合もあり 一般的には、自殺死亡者が多いのは、年代的に ます。 言えば大体中年以降ということで、中年男性と高 あと、境界型人格障害。昔というか、かなり以 齢者が多い傾向があります。それに比べ子供たち 前から注目されているんですけれども、何が境界 の自殺は非常に少ない。ただ、子供たちの亡くな かと言うと、これは元々神経症と精神病の境界と る原因の話になると、どちらかといえば不慮の事 いう意味で最初に境界例という言葉が使われてい 故とか自殺とかということです。そう考えると、 ― ３ １ ― この年代での自殺の死因割合はやっぱり高いとい 生まれ変わる。もっとできる人間になってくる。 えるんです。だから、放っておけない問題となり 家族のみんな忘れないでいて。必ず会いに来る。 ます。また、心情的にも将来のある子供たちの自 ホントにゴメン サヨナラ」という感じで、なん 殺は衝撃的ですし、生活環境の影響を大きく受け となくまだ生き返るのかなという、次に生まれ変 る子供たちの自殺は、その子供自身だけの問題で わった時にはとか、そういうイメージがやっぱり はなく、大人の問題、社会の問題でもあるんです。 あるんです。こういったことが子供たちの、児童 やっぱり放っておけないのです。 生徒さん方の自殺の中では結構見られたりすると もう１頁を開いていただきたいんですけれども。 いうのがあります。 今のは人口動態統計の中での２ ０歳未満の自殺者の あともう１つあるのが、特に思春期以降に見ら 数なんですけれども、２～３頁にあるのは、これ れる傾向として、４頁目を見ていただいた方がい 文科省のホームページから取ったんですけれど いですね。思春期以降になってきますと、非暗示 も、文部科学省が調査した児童生徒の自殺死亡の 性・非影響性が強く、衝動性のコントロールも未 状況です。これ全国の統計になります。こういっ 熟であって、いわゆる非常に影響を受けやすいと た流れで、実は子供たちの自殺というのは起こっ いうことです。同じ悩みを持っている人が、例え てるんです。１７年、１ ８年というのは、多分前の年 ば自殺をしたりすると、その自殺者に対して自分 よりも結果として増えるのかなというふうに言わ を同一化する傾向が強いというふうに言われてい れています。児童思春期の自殺の特徴というのが るんです。自分をその人間に置き換えてしまう。 ありまして、次の頁を見ていただきたいんですけ そんなことがあって、なんとなく自殺に引き込ま れども、１つには子供さんの死の概念の特異性と れていくという、それが衝動性。何となく嫌なこ いうのがあるんですね。死の概念と言いますか、 とがあったな、じゃあもう死にたいなというふう 死とは何かということは、実は１０歳ぐらいまで非 なこと、その時にその衝動性をコントロールする 常に未熟であるというふうに言われているんで のがどうも未熟である。周りで起こった自殺とか す。ある程度、死んだら生き返らないんですよと 社会的に起こっている自殺現象に対して、どうも いうようなことが、きちっと理解されだすのは１ ０ 追随してしまうような傾向がある。これを群発自 代ぐらいを過ぎてからで、その前だとなんとなく 殺と呼んでいるんですけれども。こういったこと 死んでもまた生き返ってくるんではないかとか、 が起きやすいというのも、実は児童思春期の１つ 一時的にバイバイするだけだとか、そういった意 の現象として言われております。 味では死の非可逆的な部分というのがどうも非常 ２頁目のグラフを見ていただきたいんですけれ に曖昧であるというのが、子供さんたちの共通の ども。児童生徒の自殺の状況ということで、昭和 部分としての死の概念だと言われています。です ５ ５年以降は大体少なめに。少なめと言うか、それ から、死んでしまってもまた元に戻れるんだとい 以前に比べて２０ ０人前半か１ ００人台ぐらいで推移す うようなことで自殺を行ったとか、そういうこと るんですけれども、昭和６ １年は２６ ８人、この年が多 が見られるというのが１ ０歳未満、思春期以前ぐら いんです。この年は、１頁目の下の方にも書いてお いからの自殺の特徴としてあります。 いたんですけれども、昭和６ １年というのは、当時 この資料の最後の５頁を見ていただきたいんで のアイドル歌手の岡田有希子、当時１ ８歳がビルか すけれども。最近起こった児童生徒の自殺の事例 ら飛び下り自殺したという事件があった年なんで ということで、実は毎日新聞のホームページから す。それが盛んにマスコミから取り上げられまし 取ってきたものです。最近いろいろ騒がれている て、２週間ぐらいで3 0 人ぐらい自殺。彼女と同じ もんですから。この中に、１ ２月９日というのがあ 年代の人の自殺がぼんぼん続いたというような現 ります。中学２年男子、１ ０歳を超えていますけれ 象があって、それも多くは飛び下り自殺という同 ども、この中の遺書みたいなところに、 「絶対に俺は じ手段をもって自殺しているというようなことが ― ３ ２ ― あって、これが群発自殺の１つの典型的な例にな 病などの精神障害も無視出来ない面もありますの るんです。この岡田有希子の自殺だけでなくて、 で、そういう意味では、特に中高生以上ぐらいの この年は、いわゆるいじめの自殺も非常に多く報道 自殺を考えたりする場合には、その子供さんを取 されたというようなことがあって、人口動態統計 り巻くさまざまな問題のある状況にばかり目をや でいうと、この昭和６ １年というのは、未成年者の るんではなくて、やはり病気（精神疾患）ではな 自殺数は８０ ２人だったんです。ところが、その前の かったんではないかとか、いわゆるうつ病だった 年の昭和６０年は５５ ７人で、翌年の昭和６ ２年は５ ７ ７人 んじゃないかとか、統合失調症の始まりだったん で、この年だけが非常に突出していました。 ではないかといったような、いわゆる精神症状を いわゆるマスコミとかマスメディアの中での自 きちっと評価して、その原因をある程度特定する 殺の報道とか、社会的な関心の高まりとか、そう ということが必要ですよということが言われてい いったことがこの年の自殺を増やしたのではない ます。つまり、先ほどから、子供は環境の鏡です かというふうに言われているんですね。こういっ よとお話してきましたが、そういう環境の鏡とい たものが群発自殺というようなことで、最近の児 う側面だけではなくて、高校生ぐらいになってく 童生徒さん方の自殺、印象としては増えているん ると、いわゆる精神病性障害の始まりであるとい だと思うんですけれども、これも１ ０月１ １日の福岡 うことも１つ考慮に入れながら、そういう兆しが でのいじめ自殺というのをきっかけにして、テレ あるんであれば治療していく必要があるというふ ビや新聞でも、毎日のように盛んに自殺者のこと うに思われます。 を報道していました。見ると中高生が多いですよ 特に子供のうつ病というのは、いわゆる身体症 ね。特に高校生の自殺が続いている。やはり、自 状とか行動上の問題とか、そういうことで代償的 殺報道の在り方というのが非常に問題かなという な症状として出てくる場合もあったりするので、 ふうなものがあって、最近は報道の在り方を少し そういうことを知っておくことは大事だと思いま 変えようといったような傾向も出てきているのは す。そもそも、子供さんのうつ病にしても、大人 いいことかなと思ったりしています。 のうつ病にしても、最初は内科とか小児科とかそ あと児童思春期の自殺では、特に思春期に入っ ういったところに身体的な主訴をもって、うつ病 て来た時には、いわゆる大人で言う精神病が見ら の患者が受診するということは珍しいことではな れ始める年齢なんです。まず、統合失調症です。 いということで、その時にうつ病というものを早 統合失調症の初期症状というのがありますけれど く見つけて、それなりの薬物療法がありますので、 も、そういったものが早い方ですと中学生ぐらい そういったことで改善させることによって自殺を から見られ始める例があります。それが自殺に結 防ぐといったようなことも、実は一般臨床と言い びつく場合があります。それと、うつ病。しかし、 ますか、プライマリーケアの中で段々と求められ 前提として、 「子供にもうつ病はあるのか」という てきていることかなと思っています。 問題が、実はあります。１ ０歳前ですと、どうも自 ３頁を見ていただきたいんですけれども。これ 分の抑うつ感といったものを上手く表現できなかっ は、文科省が、いわゆる届出統計によって子供た たりとか、別な行動上の問題として表してきたり ちの自殺の原因別状況なんかを調べているんです。 するとかで、うつ病と言い切れるのを躊躇する例 ちょっと驚いたのが、１番多いのが「その他」な も多々あるようです。このように、１ ０歳前でのう んですね。平成１６年度は、小中学校を通じて「そ つ病の存在は論議すべき点があるようですが、１ ０ の他」は６ ２． ４％。あれほど言われている「いじめ」 歳を過ぎていきますと、やっぱりある程度大人に は０％なんです。考えてみれば、自殺は色んな要 見られるような典型的なうつ病の形態が出てきた 因が重なって起こってくると言われていますので、 りする場合があって、自殺に結びつく場合があり 何を主な原因として取り上げるのかにより、こう ます。思春期以降の自殺には、統合失調症やうつ いった統計は変わってくるものなんだなあと思い ― ３ ３ ― ます。余談ですが、本当は違うんでしょうと言い まな環境要因とかそういったもので子供たちの問 たくもなります。 題は起こってくるんですよということですね。児 そうは言 っても、自殺の原因を考えるのは、 童思春期の問題を考える時には、そういったさま ちょっと難しい面もあるのは確かなんです。４頁 ざまな状況が絡んで起こってくるので、その原因 目の２の茨に、自殺の発現機制というのがあるん や要因を一元的に求めないようにすることが大切 ですけれども、自殺というのはよく引き金とか契 だと思います。でも、問題が起こった時、これは 機ですね、いわゆる直接動機と言いますか、自殺 学校の問題なんだと言うと、親は安心するんです が起こったその前に何があったのか。それが、原 よ。ところが、これは家庭の問題だと言うと、学 因として一人歩きすることがあります。親から叱 校が安心しちゃうんですね。でも、物事はそうい られたとか、例えば非常にショックな出来事があっ うものではないということなんです。やはり、そ たとか、人から何か嫌なことを言われたとか、そ れなりに地域とか学校とか家庭とか、それぞれ割 ういったことを原因として取り上げられたりする 合はあるでしょうけれども、やっぱりそれぞれに 傾向があるんです。でも、親から叱られた、学校 それなりの問題というのはあったんであろうとい の先生から叱られた人がみんな自殺するかという うふうに仮定して、その中でそれぞれの立場の人 とそうではないわけで、しない人が圧倒的に多い ができることで対応していくということが必要に わけですね。