書き方見本

書き方見本
な
まえ
名
前
じゅう
しょ
住
所
お子さまの写真
（L 版）をここ
にお貼り下さい。
基本情報
な
まえ
にし
名
前
西 尾
愛
称
たあちゃん
生年月日
住
お
Ｓ ・
たま
きち
玉
吉
Ｈ
男・女
17 年
5月
4日
8
歳
所：西尾市
血液型（A・B・O・AB） Rh（ ＋
・ －
）
在 園・在学名
（ 2年
1 ）くみ
緊急時の連絡先
保護者氏名
西尾
太郎
電
話①（氏名 花子：続柄
母）
090－××××－××××
電
話②（氏名 太郎：続柄
父）
080－××××－××××
電
話③（氏名 たま：続柄
祖母）
0566－××－××××
利用中の相談支援事業所
○○○相談支援事業所
担当者名
相 談
電 話（
太 郎
）
56－××××
利用中の事業所名
＊利用している事業所をすべて記入
①
電
話（
）
―
②
電
話（
）
―
③
電
話（
）
―
④
電
話（
）
―
⑤
電
話（
）
―
⑥
電
話（
）
―
医 療 情 報
《かかりつけ医
かかりつけ医》
病院名： ○○クリニック
電
話
（
○○○）医師
0563－56－××××
《専門医
専門医》
病院名： △△病院
電
話
（
△△△）医師
0564－27－××××
《服薬の
服薬の状況》
状況》 なし ・ あり
《服薬の
服薬の内容》
内容》
◎処方箋またはおくすり手帳のコピーを事業所に提出する
◎独自の飲ませ方がある場合には、その方法を具体的に記載
《アレルギー》
アレルギー》 なし ・ あり
《アレルギーの
アレルギーの内容と
内容と対応方法》
対応方法》
①卵
食べさせない
②小麦
食べさせない
③かになど 食べさせない
③喘息発作 自前の吸入（薬剤名
④その他
◎◎◎◎◎
）を行う
具体的に記入
卵は少量でもアレルギー反応をおこすので、お菓子の内容にも注意
してほしい。間違って食べてしまい、反応が出た場合には、症状の
程度に関係なく救急対応をしていただきたい。
《てんかん》
てんかん》 なし ・ あり
《てんかん発作時
てんかん発作時の
発作時の対応方法》
対応方法》
具体的に記入
部分的な発作で 1 分以内で発作がおさまれば、そのまま静かな環境で過ごさせる。大発
作が 1 分近く続く場合には坐薬を使用した後、救急対応をしていただきたい。
《医療行為》
医療行為》 なし
・ あり
具体的に記入
痰が自分で出せないので、適宜電気式吸痰器で吸引が必要である。
《感染症の
感染症の有無》
有無》 なし
＊＊＊特記事項＊＊＊
・ あり（内容
）
得意なことと好きなこと（もの）
内
容
ぬり絵
特記事項
ぬり絵などをやらせると気分が落ち着きやすい。
お絵かき
気をつけてほしいこと
（例：落着きがない、不器用、気分に波がある、環境の変化が苦手、自傷行為、他害行為など）
内
容
例）多動
前兆や原因
具体的な対応方法
移動で部屋が変 必ず手をつなぐ。
わる
部屋の施錠を徹底する。
予防方法
事前に環境の変化を
予告する。
日常生活の様子
◎食事について
＜食事量＞ ・過食
・普通
・少食
・ムラ食い
＜食べ方＞ ・箸 ・フォーク ・スプーン ・手づかみ
・介助が必要
そ し ゃ く
＜咀 嚼＞ ・かめる ・噛まずに飲み込む（丸呑み）・噛み続ける
＜偏 食＞ ・なし
・あり 食べれるもの
白いごはん
食べられないもの 果物全般
＜食べ方に注意すること＞
・口の中いっぱいに詰め込む
・他の人のものを取って食べる
・その他（自由記載： 種があるような果物は、種を口に含み他人に向 ）
かって吹くので、注意が必要。また、自助具を
利用している
◎排泄について
＜尿 意＞ ・なし
・あり
8 回／日
＜排 尿＞ ・自立
・一部介助（声かけも含む）
時、12 時、14 時
・時間排泄（具体的に排泄時間を記載 10
）
大体 2 時間ごと
・おむつ（交換回数
回／日）
＜便 意＞ ・なし
・あり
1 回／2 日
排便後に
＜排 便＞ ・自立
・一部介助（具体的な介助方法 おしりを ）
ふく
・おむつ
・家での便器の形状（洋式・和式）
・下剤：あり
1 回／2 日・ なし
**排泄に関する特記事項***（自助具などを利用する場合にはここに記載する）
下剤を使った日は、軟便で回数が多くなるので失敗もある。
◎着替えについて（着衣・脱衣）
靴
靴 下
シャツ
ズボン
（着・脱 ）
（着・脱） （着・ 脱） （着・脱）
自
立
□ ■
□ ■
□ ■
□ ■
一部介助
■ □
■ □
□ □
■ □
できない
□ □
□ □
■ □
□ □
※衣類の前後が分からないので、着る時には支援が必要。特にシャツはどこから首を出して良いのか
分からない。
◎睡眠について
<起床時間>
6時
<就寝時間> 21 時
<睡眠障害>
ある ・ なし
<睡眠薬の使用>
ある ・ ときどきある ・ なし
（内容： 途中で起きて布団の上で騒ぐこともある。そんな日が 3 日続くと ）
処方されている睡眠薬を使用する
<睡眠時のくせ> （内容： お気に入りの青いタオルかお気に入りの熊のぬいぐる ）
みを持って寝る
◎洗顔・歯みがきについて
洗顔
歯みがき
自
立
□
■
一部介助
□
■
ガラガラうがい
ガラガラうがい
□
□
ブクブクうがい
ブクブクうがい
□
■
（仕上げ磨きを含む）
できない
■
□
■
□
◎義歯・マウスピースなどの有無
義歯：なし ・ あり
マウスピース：なし
・ あり
◎対人関係