そうしますと、自殺の準備状態と言 なってきます。 いますか、いわゆるある引き金があった時に自殺 あと、問題解決は環境の改善も大変重要なんで をしてしまうような状態がその人に存在したんで すけれども、実際臨床でやってみていると、本人 あろうというふうに考えるのが大切だということ 自身の人間としての成長による場合が非常に少な なんです。 くないということですね。やっぱり成長するんで いわゆる自殺の準備状態。例えばうつ病であっ すね、子供さんたちというのは。だから、不登校 たとか、本人が非常に苦しい状況とか、そういっ なんかで学校に行くようになりましたとか言って、 た状況があって、そこに引き金があると。いわゆ 自信を持って学校に行くようになったりすると、 るピストルで言えば、弾が詰まっているから引き なんとなくこの子供成長したなという印象が見え 金を引けばドーンと行くわけで、弾が詰まってい たりする場合があります。例えば人と人との関係 なければ、当たり前ですが、引き金を引いても銃 についての考え方が少し変わってくるとか、対応 は発射されない。だから、どういうふうにピスト の仕方が少し大人びてくる、大人びてくるという ルの中に弾を詰め込まないようにするかという、 んじゃなくて、少しちょっと自信を持ってくると そういったことが大切なわけです。自殺の原因を か。そういった成長の変化が見てとれたりすると どのように捉えていけばいいのかというのは、精 いうことがあって、私たちは問題解決方法が分か 神保健的に言えば、実は自殺の準備状態の方が非 らない時には、本人がやっぱり人間として成長す 常に大切であると思うんです。そういったものに るためにはどうしたらいいんだろうということを 早く気づくことが、子供たちの命を守るために非 ヒントに対応していくということが大切かなと思っ 常に大切であるというふうに考えられております。 ています。 そんなことで、昨今の児童思春期の自殺の状況、 だから、この子供が成長するため、じゃあその 児童思春期の自殺の心理的な傾向としては、いま 目標は何だ。私なんかは対人関係能力とか、そう お話しさせていただいたようなことです。 いったものが育つためにはどうすればいいんだと 最後に、１つ目の資料の最後の４頁目を見てい か、そういうことを念頭に置きながら、子供さん ただきたいんですけれども。まとめということに たちに何をやらせればいいか考えたりします。学 なりますけれども、１０代の光と影ということで、 校が嫌になったら自分の好きなアルバイトでもし １ ０代というのはある程度発達段階の中で、さまざ たらとか言って、 「でも先生、学校でアルバイト禁 ― ３ ４ ― 止されているんですよ」と言うから、アルバイト ことをしたりとかしてきます。そういった中で、 も治療のために必要ですよという診断書を学校に 私たち自身がやっぱりうまくその１０代の人たちと 提出したら、ちゃんとアルバイトできるようにな 対応していくためには、１ ０代の人たちから学びな り、その子供の問題が解決した例もありました。 がら、どうしたらいいかということを臨床の中で ですから、私たちが治療者として、やることが分 経験していくということが、上手く１ ０代の人たち からなくなったら、発達の心性を念頭に置き、そ と付き合うためには必要かなというふうに思った の人の人間関係とかいろんなものを成長させるた りします。 めにはどうすればいいんだということを考え対応 ぜひ先生方も学校医として、子供さんたちに直 していくことが重要と思ってます。 接、話を聞きながら、１ ０代の心性というものを、 冒頭にお話したように、１ ０代というのは人間に 生の形で体験していただくと、彼らへの対応に対 とって変化のある年代であって、私たちの関わり するノウハウみたいなものも、自分なりのノウハ の中で、子供さんたちも非常に変化してきます。 ウみたいなもの見つけ出すことができるのかなと 私たちの対応次第で良くもなるし、さらに悪くも いうふうに思ったりします。一応時間なので、先 なったりするというようなこともあったりします。 生方のこれからの活躍を祈念申し上げまして、私 あと、子供さんたち、よく私たちを試してきたり の話を終わらせていただきます。どうもありがと します。自分のことをどれだけ考えてくれている うございました。 んだろうかということで、わざと困らせるような 「 特 別 支 援 教 育 に つ いて」 山形県教育庁義務教育課 課長補佐 義務教育課で特殊教育を担当しております齊藤 齊 藤 隆 きわり養護学校に勤務していましたので、この後 と申します。お医者さん方に話をするなどという お話になる伊東先生には大変お世話になって、い 機会はこれ１回だけだと思いますので、大変緊張 ろいろご指導いただいたところです。教育と医療 しております。よろしくお願いします。先生方に の連携などということが実際の現場で行われてい は学校医という立場だけでなくて、県の障がい児 たというところも、４年ほど経験させてもらいま 就学指導委員会の委員、あるいは各市町村の就学 したので、私としては大変良かったのかなという 指導あるいは就学相談に深く関わっていらっしゃ ふうに思っております。あと、先ほど表彰を受け る先生方もここにはおいでではないかというふう られました大竹先生には、禁煙の煙草パッチを処 に思ってるところです。この場をお借りして、こ 方していただいて、煙草を止めることができまし れまで同様、これからもご協力いただきますよう たので、これも大変感謝しておるところです。本 にお願い申し上げたいと思います。どうかよろし 題に入りたいと思います。 くお願いします。 なぜ特別支援教育課ということで、いまの有海 個人的なことですが、去年の今頃までは県立ゆ 先生のお話とかこれからの伊東先生のお話に大変 ― ３ ５ ― 関わることかと思いますが、子供たちへの教育の いが重度、重複化しております。一番激しいのが、 対応の幅が広がることが、今回、この４月から正 肢体不自由学校、本県ではゆきわり養護学校です 式に始まる特別支援教育のことを、一言で言えば が、全国で７５％ぐらい、本県では９割ぐらいが重 そんなことになるのかなと考えているところで 複障がいの子供というところで、この重複障が す。どんどん近年ノーマライゼーションが進展し い、重度障がいの子供については、福祉関係はも てきて、例えば公共の施設であればスロープを作 ちろん、先生方、医療関係との密接な連携という るとかということで、バリアフリーが、物理的な のはどんどんこれからも求められてくると思いま バリアフリー、あと残すのは私たちの心のバリア す。 をいかに低くしていくかということかもしれませ なぜ重複障がいの子供が増えてきたのかや、こ んが、物理的なことはどんどん進んでいる状況で れからこういった子の教育をどう考えるかという はないでしょうか。 ことが問われますけれども、この間、委員として 本人や保護者の専門的な教育に対するニーズが 出席いただいてるあるお医者さんからは、生まれ 高まってきています。ノーマライゼーションがい る時の問題で、亡くなることが少なくなったんだ くら進んだからと言っても、特に知的障がいの養 と。昔はおそらく亡くなったかもしれない赤ちゃ 護学校に対するニーズはどんどん高まっていま んが、今は生きるんだと。そのことによってリス す。在籍者もどんどん増えています。都会では少 クが非常に大きくなって、それが重度やあるいは 子化で小さくなった高校を養護学校へ切り替える 重複の障がいの子供の多さにつながってくるので とか、高等学校に特殊学級的な学びの場を置くと はないかというふうな、委員のお医者さんの意見 か、そういったことで知的障がいの子供たちの教 などもあって、私たちが保護者を前にしてなかな 育の場を確保することが進んでいます。全体で少 かそういうことが、うまく言えないことがありま 子化が進んでいる中で、知的障がいの養護学校に すので、お医者さんはお医者さんとしてそういう 進む子供の数が増えているということです。分母 ことを言って下さるということは、それが原因か が減って、分子が増えるわけですから、割合はど どうか私には統計的にも分からないんですけれど んどん高くなっていくということなのだと思いま も、実感としてそういうことを思っているという す。ですから、ノーマライゼーションが進んだか ことについて、大変ありがたいというか、そうな ら、ど の子も地域の学校へということでもなく んだろうなということをお医者さんから言ってい て、あるニーズを感じてらっしゃる方はそれの専 ただいて、保護者もいらしてましたので、皆さん 門的な場をどんどん広げていって欲しいという要 納得したということで、運営する側としては大変 求も出てきているというところかと思います。 ありがたかったという思いがあります。あと、先 ３つ目は、地方分権とか国の流れと連動するの ほどのお話にも出て来ましたが、LDとかADHD、 かもしれませんが、地域密着型の学校整備という 高機能自閉症、これは疑い、グレーゾーンも含め ことで、小さい規模でもいいから各地域に専門の てです。担任がおやっと思う。その中にはお医者 教育を受けられるというような場を設けなさいと さんから診断をいただいてる子もいるかもしれま いうような方針ですので、そんなことも影響して せん。そういう子を含めて、全国調査で文科省の いるのかなと思います。 調査が ６． ３％でした。小・中学校に学ぶ子供です。 もう１つですが、私がゆきわり養護学校にいた これはお医者さんの診断の有無などではありませ 時などは、在籍児童の９割ぐらいが肢体不自由と ん。そういった子供も含めて、担任が実際指導し 知的障がいを併せ持つ子供たちでした。盲・聾・ ていって、おやっと思うような子です。 養護学校に学んでいる子供たちの障がいの重度 これと同じ調査を去年の秋、山形県で行って、 化、重複化が進んでいるというところで、大体半 疑 い も 含 め て、指 導 上 何 か 配 慮 が 必 要 な 子 が 数弱ぐらい、盲・聾・養護学校の子供たちの障が ６． ２％、全国のデータとほとんど同じ数が出て、大 ― ３ ６ ― 変び っくりしているところです。そんなところ 障害の教育と知的障害の教育がありますよと。今 で、この ６． ２％を特別なところに持っていって特 までは盲学校という名前で視覚障がいだけとか、 別な指導をするなんていうことは、もう必要ない 聾学校で聴覚障がいだけというふうな学校の区分 かもしれないし、できないと考えると、本当に になっていましたが、盲・聾・養護学校という区 ６． ２％の中に個別的な配慮の必要な子もいれば、 分をなくして、特別支援学校という１つのまとま 担任の先生のちょっとした一言で救われる子もい りにして、設置者、県立の場合は山形県の教育委 るんだろうと、その辺これから始まる特別支援教 員会で、その学校はどういった障がいを担当する 育では、担任の先生のちょっとした一言、周りの 学校かを決めていいですよというふうな、少し緩 大人のちょっとした一言で次の問題が起こらない やかな法律に変わるということです。 で済む子供がいるだろうというところに目をつけ もう１つ、発達障がいの子供も含めて、例えば て、学校としては対応して行きたい。もちろん、 知的障がい養護学校の教員には、認知の面である 特別な場で、あるいは特別な内容が必要な子供に とか対人関係の面であるとか、また、自閉症とか ついても、そこのところを確保できるように、施 知的障がいをずっと担当している教員がいますの 策として持っていきたいというふうに考えておる で、身につけた専門性と言いますか、ノウハウを ところです。 地域の小・中学校へ提供していくこと、特別支援 この４頁の、なぜ特別支援教育課というとこ 学校が地域の小・中学校へ発信するということ、 ろ、そんなところに世の中の流れが変わってきた センター的機能というものを法律として定めた、 ということ、これは教育の流れよりも一歩前に福 特別支援教育のセンター的機能を明確に位置づけ 祉の流れがありますので、日本全体の「障害者プ るということです。 ラン」などで規定されている流れの中の１つとし 芋ですが、小・中学校における制度的見直しと て教育という部分もあって、その教育のところが いうことで、小・中学校での特別支援教育をやる 日本全体の福祉の流れの中でいろんなことが行わ んですよというふうなところを、きちんと法律で れているということで、LDとかADHDなどの子 位置づけたということ。あと特殊学級を特別支援 供についての教育的支援というものも、 「障害者プ 学級というふうに名前を変えたということと、い ラン」の中で示されて、その中で文科省がそれを ま話題になっているLDとかADHDの児童生徒を 受けて、法を整えていくというふうなスタイルを 通級指導教室、これは後からご説明いたしますけ 取って進んできているところです。 れども、対象に、１８年度から加えたというような ２番目の特殊教育から特別支援教育へというと ことです。 ころで、そこに矢印で、ゴシックのところの場で 鰯は茨の盲・聾・養護学校が特別支援学校にな す。場からニーズへということで、今までは障が るという制度改正に伴って、教員の免許制度を見 いの種類とか程度によって、場に分けて指導して 直したというようなところが、今回の法改正での きた。多くの教員をつけて指導してきたわけです 大きな３点になります。 が、今度は通常学級の中でも必要とする子がいれ LDとかADHDとか、一般的な国民というか、私 ば、通常の学級の中でなんとかサービスできない たちが目に触れるようになったのは、神戸事件、 かというふうに変わっていくというようなことで 榊原君の時に行為障がいという言葉が出てきて、 す。 こういうのは何だろうななんて思って。その後、 茨として、盲・聾・養護学校制度の見直しとい 長崎の事件とかで高機能自閉症とかそういったも うことで、重複障がいの子供が非常に多くなって のが出てきて、この間は静岡の女子高生がお母さ きているということから、障がい種別にとらわれ んに薬を盛ったということなどでも、行動面での ない学校を作ろうと。コース制というか、障がい 高機能自閉症みたいな言葉が新聞に載るように の専門領域なんですが、Ａ特別支援学校には視覚 なってきて。この間も報道で１つ、裁判で刑が軽 ― ３ ７ ― くなるかどうかというところで障がい名、発達障 いった働きかけをしていかなくちゃいけないので がいのことが扱われたり、レッサーパンダの男な ないかなと思っているところです。 んていうので本も出ていますけれども、あの方は 芋が通級による指導。通級指導教室とあります 自閉症で警察の調書作成の際の反応はどうだった が、これは特殊学級と違って、３年１組に齊藤が かなどということで、いま刑事事件等にこの発達 いるわけです。週１回ぐらい、あるいは２回ぐら 障がいあたりの関係のものがどんどん出ていて、 い、ことばの教室というところに通って、１～２ 教育サイドでもそれに対してどう予防というわけ 時間の指導を受けて、また戻ってくると。そのこ じゃないんでしょうけれども、なんとかしなくて とばの教室で受けた週１～２時間の授業を、３年 はいけないというようなことも、これらの動きに １組で受けた授業と見なして、校長は進級や卒業 拍車がかけられた原因なのかなというふうに考え の認定をするというふうになります。これが他の ているところです。 学校でも、例えば山形一小に私が入ってたとし そのあたりは厚労省の専門家の研究チーム等の て、山形三小の通級指導教室で２時間受けた授業 情報が文科省の中でやり取りになって、だんだん も、山形一小の授業と見なして、山形一小の校長 できるところからの対応というふうになってきた が進級・卒業の判定をするという、見なし規定が んだと思います。教員の定数改善という国家規模 あるところです。特別なカリキュラム編成が法律 の予算措置がずっと行われてきたのですが、それ 上認められていると。これは今まで言語障がいだ が消えたんですけれども、このLDとADHDのた けだったのですが、今年から、１ ８年４月からLDと めの教員の配置、これ全国で ３ ０ ０人ぐらいです。 ADHDの子供の通級指導教室も、新庄、天童、鶴 山形県の規模は大体全国の １ ０ ０分の１ですので、 岡に１つずつ設けました。これから大きな町に増 ２～３人山形に回ってくるのかなと、いま考えて やしていこうというふうに考えているところで いるところですが、そんなところでは国も特別支 す。 援教育に金を使っているということは間違いない ３番目、特殊学級。これは４月から特別支援学 というふうに思います。 級というふうに名前が変わりますが、トータルで 本県の特殊教育、これから特別支援教育の様子 ９４ ２名の子供が、その５つの障がいの学級で学ん ということで、この黄色いリーフレットをお開き でます。１番多いのはやはり知的障がいですが、 下さい。特別支援教育の場ということで、１つ目、 その次に情緒障がいということで、本県の場合、 茨は通常の学級の中で配慮して指導するというこ 情緒障がい特殊学級に場面緘黙とか、あるいは本 とです。先ほど申し上げましたパーセントからす 当の意味の情緒障がいというよりも、知的障がい ると、通常の学級でちょっとした配慮で救われる を併せ有する子供が大半、この情緒障がい特殊学 子供というのが相当数いるんではないか。あと、 級で学んでいます。それが同じような財政規模の 先ほどのデータ ６． ２％ですか。今日は高校入試行 県とちょっと違うところ。知的障がいがあっても われてますけれども、９ ９％か９ ８％ぐらいの進学率 情緒的な課題が大きい子については、その情緒障 なんです。小・中学校で６％いた子のほとんどが がい特殊学級の就学ということで学級を作ったと 高等学校へ進学している。だと、そこで不適応を いう結果がこのようなことになっています。 起こしたり、あるいはいじめの対象になったり。 允 盲・聾・養護学校・特殊教育小学校、これ 高等学校が小・中学校と違うのは、中退がある。 来年から特別支援学校になりますが、盲学校は１ 高校の中退者の中にこういった子がいないのか 校だけ上山にあります。二本松会の上山病院のと な、こういったことが原因でうまく行かなくなっ ころのそばにあります。県立山形聾学校、酒田聾 て辞めざるを得なくなった子供たちがいないのか 学校、２校ございます。山形聾学校は山形女子短 なということを、ちょっといま心配しているとこ 大、蔵王駅のところ、ちょっと西側です。酒田は ろです。ですから、これからは高等学校へもこう ちょっと街の北側の方に酒田聾学校があります。 ― ３ ８ ― 知的障がい養護学校は５校あります。米沢、新庄、 それが分かっていたら、例えば「５時になっても 鶴岡に ついては、小・中・高等部、３学部が そ この皿だけ洗ってから終わりね」とか言ってあげ ろった学校です。上山高等養護学校、鶴岡養護学 られたのに、そういう情報を学校は出さないとい 校は、主に中学校の特殊学級を卒業した、知的障 うふうに非難をされたことがあります。ですか がいのレベルの軽い子供たちの学校で、一般就労 ら、いろんな形でいま学校は地域の方が学校に を目指すような教育をしているところです。 入ったり、学校評議員制度で入ったり、スクール 県立ゆきわり養護学校、これ先ほどから申しま カウンセラーが入ったり、ということで、外の力 したように、肢体不自由養護学校です。療育訓練 を積極的に入れていくというふうにスタイルが変 センターと棟続き、廊下でつながっていて、療育 わってきています。先生方にこれからいろいろお 訓練センターに入所、入院している子供たちもゆ 願いすることがどんどん出てくるだろうし、身体 きわり養護学校に通ってきています。下の山形養 だけでなくて、心の問題等でも先生方からご助言 護学校は、行才の山形病院に廊下でつながってい をいただく機会が、これからもっともっと増えて る学校で、以前は腎臓とか心臓とかそういった長 くるんだろうなというふうに思います。その意味 期の疾患の子供たちが多かったようですが、今は で学校が持ってない専門的な力を外の方にお願い 不登校とか、心的な課題の多いお子さんなども増 して、ご指導・ご支援をしていただくというふう えていて、これは時代の流れで、山形養護は特に に。学校は何でも学校で解決するというのではな その中に学ぶ子供の病気の種類が違ってきている くなってくる。ますますそうなってくると思いま というようなことが言えるかと思います。裏の方 すので、先生方のお力添えをよろしくお願いした ですが、教育相談の窓口がこんなふうに開いてあ いと思います。 りますので、なにか教育の相談の場としてこんな 最後、もう２～３分時間いただきます。４番目。 ところがあるということで、ご承知おきいただけ これは学校の先生方に訴えてることです。特に発 ればというふうに思います。 達障がいのある子供については、毎日同じこと言 ３番、学校は、外の力を使う組織へということ われている。例えば学習障がいで字を書くのが で。スクールカウンセラーという制度で、臨床心 ちょっと苦手な子は、学校の先生から字をきれい 理士の資格を持った方々がいま学校に入っていま に書こうと言われて、家に行くとお母さんから宿 す。中学校の大きなところにはほとんど入ってい 題を書き直せと言われて、連絡帳で確かめると、 ます。今まで学校というのは、外に対してあんま またこれ何書いてるのか分からないと言われて、 り開かれてなくて、先ほど有海先生が、１ ０代のブ 年がら年中、自分の弱点を指摘されて生活してい ラック・ボックスということをおっしゃいました るわけで、そういう生活をわれわれが送ったらど けれども、学校そのものがブラック・ボックスで うだろうと考えると、なかなか厳しいものがある あるという非難は随分いろんな方々から受けてい んだろうなと。勉強が嫌になるとか、わざと悪い るところです。例えば私の勤務していた学校を卒 ことをするとか、もしかしたら法に触れるような 業した自閉症の方は、時間に非常にこだわって 行為に走ってしまうとか、あるいは学校に行きた る。あるレストランに何回も足を運んでようやく くなくなってしまうとか、さまざまな２次障がい 就職させていただいて、そしたら皿を洗ってい が考えられると思うんです。 て、５時になるとやめちゃうんですね。５時なる それで例えば、この算数の答えが合っていたら とピタッと皿洗いやめて帰ると。雇い主は困るわ 丸つけてあげていいんじゃないかとか、国語だっ けです。なんで先生教えてくれなかったんだと。 たらちょっと１０のうち２つぐらいきれいに書こう 教員というのは子供の悪いことはあまり外に伝え ねというぐらいでいいんじゃないかとか、あと作 ませんから、時間に対して几帳面であるなんて言 文なんかワープロでいいんじゃないかとか、そう 葉を使うだけです。ところが、雇う側とすれば、 いうふうに教員が幅をもてるかどうか、そこで字 ― ３ ９ ― を書くのが苦手で勉強に取り組みづらくなってい うことになると思います。 る子を救えるかどうか、これがこれからの特別支 アメリカのように、英語を喋れないメキシコか 援教育じゃないかなというふうに思っているとこ ら来た人とか中国から来た人に教育をすることま ろです。そういったところで、お医者さんという で特殊教育とかそういった概念に含めている、天 のは成績も良くて、ステイタスも高くて、スパッ 才教育なんかも含めている国もあるそうですが、 とした方ですので、そうでない６～７％の子供が 日本はまず障がいがあるというところから、今度 ご ろご ろですね。１割近いわけですがいるわけ はあってもなくても、なにか配慮しなければなら で、お医者さんから見ていただいて、例えば健康 ない子供まで少し枠が広がってきたというような 診断とかなんかの時、 「あれっ」と思った子、そん ところで、それが今年４月スタートを迎えるとい な子について担任にちょっとお話をしていただい うことになります。 て、何か救いの手があるのかないのか、その辺も ちょっと２ ０分いただいた時間ですので、これぐ ご 指導いただければというふうに思うところで らいにしますけれども、これから本当に地域の す。 小・中学校あるいは高等学校で先生方にご協力い 私たち今まで特殊教育ということで、障がいの ただくこと、ご指導いただくこと、たくさんある ある子供の教育担当でしたが、今度は特別支援教 と思います。先生方の思ったこと、お感じになっ 育担当に来年からなるわけで、そうすると障がい たことを校長なりに伝えていただいて、どの子も の有無ではなくて、なにか気になる子、障がいの 明るく勉強できるように、生活できるようにお願 ある子も含めてですが、障がいがなくても気にな いしたいと思います。どうかよろしくお願いいた る子についての教育も幅として広がってくるとい します。 「 軽度発達障害における教育 と医療の連携」 山形県立総合療育訓練センター 小児科医長 伊 東 愛 子 私は山形県立総合療育訓練センター小児科の伊 環境の調整が解決の道を開くというお話がありま 東と申します。スライドを使いながらお話しさせ した。そちらも家庭や学校と協力をして、子供た ていただきます。最初にお話しいただいた有海先 ちが少しでも過ごしやすくなるように、環境調整 生から、１０代の課題としてアイデンティティの確 することで、問題の解決にお役立ちができればい 立が大事だというお話をいただきました。私たち いかなと考えております。有海先生のお話を伺っ がしている仕事をそのアイデンティティの確立と て、日々、混沌としていて、いつも戦っているよ いう点から見ると、苦手さを持っている子供たち うな状態で、何をしているのか自分でもよく分か が、その自分の特徴を少しでもポジティブに考え らなくなることがありますが、少し自分のしてい られて、自分はこんな苦手さはあるけど、自分っ ることが整理できて、ちょっと意味づけをいただ て結構いいかなと思えるようにサポートしたいと いたようなうれしさを感じました。ありがとうご 考えています。また、子供たちの問題の解決は、 ざいました。 ― ４ ０ ― 早速お話に入ります。私たちのセンターは上山 療育センターにおける、平成１４年から１ ７年の初 市の葉山温泉のそばにあり、ゆきわり養護学校に 診症例の統計を示します。初診症例は３年間で 併設されております。肢体不自由児の福祉施設で ６３ ２名おりまして、そのうち精神行動の問題、精神 すが、最近は精神遅滞とか自閉症など、非運動系 遅滞ですとかAD／HD、自閉症といった子供さん の障害の方が多く受診されていて、幼児期を主 が全体の６ ３％を占めていて、全体の２ ７％がいわゆ に、家族、本人への支援を行っております。 る軽度発達障害といわれる子供さんたちでした。 軽度発達障害という言葉ですが、これはまだ正 軽度発達障害について、疾患名別に分類すると、 式に認められている言葉ではないようです。愛知 もっとも多いのが高機能のPDDで４ ４％、そして軽 県の精神科の杉山登志郎先生が提唱され、これは 度 な 知 的 な 問 題 を 持 つ 方 が３５％、AD／HDが 便利だということですご く浸透して来ています。 ２０％、LDが１％でした。こちらを学校の普通学級 今後変わる可能性もあると言われています。軽度 をベースとした全国調査と比較してみます。そう と付いていても、生活上の難しさはとても軽度と すると、学業の問題を示すものがも っとも多く は表現できないということで、適切ではないとい て、全児童数の４． ５%を占め、その次に不注意・ う話もあります。杉山先生が軽度発達障害として 多動を示すものが多く２． ５%、自閉症的な問題は 提 示 され て い る 疾 患 は、注 意 欠 陥 多 動 性 障 害 ０． ８％でも っと も 少ない 結果でし た。おそら く （AD／HD）、ボーダーラ インからマイルド な精 困っている子供が全部医療機関に来るわけではな 神遅滞（MR）で、I Qで言いますとI Q５ ０台から７ ０ くて、学業的の問題や、多動だけれど少しサポー 台ぐ らいの方。あとはPDD と言われる広汎性発 トしてあげると少し落ち着くなんていった子供さ 達障害、自閉症のグループですね。この中にはア んたちは、学校の中で解決されているのだと思い スペルガー症候群とか自閉症が含まれます。そし ます。学校の中で解決されずに、医療のサポート て残りが学習障害（LD）という概念ですね（図 が欲しい、医療と連携して、診断を基にサポート １） 。そこに運動の不器用さを主訴とする発達性 を考えたいという患者さんが、私たちを受診する 協調運動障害（DCD）とい ったものが含まれま のだと思います。また、学校において不注意・多 す。今回は症例を３つ持ってまいりました。１番 動に分類されている子供たちに関して、自閉症の 最初が精神遅滞を伴わない注意欠陥多動性障害の 低学年の子供さんは前面に出て来ている症状が多 子供さん。２例目が精神遅滞を伴わない広汎性発 動とか不注意の場合が多い。なので、多動が主訴 達障害。どちらかと言うと自閉症に該当する方で であっても、受診をしてみると自閉症だという診 す。３例目が広汎性発達障害と学習障害を併せ持 断を受ける方は大勢いらっしゃいます。そういっ つ子供さんです。 たことがこの統計学的な差になって来ているので はないかと思います。有海先生のお話にもありま したように、高機能の広汎性発達障害の方は精神 科的な疾病を併せ持つことも多くて、精神科の受 診率も高いと報告されています。それゆえに、幼 児期・学童期から医療とつながっておきたいとい うことも受診動機になっているかもしれません。 軽度のMRに関しては、将来に渡って福祉的なサ ポートが必要だと判断された場合のみ、医療機関 を受診されるのだと思います。 症例を 示し ま す。１２歳の男の子、AD／HDで す。AD／HDの子供さんは乳児期からすご く活発 図１ 軽度発達障害 です。幼稚園では動き回って集団行動ができませ ― ４ １ ― ん。 「何々ちゃん、ここに居てね」と言っても走り ちらに「不思議だね、発達障害を考える」このシ 回ってしまいます。でも、お友達と遊ぶことは得 リーズを４冊持って来ました。回しますのでご覧 意で、リーダー的な存在になって遊びます。学校 ください。こういった本を使って勉強してみる？ に入って授業中に突然抜け出してしまう、クラス と聞いたんです。 「少し先生と勉強してみようか」 メ イトと ちょっとしたことでけんかが多いなど と。本人は拒否でした。背中を向けて、何も答え で、学校から勧められて受診しました。養護教諭 ませんでした。 「じゃあ、いいよ。ただ、この本を の先生が学校のキーパーソンになってくださり、 使って保健の先生とお母さんが勉強するよ。君の その先生と連携をして、家族、本人、学校の支援 ことすご く大事に思っていて、これからも大事に と、メチルフェニデート、つまりリタリンの処方 育てていきたいと思っている。どうやったら君に を行いました。受診する前は、 「俺って頭悪いん この家に生まれて良かった、この学校に来て楽し だ、やっても駄目なんだ」という発言がとても多 いと思ってもらえるかって、それを知りたいから かったんですね。診断を基に学校でのサポートを 勉強するよ」と言ったら、それはイエスだったん 変えていただいて、お薬を使って係わりやすくし です。ちゃんと首をたてに振ってくれました。結 たところ、 「俺ってまんざらじゃないかもしれな 局ちゃんとした告知はできませんでしたが、彼に い、頭いいんだな」とか、すぐに言い出しました。 とってはそれが告知でした。その後、養護教諭と AD／HDのいいところは、ちょっといいことがあ お家の方で勉強する度に、お母さんが出かける前 るとすご く喜んでくれて、すぐにやる気を出して にその本を見せて、 「お母さん、先生と勉強してく くれるところ。それがAD／HDの良いところだと るからね」と言いながらお勉強に行くようにしま 思っています。 した。彼はきっと、大人は僕を責めているんじゃ ３年生、４年生というと、やはり１ ０代の入口で ないんだ、サポートしてくれているんだというこ すね。そこで他の人と僕って違うんじゃないかと とを心で感じたのだと思います。学校では、この いう葛藤が生まれます。彼もその葛藤にぶつかっ 子は運動が得意だったので、運動で活躍する場面 て、 「薬なんか飲まない」と反抗したり、お母さん を増やしてもらいました。そういったサポートが が学校のことで注意すると、それまでは可愛らし 非常によく働いて、４年生の後半からは素直に自 く素直に従っていたのに、 「なんだよ、うるせい 分から薬を飲むようになりました。 「薬を飲むとど なー」と悪態をつくようになって。おそらく、そ うなの」と聞くと、 「なんとなくいいような気がす れは悪くなったのではなくて、心が成長してきて る」という程度の反応しかありませんでしたが、 葛藤が生まれたのだろう。その葛藤をうま くサ きっと彼はなんとなく薬を飲むことが苦痛でな ポートすると、また成長するに違いないというこ い、AD／HDの自分はそんなに悪くないなと思っ とで、養護教諭の先生が日常的なサポート をし てくれたのではないかと感じています。今後、小 て、受診の場面でも心理的なサポート をしまし 学生の内にリタリンを中止する方針です。 た。その心理的サポートの一部として、告知を行 これはウェクスラー系の知能検査WI SC-Ⅲの いました。 「あなたはね、注意欠陥多動性障害で、 結果ですが、FI Q（全検査I Q）８４で正常ですね。 お薬は君の良いところを皆にわかってもらうお手 AD／HDの子供さんは、言葉の遅れがあることが 伝いをしてくれるんだよ」と話しました。 「AD／ あります。不注意に関連して、聴覚認知に少し苦 HDっていうんだけど、坂本竜馬もそうだと言わ 手さがあるのではないかと言われております。こ れているし、チャーチルなんていうすご く有名な の子も、言語の発達を見る方の検査結果はVI Q 首相もAD／HDだったと言われているんだよ。す （言語性I Q）７６で、問題の提示と回答に言語の必 ご く立派な人いっぱいいて、決して悪いことじゃ 要性が極めて低い動作性検査結果のPI Q（動作性 ないんだ」という話をしました。子供が学ぶため I Q）１ ０１に比較して劣っています。 のAD／HDの本がいくつか出版されています。こ AD／HDの一般的なお話をしますが、AD／HD ― ４ ２ ― は不注意、多動性、衝動性という３つの症状があ ギーがあってアイディアがあって、いつも明るく る時に診断します。不注意は、注意がそれやすい 人気者だ ったと聞いたことがあります。それか とか、話しかけられても聞いていないように見え ら、気持ちがさっぱりしているというのがいいで る、忘れ物・無くし物が多い、学業ではケアレス すね。失敗して怒られても、あまり動じない。そ ミスが多い、などです。多動性としては、とにか して、ちょっとするとすっかり忘れて、楽しいこ く動き回る、落ち着きないということですね。衝 とを始めます。打たれ強い感じです。でも、これ 動性は、衝動買いの衝動と一緒で、よく考えない は諸刃の剣で、私たちからしてみると、なんであ で行動してしまう、順番を待つことが難しかった んなに怒られたのに反省しないんだ、もう忘れ り、出し抜けにしゃべり始めてしまったり、注意 ちゃったのかという、イライラさせられる要因で されてやっちゃいけないと分かっているのにして もあります。でも、気持ちがさっぱりしている、 しまったり、といったことですね（表１）。 忘れちゃってすぐいいことを考えちゃうというの は、ぜひ長所に育ててあげて欲しいと思います。 表１ 注意欠陥多動性障害：AD/ HD それから、思いやりのある方が多いと言われてい ます。もしかすると、自分の中に自分自身でコン トロールできない苦手さがあることに気づいてい るからかもしれませんね。そして、エネルギーに 満ちていて楽しい方で、褒めてあげると伸びる。 褒めると伸びるタイプの子供さんです（表２）。 表２ AD/ HDの長所 小学校の高学年になってくると、外から見える 多動性はなくなります。ただ、本人の中ではなん となくお尻がむずむずする感じ、じっと座ってろ と言われても座っていられないような感じが残る そうです。不注意と衝動性は大人になっても残る 次は症例２を示します。１ １歳の男の子。診断名 そうです。有海先生が、AD／HDは不安とか抑う は高機能の広汎性発達障害です。広汎性発達障害 つを伴いやすいということをお話して下さいまし の子供さんの乳児期というのは、大きく２つに分 たが、自分でどんなに注意していても間違っちゃ かれます。ものすご く大人しくて従順な方と、す う、どんなに注意していても結果を考えずに行動 ご く多動な子供さんと、２つのパターンがありま してしまうことがある。そういったことが、抑う す。この子は比較的大人しくて従順なタイプでし つ・不安と結びつくのではないかと言われていま た。呼んでも反応がなくて、 「あっ新幹線だよ」と す。その他、AD／HDによく見られる症状として ママが指差しても、そっちを見て、喜びを共有す は、怒りっぽいとか、２次的障害という心理的、 ることができなかったそうです。保育園では一人 精神科的な問題があります。 遊びが多くて、集団行動ができませんでした。就 AD／HDの長所は、と ってもエネルギッシ ュ 学時健診で会話が成立し難いことを指摘されて、 で、アイディアマン。坂本竜馬は、混沌とした世 入学後にことばの教室で、５～６人の子供さんを の中をどんどん自分で切り開いて行った。エネル 集めたソーシャル・スキル・トレーニングを実施 ― ４ ３ ― して下さっていました。小学校２年生で、ことば さんです。それからリコーダーは、指の動きがで の教室の先生から自閉症の可能性を指摘されて受 きないためにすご く苦手で、リコーダーの練習が 診されました。このケースでの、学校のキーパー 始まると家で泣いていたそうです。版画で彫刻刀 ソンはことばの教室の先生です。学校での様子 を使った時も大変だったそうです。新しいことが は、集団行動は先生の一斉指示では従えなくて、 苦手で不器用なので、何かある度に、その都度、 お友達が行動しているのを見て、その後から追い 壁にぶち当たります。でも、達成感が持てるよう かける様に行動するので、ちょっと遅れが ちに に、 「ここまで頑張ってやってみようよ、こうした なってしまう。休み時間は一人で図書室の本を読 らできるんじゃない、ここまでできたら大したも むとか、お教室で一人で絵を描いているとか、一 のだ」と、サポートしてあげた方が、自分の有用 人でいても平気だといったところがあります。自 性、自己の肯定観というものを持ちやすいようで 閉症の子供さんって比較的、否定とか注意とかに すね。彼はそこをうまく乗り越えて、今のところ 弱いことが多いですね。ちょっと注意されるとす は落ち着いて学校に通えています。この子はI Qが ぐ泣いてしまう。うまくできそうにないと思った 高 く て WI SC-Ⅲ で はVI Q１１ ４、PI Q１１ ４、FI Q１１ ５ だけで泣いてしまったり、やろうとしなかったり でした。学校のお勉強は全く問題ありません。 といった様子がありました。この子も４年生の頃 広汎性発達障害の診断基準を示します。社会 から学校行きたくないということを言い始めまし 性、人との関わりの問題、あとコミュニケーショ た。学校ではイライラしていて、ちょっとしたこ ンの問題、想像力とそれに基づくこだわりといっ とで泣いてしまうことが増え、お家でもすご くイ た問題、この３つで診断します。社会性の問題と ライラしていました。家族が最初に気づいた症状 しては、視線や表情の理解と表現に乏しい。診察 は、宿題を机の上に並べておいて、その前に座っ 室でよくコイン隠しゲームというものをするんで ていても、やろうとしない、やる気になれない、 すね。手の中に１つのコインを持っていて、 「どっ 取り掛かれないといったことだったそうです。そ ちの手に入 ってる」と言 って、当てっこをする のうちに、自分ではしなきゃいけないと思ってい ゲームです。これは４・５歳で通過する前頭葉機 るのに、精神的な努力を要する活動ができない。 能の欺きを意図する課題というもので、相手を欺 イライラして机に頭を押しつけたり、死にたいと いて楽しむ心理ゲームです。相手から自分がどの か言い出しました。自閉症とセロトニンの関係の ように見られているのかを考えて、相手の表情を 研究によると、脳のセロトニンが減少しているの 見て、 「どっちだ」 「こっちかな」と、相手と目と ではないかといわれています。SSRI （選択的セロ 目を合わせて、気持ちを通じて楽しむのが心理 トニン再取り込み阻害薬）といわれる抗うつ薬の ゲームの楽しさなわけですね。これを広汎性発達 一種が、自閉症の子供さんの精神、行動上の問題 障害の子供にやってみると、声をかけても人の顔 に有効性が高いと言われています。この子も抑う を見ないんです。手をじーっと見て、握り方に違 つ的 な 状 態と 判 断し てフ ル ボ キ サ ミン つま り いはないかとか、どっちの方が触ってみた時に硬 SSRI を投与しました。学校でもサポートを少し変 いかとか、そういったことで判断しようとするん えて、保護的で、受容的な対応を増やしていただ です。こっちかな、それともこっちかなと、目と いて、宿題を減らしていただきました。そういっ 目を合わせて楽しむということができない。呼ん た対応が素直に受けられるようになったり、失敗 で振り向いて目が合うとか、お話しした時に目が した時やちょっとがんばらないといけない時にメ 合うとか、そういった単なる目が合うということ ソメソする時間が短くなる効果が、SSRI にありま ではなくて、表情のやり取りをして情報を交換す した。この子は不器用な子なので、体育は苦手で、 ることの難しさがあります。それから、同年代の どうしても集団でのスポーツになると油っ子とい 子供と適切に関って、仲間が作れないといったこ うか、ちょっと外にはずされてしまうような子供 とですね。共感性に乏しい。みんなが楽しくして ― ４ ４ ― いるのに、一人で自分の好きなことに集中してい ジテ ィブに捉えられるようになっていって欲し るなど です。コミュニケーションの問題として い、周りもそれを認めて、長所とし て伸ばし て は、言葉の遅れがあります。知的に正常な方で いって欲しいなと考えています。例えば、常識が も、３歳まで有意語がなかったとい った方もい ないとか、その場の空気が読めないということが らっしゃいます。言葉の遅れがなくても、言語表 あります。ちょっと余談ですが、その場の空気が 現が適切でない、会話が長く続かないといったこ 読めないというと、最近のマガジンで、場の空気 とがあります。この子の場合は、お母さんから診 が読めないアスペルガー症候群の子がいじめられ 察の時に「休み時間は一人でいるんです」と本人 るという話が出ていましたね。いじめの特集で出 にとって嫌な報告がありました。なので、彼に、 ていたんですけれども。その場の空気が読めない 「休み時間はどうしてるの」と聞いたんです。そ というネガティブな評価になりやすいですね。で したら「君の言っていることがよく分からない も、それを長所として考えてみると、常識にとら な」と、小学校２年生で言うんですね。お母さん われないでユニークな発想ができる。自分の考え があわてて「先生すみません、今のは担任の先生 たことを周りに流されないで貫くことができる。 の口真似です」とおっしゃいました。なにか心理 正義感が強い、誠実だ、理想家だ、といったポジ 的な負荷が掛かった時に、自分の言葉で表現する テ ィブな評価があります。それから、コミュニ ことができなくて、どこかで聞いたことをその場 ケーションの問題としては、ちょっと癒し系の話 でぽっと言ってしまうこともあります。ちょっと し方だとか、言葉尻を捉えて言葉遊びをすること 学者的だとか、よそよそしい、大人っぽい。反対 が好きな子は駄洒落が得意で、みんなを笑わせる にすご く幼くって、いつまでも赤ちゃんの言葉を ことができるとか。言葉の研究をしている人の中 喋るという方もいらっしゃいます。想像力の障害 にアスペルガーの方が結構いらっしゃるのだそう としては、興味が限定されている、特定の習慣と です。自分自身が、言葉が苦手だということが分 か儀式にこだわる、予定の変更とか新しいことが かっていて、そこを深く追求したいと思ってらっ 苦手、なんていったことがあります（表３） 。 しゃるのだと聞きました。あと、こだわりの問題 ですが、専門用語とか熟語などの知識をたくさん 表３ 広汎性発達障害：PDD （自閉症スペクト ラム：ASD） 知 っている。新幹線が好きな子供が、 「先生、S 何々型とL何々型はここの車輪のなんとかが違っ てね」と、突然言われても、よく分からないと思 いながらも「うーん、よく知ってるね」と答える 場面はよく経験します。学校では、電車が好きで、 駅の名前も知っているということで、友達から一 目置かれる存在になれるようにサポートしてくれ ていることが多いです。そういった好きなことを 深く追求して趣味を持って、嫌なことがあっても 好きなことに没頭して気持ちを切り替えることが できることも長所です。ルールや暗黙の了解に気 づきにくいけれど、明文化されたルールにはすご く忠実で、それをきちんと守ることができます。 ただし、障害モデルでこの子たちと関わってい 融通が利かないといった側面もありますが、ルー くと、行動の特徴の多くは障害で駄目なことに ルを大切にして、いつまでもだれないで、誤魔化 な ってしまうんですね。でも、私たち療育的サ さないで、力を抜かないでやり続けることができ ポートしている者としては、できれば少しでもポ るという利点になります。その利点を活かして就 ― ４ ５ ― 職できたとしたら、すご くいい労働者ですよね の言葉を借りると「この子は、今ちょっと変わっ （表４）。 ているかもしれないけれど、大きくなったら大丈 表４ 高機能広汎性発達障害の長所 夫なんじゃないか、なるべく普通に過ごして欲し い、特別なことはして欲しくない」というお話で した。 そうい った方は大勢いら っし ゃると思います が、対策として２つ考えています。支援する側の 支援のプランが具体的で、オプションをいっぱい 持っていて、ご家族のご希望に合わせて少し変え ることができると良いのかもしれません。プラン を立てる側の熟練を要するのかなと。そうするこ とでご家族が受け入れやすいプランを提案するこ とができるのではないかということが１つ。それ から、いま回しているような本とかパンフレット この子は不器用さもあり、発達性協調運動障害 を使って、社会全体の理解を促していくといった の診断がつきます。いわゆる不器用児です。鉄棒 ことも、ご家族の障害を受け入れるという痛みを ができない、縄跳びができない、体の動きがぎこ 和らげるために、良い効果があるのではないかと ちない、手先が不器用だといった子供たちです。 思っております。ただし、家庭での養育機能とい AD／HDとか広汎性発達障害、学習障害などと併 うものは、その子供さんの予後を考える上ですご 存することが多いです。低年齢からボール投げ く重要な因子ですが、どんなにこちらが頑張った や、よじ登ったりなどの、上肢を使った、バラン としても、ある一定の数の方は受け入れることが ス感覚を養うような遊びを行っていく必要がある できなくて、適切なサポートを受けられないまま ようです（表５） 。 に成人になっていく方がこれからもいらっしゃる のではないかと思います。私もそこのところにす 表５ 発達性協調運動障害：DCD ご く悩んでいるんですが、今日、有海先生のお話 の中に「うまくいかない時は、解決しようとしな いで経過を見ましょう」というお話がありまし た。そういったスタンスで長く見ていく必要があ るのかなと改めて勉強になりました。 症例にもどりますが、幼稚園では一人遊びが多 く、お友達とも遊びますが、自分の思い通りに遊 んでしまうんですね。自分で勝手にルールを作っ て 遊 ん でし ま う。他 の 子 が 主 導 権 を 持 つと、 すーっといなくなってしまう。あとは会話が成立 しにくくて、理由が良くわからない状況で大きな 声で泣くことが多いということがあります。小学 最後の症例ですが、これは高機能広汎性発達障 校１年生の２学期で、ひらがなの読み書きが一部 害と読み書き障害を合併した子供さんです。今回 習得できないということで受診しました。あとで は学習障害である読み書き障害に焦点を当てお話 示しますが、知的には正常です。ご家族に学習障 したいと思います。それともう１つは、ご家族の 害・読み書き障害といった問題と、自閉症に関連 方が診断に対して抵抗を示されています。お母様 した問題がありそうですよとお話をしましたが、 ― ４ ６ ― 抵抗を示したために養護学校、特別支援学校の山 表６ 学習障害 形養護学校にお願いをして、そちらで教育プラン を立てていただいて、学校でそれを実施し、取り あえず学校だけでも支援を始めようということに しました。やっぱりご家族の協力がないとなかな か難しくて、３年生で登校しぶりを認め、学校で のお勉強に差が開いてきたことを主訴に再診され ています。この症例は、これからどのように支援 してい くかが、大きな課題だと思っています。 WI SC-Ⅲ ではVI Q９０、PI Q９ ７、FI Q９ ３で、正 常 で す。読み書きができませんが、聴覚的な言葉の処 理能力は平均以上にありました。養護学校の評価 では、知的レベルに即さない読み書きの困難を認 め、学習障害・LDと判断され、計算の苦手さは れています。文字を読むことの障害です。読むこ ありますが、数の概念は理解しているので、算数 とができなければ、やはり書くことも難しいの 障害とは言えないだろうなということでした。聴 で、読み書き障害という症状を呈します。日本語 覚の短期の記憶が悪いことが疑われ、また、自閉 の場合は、かなやカタカナ文字と漢字の２つの文 症的な問題も併せ持っているので、視覚的に見て 字の系列あります。 「あ」という文字は「あ」とい 分かるサポートをする必要があると指摘されまし う音を示していて、音を表記している文字です た。最後に注意が転導しやすい問題があると評価 ね。 「山」という漢字は、見るとそこに意味が含ま されました。方針としては、国語と算数を個別の れていて、山をイメージすることができる、表意 授業にして、本人が興味を示す教材を使って、視 文字です。日本語というのは、そういう２つの異 覚的な手がかりを重視して授業をすすめる。文字 なった文字を使っているということです。いわゆ の習得のために５０音表を必ず机の横に置いておい る読み書き障害は、かな・カタカナの読みに難し て、文字の読みの時にその５ ０音表を手がかりに、 さが出てくるようです。 自分で少しでも読めるように学ばせていくという トム・クルーズという俳優さんがいらして、先 ことにしました。それから書字を促すためにえん 生方はご存知だと思いますが、読字障害と診断さ ぴつで点と点を線で結ぶとか、粘土を使って、好 れています。彼自身がテレビ で告白しています きなキャラクターの模写を学習する。文字を獲得 が、セリフをどなたかに読んでもらったものを録 していく時には模写の力がすご く大事なので、文 音して、それを聞いてセリフを覚えているそうで 字の学習としてではなくて、楽しい活動の中で学 す。最初に、彼が出てきたのは「トップガン」だっ ばせて行こうということになりました。 たんです。彼が言うには、 「トップガン」は、かっ 学習障害の定義を示します。医学の学習障害の こ良く構えて、 「グッドラック」とやってれば、そ 診断は、DSMやI CDを 用いて行います。教育で れで仕事は終わったのですご く楽だったよと。そ は、文部科学省の定義に従って判断しているの の後にいただいた「レ インマン」という仕事はす で、医学と教育で学習障害の定義が異なります。 ご く難しかった。セリフが長くて、その映画にお 今回お示ししたものは医学的な診断基準です。医 いてセリフの重要性が高くて、すご く困難だ っ 学では、読む、書く、計算する、この３つの領域 た。その時は、まだ僕は学習障害の事を言ってな に限って能力障害がある場合に、学習障害と診断 かったから、それを隠してすご く努力して臨ん をします（表６） 。 だ。共演者のダスティン・ホフマンにすご く助け 学習障害の中でも、８割が読み書き障害と言わ られたそうです。アドリブが多く入ってしまうそ ― ４ ７ ― うなんですね。記憶をその場で確かめることがで 援が受けられないことが問題でした。発達障害者 きないので、アドリブが多くなってしまったそう 支援法の施行や特別支援教育などの支援体制の枠 なんです。でも、ダスティン・ホフマンはそれを 組みが作られ、具体的な支援が行われるように 快く受け入れて、それに合わせて演技を進めてく なってきています。療育センターの日常の診療場 れて、君のアドリブは素晴らしかったよと褒めて 面では、学校と家庭の療育機能がこの子たちの大 くれたんだ、それが僕にとっては、その後の映画 きな予後因子の１つであるために、周囲の大人の 人生を歩む上ですご く自信につながった、という 障害理解を促し、学校・家庭でできる具体的な支 ことを話していました。 援プランを提示することを重視しています。ま そのトム・クルーズは、視覚情報を音韻情報に た、軽度発達障害は、乳幼児期には育てにくさや、 変換する機能に障害があります。例えば「はし」 何か変だなといった感覚が母親にあることが多い という言葉を読むことを考えてみます。 「誰々君 です。しかし、全くできないわけではないので、 は、はしを使 ってご 飯を食べます」という文が 年齢が小さいからかなと考えられていて、入学し あったとします。 「はし」という文字を見て、その て同年代の子供さんとの集団生活や学業の場面で 視覚的な情報を頭の中で「は」 「し」という音の情 症状が明らかになることが多いです。医療の大き 報に変えます。 「は」 「し」という音の情報を基に、 な役割として、診断と子供に対する直接支援、環 意味の記憶の箱を引きずり出してきて、これは 境調整などがあります。しかし、診察場面という 「はし」なのか、それとも「はし」なのかを、文 のは大人と子供の１対１での対人場面しかありま 脈から読み取ります。意味から発音を決めて、 「は せんので、診察室だけの情報ではとても診断や支 し」と発音します。読字障害は、文字の視覚的な 援の方針を立てることができません。学校の先生 情報を聴覚の情報に切り替えるところに苦手さを 方から集団生活の様子を伺って、本人は何を困っ 持っていると言われています。 ているのか、周囲はどんな症状で困っているの まとめを示します。少し駆け足でしたが、療育 か、それを伺わないと診断すらできないというの センターにおける軽度発達障害に対する支援につ が現状だと思います。教育関係者としっかり連携 いて報告いたしました。軽度発達障害は、日常生 し、情報交換をして、早期診断に心がけ、適切な 活場面では基本的な生活や社会性の能力は一部で 支援を行っていくことが、この子たちにとって重 独特な様子を示している程度なので、 「性格の問 要なのではないかと考えています。以上です。あ 題」だとか「家庭の問題」と誤解され、十分な支 りがとうございました。 ― ４ ８ ― 第２５回 山 形 外 科 談 話 会 学 術 集 会 日 時 平成１９年６月２３日臥 場 所 山形市「山形国際ホテル ３Ｆ（富士東）」 一般演題 １ 「門脈ガス血症を伴った非閉塞性腸管虚血症の１例」 山形市立病院済生館 外科 二瓶義博 大西啓祐 守本和弘 小野 桂 五十嵐幸夫 妹尾和克 片桐 茂 【はじめに】腸管壊死に伴う門脈ガス血症は、比 性防御が出現したため腸管壊死を疑い緊急手術を 較的稀で予後不良である。今回我々は、門脈ガス 施行。回腸末端１ ０㎝から口側へ約１ ００㎝にわたって 血症を伴った非閉塞性腸管虚血症（以下NOMI ） 分節状で非連続性に虚血腸管を認め、腸管切除を の１例を経験したので報告する。 行った。SMA根部から辺縁動脈にかけての拍動は 【症例】８３歳女性。糖尿病、慢性腎不全、高血圧 良好であった。 の既往あり。腹痛、嘔吐を主訴に救急搬送。腹膜刺 【まとめ】NOMI は閉塞性腸管虚血症に比べて、 激症状は認められず、代謝性アシドーシスを呈して 症状が緩慢に継続することが多く予後がきわめて いた。単純Ｘ線では腹部全体に腸管ガス像、単純 不良である。経過中に腸管壊死を疑った際には、 CTでは肝内の末梢辺縁に及ぶ樹枝状の門脈ガス 本症を念頭において緊急手術を考慮すべきである 像を認めた。入院後、腹部膨満の増強と圧痛、筋 と考えられた。 ２ 「腸閉塞加療中に遭遇した敗血症ショックの３例」 公立置賜総合病院 外科 間瀬健次 小澤孝一郎 東 敬之 木村真五 影山咲子 深谷 建 矢野充泰 橋本敏夫 薄場 修 豊野 充 本邦において腸閉塞回復期に敗血症ショックを に対して緊急手術施行、その後イレウスチューブ きたした報告が数例されている。今回我々はその 留置で軽快した。３症例とも腸閉塞軽快し３－６ 症例を３例経験したので報告する。症例１ ７ ０歳 日後、突然の４ ０℃以上の発熱を認め、ショックを 代男性、既往歴：胃潰瘍で手術、その後腸閉塞で きたした。血液培養ではグラム陰性桿菌を検出し ８回の入院歴あり。入院後経過：腸閉塞に対して た。Ba c t e r i a lt r a ns l o c a t i o nによる敗血症ショック 胃管留置で軽快した。症例２ ５ ０歳代男性、既往 に対して治療を実施し軽快した。腸閉塞回復期に 歴：胃癌で手術、その後腸閉塞で４回の入院歴あ 初 発 症 状とし て 突 然 の 発 熱を 認 め た 場 合に は り。入院後経過：腸閉塞に対して胃管留置で軽快 Ba c t e r i a lt r a ns l o c a t i o nによる敗血症を十分念頭に した。症例３ ５０歳代男性、入院後経過：腸閉塞 おき治療に当たる必要があると考える。 ― ４ ９ ― ３ 「膵炎を発症契機とした感染性心内膜炎の１例」 山形大学医学部 循環器・呼吸器・小児外科学分野 小松多未笑 外山秀司 中嶋和恵 皆川忠徳 前川慶之 吉村幸浩 貞弘光章 症例は６６歳男性、２ ００ ６年８月急性膵炎で前医入 動脈弁置換術を施行した。術後経過は良好で、翌 院となった。その後膵嚢胞の形成・感染による嚢 日抜管、術後４日目にI CU退室となった。白血球 胞の拡大を認め、抗生剤を継続するも、１ ０月突然 数は順調に正常化した。その後感染徴候みられず の発熱からMRSA敗血症、ARDSとなり人工呼吸 術後４０日目に転院となった。術後心エコーではAR 管理を施行した。徐々に改善しリハビリ中であっ が改善、左室拡張末期径も著名な縮小を認めた。 たが、１２月咳漱、浮腫、呼吸困難が出現した。心 膵炎を発症契機とした非常に稀な感染性心内膜 エコーでは大動脈弁に疣贅あり、左室拡張末期径 炎を経験した。 は６６㎜と拡大、ARは３度だった。当科紹介後、大 ４ 「術中異常高血圧を呈した若年者後縦隔腫瘍の１切除例」 山形県立中央病院 呼吸器外科 松村勇輝 塩野知志 安孫子正美 中川隆行 佐藤 徹 症例は１６歳女性。既往歴、家族歴は特記事項無 ら手術中にかけて常に血圧が高くコントロール不 し。学校検診での胸部Ｘ線写真で異常影を指摘さ 良であったが、腫瘍を摘出すると血圧は安定し れ当院紹介。胸部CT検査にて右後縦隔に辺縁整、 た。術後は血圧・血糖の大きな変動なく良好に経 境界明瞭な腫瘍を認めた。一般の血液、尿検査で 過し、元気に退院となった。病理組織学的検査に は異常なく、高血圧・高血糖もなく、神経学的に てe xt r a a dr e na lpa r a ga ngl i o ma と診断された。同 も異常は認められなかった。神経原性腫瘍と考え 疾患、特に副腎外性褐色細胞腫についての考察を 後側方アプローチにて手術を施行した。入室時か 含めて報告する。 ― ５ ０ ― ５ 「腸閉塞を繰り返した臍腸管遺残の１例」 山形県立新庄病院 外科 柴田健一 奥山 学 長谷川和住 菊地二郎 松本秀一 神宮 彰 石山智敏 鈴木知信 症例は１８歳 男性。２ ０ ０ ４年の６月より腸閉塞の 術を施行した。臍部の直下に腸管様の構造物があ ため５回の入院歴あり、いずれもイレウスチュー り、臍腸管胃残と考えられた。その後方に腸管が ブ挿入で保存的に軽快している。開腹手術や外傷 入り込んでおり、引き出したところ回腸末端より の既往はない。手術や外傷の既往は無く、大腸内 約８ ０㎝に憩室があり、その先端が臍とつながって 視鏡検査やCT検査を施行されていたが異常なく、 いた。憩室を切除した。病理検査にて胃粘膜が確 原因不明であった。２ ００ ６年５月２ ２日、夜間に腹痛 認され、Me c ke l 憩室と診断した。繰り返す腸閉塞 出現し、５月２３日、当科受診。腹部Xpにて鏡面像 の原因はこの臍腸管胃残と考えられた。CTが有 がみられ、イレ ウスと診断され同日入院となっ 用であった臍腸管胃残の一例を経験したので報告 た。腹部CTにて臍腸管遺残が疑われ、同日緊急手 する。 ６ 「術後治療に難渋した、肝ラジオ波焼灼療法による十二指腸穿孔の１例」 山形県立河北病院 外科 太田 栄 森谷敏幸 林 健一 滝口 純 佐藤 清 稲葉行男 渡部修一 【症例】６６歳、男性。 た。十二指腸穿孔による腹膜炎の診断で当科転科 【既往歴】昭和６０年から、アルコール性肝硬変、 となり、３月５日、単純閉鎖、大網被覆術、空腸 糖尿病。 瘻造設術を施行。 【現病歴】平成１ ７年３月より肝Ｓ３に２ ０㎜の腫瘍 【経過】４PODより経腸栄養とTPNを併用。８ を指摘され、肝癌疑いで経過観察されていた。平 POD、ドレーンより胆汁の排出あり、縫合不全の 成１９年１月５日、肝Ｓ３の腫瘍の増大を認めたが、 診断。ドレーンより生食で洗浄を開始したが、ド 血管造影検査で腫瘍濃染不良であり、TAEの適応 レ ーン より胆汁性排液が持続。経時的に瘻孔造 なしと判断された。２月２ ８日、経皮的ラジオ波焼灼 影、UGI にて膿瘍腔の縮小を確認した。５ ０POD、 療法目的に当院内科入院。肝Ｓ３の腫瘍は十二指 ドレーン抜去し、６ ４POD独歩退院した。 腸と接しており、周囲臓器の熱傷が危惧され、３ 【結語】肝RFA療法による消化管穿孔に対して 月１日、人工腹水下に経皮的RFAを施行。翌日、 は、発症機転が熱傷であること、背景に肝硬変を 心窩部痛・圧痛が出現。腹部CTでは、腹水を少量 合併していることから治癒が遷延することがあ 認めるのみであった。３月４日、腹痛が増悪し、 り、手術術式やドレーン・栄養管理を含めた術後 腹部XPで遊離ガス像を認め、上部消化管内視鏡 管理に関して注意が必要と考えられた。 検査で十二指腸球部前壁に約３ ㎝ の穿孔を認め ― ５ １ ― ７ 「未分化型局所進行直腸癌の１例」 公立置賜総合病院 外科 深谷 建 橋本敏夫 間瀬健次 矢野充泰 木村真五 東 敬之 小澤孝一郎 薄場 修 豊野 充 【症例】４２歳 男性 診は陽性であった。 【主訴】発熱、会陰部不快感、排尿痛 【切除標本】８． ０×１ １． ０㎝の３型進行癌で、組織 【現病歴】２ ００７年１月中旬から会陰部不快感、排 型は未分化型腺癌。膀胱及び小腸浸潤を認めた。 尿痛を自覚し近医を受診した。２月２ ７日前立腺膿 またリンパ節転移を認め、脈管因子は高度であっ 瘍の診断で当院泌尿器科に入院した。精査の結果、 た。 直腸Ｓ状結腸癌、膀胱浸潤による骨盤内膿瘍と診 【経過】術後経過良好で４月９日よりFOLFOX 断された。３月９日手術目的に当科に転科した。 ４施行。６クール施行後の評価CTで局所再発を 【下部内視鏡】AV１ ５㎝に壊死性変化を伴う全周 認めたため、FOLFI LI に変更した。 性の３型腫瘍を認めた。 【結語】比較的若年者に発生した未分化型局所 【骨盤部CT、MRI 】Rs Sに膀胱内腔と連続する 進行直腸癌の一例を経験した。病理の結果s t a ge １２×１ ０㎝×１０㎝の腫瘤性病変を認めた。 Ⅳ、根治度Ｃであり、予後不良であることが予想 【手術】３月２２日直腸低位前方切除術、膀胱部分 される。 切除形成術、小腸部分切除術施行。腹腔洗浄細胞 ８ 「当 院に おけ る乳癌治療 の現状」 公立置賜総合病院 外科 橋本敏夫 深谷 建 矢野充泰 間瀬健次 木村真五 東 敬之 小澤孝一郎 薄場 修 豊野 充 ＜対象＞ 平成１２年１ １月から平成１ ８年１ ２月までの ２/ ３は乳房切除術であった。乳房温存手術 間に 当院に て治療施行し た乳癌症例は２ ０ ０例で 例の１/ ４の症例に残存乳房照射を施行して あった。これらの症例を対象として、当院におけ いた。乳房温存症例には全例照射施行されて る乳癌治療の現状を検討した。 いなかったが局所再発症例は認めなかった。 ＜結果＞ 允 ホルモンレセプター、HER２レセプターの 茨 平均年齢は６０． ６才であったが、４ ０才代後半 有無、術式別による累積生存率に有意差を認 と６ ０才代に多く認められた。 めなかった。 芋 エストロゲンレセプター、プロゲステロンレ 印 病期分類による生存率は早期乳癌症例は良 セプターは約２/ ３の症例に陽性で、He r ２レ 好であったが、進行癌症例は不良であった。 セプターは約１/ ３の症例に陽性であった。 ＜まとめ＞ 今後も症例を重ね、さらに検討する 鰯 リンパ節転移症例は１/ ３に認められた。 予定である。 術式は１/ ３の症例が乳房温存手術であり約 ― ５ ２ ― ９ 「当科における膵頭十二指腸切除後の再建およびドレナージの方法」 山形大学医学部 消化器・一般外科 渡邊利広 平井一郎 福元 剛 藤本博人 矢野充泰 手塚康二 竹下明子 水谷雅臣 須藤幸一 布施 明 木村 理 当科における標準的な膵頭十二指腸切除、特に 用いて閉鎖式にして管理している。大網で覆った 再建およびドレナージの方法について供覧する。 部分の膵空腸吻合部の頭側および尾側、大網の頭 再建方法はChi l d変法で行っている。特にこの手 側、および胆管空腸吻合部の背側に位置するよう 術の成否を決定づける最も重要な吻合である膵空 にしている。 腸吻合を供覧する。膵実質・空腸漿膜筋層縫合も １ ９９ ８～２ ０ ０６年までに９９例の膵頭十二指腸切除術 主膵管および膵実質・空腸全層縫合も４-０PDSⅡ を施行した。術後膵液漏は４例、腹腔内出血は３ を用いて結節縫合している。主膵管全層と共に膵 例であった。一般的には手術関連死亡率は約５％ 実質をしっかりかけることが大切である。吻合後、 といわれている。当科での手術関連死亡率は０％ 大網を膵空腸吻合部のうしろを通して吻合部全体 であり、われわれが行っている再建を含めた手術 に巻きつけ、膵液がいくらか漏れ出したとしても 手技およびドレナージを含めた術後管理は有用で 周囲の脈管などに影響が出ないようにしている。 あると思われる。 ドレナージは全て２ ４Fr . ファ イコンドレーンを １ ０ 「小児重症肝損傷に対し経皮的肝動脈塞栓術（TAE）を施行し良好な治療効果を得た一例」 山形大学医学部 循環器・呼吸器・小児外科学分野 前川慶之 江村隆起 太田 寛 貞弘光章 症例は８歳の男児。２０ ０ ６年８月自転車で交差点 にGe l f o r mを塞栓し、e xt r a va s a t i o nの消失を確認。 を横断中自家用車に側方より衝突され受傷、当院 直後Hb６台まで低下を認めMAP２単位の輸血を へ救急搬送された。来院時バイタルは安定、不穏 要したが、以後貧血の進行を認めず、良好な経過 状態であり右側頭部に裂創、右外耳道出血、胸腹 であり第２ ２病日当科退院した。 部に広範な打撲を認めた。CTにて肝右葉を中心 近年TAEの発達とともに開腹手術にいたる肝 とする複雑型深在性損傷を認め、血行動態の安定 損傷は劇的に減少しつつある。以上、文献的考察 を 確 認しTAEを 施 行。肝 右 葉 挫 滅 面 に 広 範 な を踏まえ報告する。 mi c r o po o l i ngあり、肝前右葉前区域枝、後区域枝 ― ５ ３ ― １１ 「胸部大動脈瘤に対し、４回の開胸歴を有した症例へのCABGの経験」 山形大学医学部 循環器・呼吸器・小児外科学分野 水本雅弘 外山秀司 中嶋和恵 皆川忠徳 前川慶之 吉村幸浩 貞弘光章 症例は８２歳、男性。これまでの手術歴として５ ６ 冠動脈主幹部９ ０％、右冠動脈（#３）９０％狭窄を 歳、縦隔腫瘍に対し左開胸術（大動脈瘤にて試験 認めた。８ ２歳と高リスクに加え、頻回の開胸歴に 開胸に終わる）。５９歳、動脈瘤切除＋パッチ形成 より胸骨後面の癒着が高度と判断し、より低侵襲 術。７８歳、仮性動脈瘤にて弓部大動脈置換術。そ な左開胸による心拍動下CABGにて左前下行枝へ の術後、縦隔洞炎に対し大網充填術の既往があ の血行再建を施行した。その後、残存する右冠動 る。現病歴として、労作時胸部絞扼感出現し、狭 脈病変に対して二期的PCI を施行し、良好な結果 心症を疑われ当院紹介、入院。冠動脈造影にて左 を得た。 １ ２ 「外科病棟における長期入院患者症例の検討」 鶴岡市立荘内病院 外科 石井信二 鈴木 聡 三科 武 二瓶幸栄 大滝雅博 小林和明 市川 寛 黒田吉則 鈴木 潤 須藤昌亮 当院における平成１ ６年度の平均在院日数は全病 ３ ９例、女３ １例、年齢３４～９ ０歳、平均６７歳）を対象 棟で１４． ６８日、外科病棟で１ ５． ２ ５日、平成１ ７年度で とし、入院の契機となった疾患、長期入院の原因 はそれぞれ１４． １７日と１ ４． ０ ４日、平成１ ８年度ではそ について後方視的に検討した。入院の契機となっ れぞれ１３． ０２日と１１． ３ １日であった。年度毎に在院 た疾患は胃癌が１７例と最も多く、ついで結腸癌が 日数は短縮傾向にはあるが、外科病棟では２ヵ月 １ ４例、乳癌が７例であった。長期入院の原因では 以上に及ぶ長期入院の症例も認めている．これら 術後合併症が２ ８例、緩和ケアを要した症例が２ ５例 の症例の長期入院の原因を明らかにし、在院日数 でありあわせて全体の約８ ０％を占めていた。在院 の短縮が可能であるかを検討した。 日数の短縮のためには①術後合併症を減らす対 平成１６年４月から平成１ ９年３月までに当院外科 策、②在宅や地域医療における緩和ケア支援シス 病棟へ入院し、在院日数が６ ０日を超えた７ ０例（男 テムの確立が必要である。 ― ５ ４ ― １ ３ 「閉鎖孔ヘルニア手術例の検討－水圧法による整復の有用性－」 済生会 山形済生病院 外科 藤本博人 瀬尾伸夫 川口 清 浦山雅弘 太田圭治 閉鎖孔ヘルニアは手術時に、腸管が嵌頓により 認めたにもかかわらず、整復により腸穿孔を来た 壊死していることが多く、整復により穿孔をきた した症例はなかった。本邦における水圧法による す症例がある。閉鎖孔ヘルニアの整復法の一つと 整復の報告例は２７例であった。水圧法で整復でき して、閉鎖孔内のヘルニア嚢に水圧をかける水圧 なかった症例は１例、腸切除が必要であった症例 法の有用性が報告されている。当院でも、２ ００ ２年 は９例、そのうち水圧法にて穿孔を来たした症例 １１月以降、水圧法を施行しており、その有用性に は１例であった。牽引法に比べ、水圧法はより愛 ついて検討し た。対象は１ ９ ９ ４年から２ ０ ０ ６年まで 護的な整復法と考えられた。 に、当院にて手術を行 った閉鎖孔ヘルニア１ ２例 閉鎖孔ヘルニアに対し水圧法による整復の有用 （牽引法７例、水圧法５例）とした。 性につき検討したので、若干の文献的考察を加え 牽引法では、整復により腸穿孔を来たした症例 て発表する。 を認めたが、水圧法では、５例中４例に腸壊死を １ ４ 「当科における腹腔鏡手術の現状」 公立学校共済組合 東北中央病院 外科 浅沼 拓 土原一生 堀越 章 武藤大成 斉藤善広 当科では２０ ０５年４月より本格的に腹腔鏡手術を 腹腔鏡手術はその拡大視効果により、癌の手術 導入し、現在大腸切除、幽門側胃切除術、胃全摘 において繊細で確実なリン パ節郭清が可能であ 術、小腸切除術、胆嚢摘出術、総胆管切石術、肝部 る。また他の疾患においても病変部の詳細な視察 分切除術、肝嚢胞開窓術、肝腫瘍焼灼術、脾摘出 が可能である。 術、鼠径ヘルニア根治術、腹壁瘢痕ヘルニア根治 今後も腹腔鏡のメリットを生かし、腹腔鏡手術 術、肺切除術など多岐にわたり手術を行っている。 を進めていく予定である。 ― ５ ５ ― １ ５ 「当科における食道癌に対する胸腔鏡下食道切除術の検討」 山形市立病院済生館 外科 小野 桂 大西啓祐 二瓶義博 五十嵐幸夫 妹尾和克 守本和弘 片桐 茂 東北大学先進外科講師 宮崎修吉 【はじめに】食道癌治療の標準手術として胸腔 反回神経麻痺-２例（左反回神経麻痺） 、縫合不全- 鏡下食道切除術を行い、２ ０症例を経験したので、 ２例、術後入院期間：平均４５． ８日、後療法のない ここにその内容と結果を報告する。 １ ４症例の術後入院期間：平均２３． ３日（合併症のな 【結果】平均年齢６ ６． ５歳（５ ０～７ ８歳） 、男：女＝ かった１ １症例：平均２１． ９日（１ ６～３ ０日）であった。 １６：４、主占拠部位：Ut -１例Mt １ １例Lt -７例 原病死：５例 Ae EG-１例、St a ge ：St a ge Ⅰ-５例St a ge Ⅱ-６例 【結語】鏡視下手術は、従来の開胸手術と比較し St a ge Ⅲ-９ 例、総 手 術 時 間：平 均８． ０ｈ（６． ４～ て根治性を損なわず、創部痛の軽減、及び術後肺 １０． ９ｈ）胸腔鏡操作時間平均：３． ７ｈ（２． ８～５． ５ 機能の低下を軽減し、術後肺合併症の発生率を低 ｈ）腹部・頚部操作時間、平均３． ４ｈ（２． ６～４． ９ 下することが可能であると思われる。入院期間の ｈ） 、挿管期間：術後抜管１ ８例 翌日抜管-２例、 短縮、早期の社会復帰が、期待できると思われる。 ― ５ ６ ― あ と が き 検診に関するご講演が３編並びました。呼吸器検診におけるCTの利用方策、社会に潜んだ多くの腎臓 病予備軍、これらに社会がどう対応するか、医療費抑制の流れの中で、しっかりとした国の医療政策の 舵取りが求められます。当然医師会は、国民の健康に責任と義務を負っている医師の集団として、検診 のあり方に関しても提言して行くことの出来る情報と知識の集積と真摯な議論、そして勇気が必要で しょう。 お恥ずかしいことながら、子供達の健康を守る取り組みも、時代を反映したものに変わりつつあるこ とをよく知りませんでした。私の専門である脳神経外科の面から見ても、障害があって生まれて来た子 供達が、盲学校、聾学校、養護学校の区分けでは立ち行かない状況にあるとかねがね思っておりまし た。また、ほんの軽度の障害のある子供達が、普通学校に入ろうとすると、「普通の子供達と“全く同 じ”学校生活は出来ないでしょう」と言われ、目が行き届かない、安全に確信が持てないと言う理由で 入学し難い状況にある時代が続いていました。痰の吸引の問題で入園を拒否されかけた子供さんのこと はご記憶に新しいことと思います。自閉症の子供達の施設を家族達が造ろうと思ったら、周辺の住民が、 「自分たちの家族の安全が心配」とこぞって大反対し、 「無人島に作ればいいじゃないか」とまで言って 計画を押しつぶした話しも聞いています。日本も少しずつ優しさといたわりある制度、施設に変わりつ つあることは嬉しい限りです。しかし、社会として本当に大切なことは、山形県教育庁齊藤隆先生が 仰っていた、皆が「心のバリアーをフリーにする」ことでしょう。心のバリアーを解いて行くには、一 人ひとりが、障害を持つ方々の問題を、自分のこと、家族のことだったらという意識を持つこと、そし て何よりも小、中学校の時からの生きるものへの愛情の教えが大切だと思います。 山形県医師会常任理事 武 田 憲 夫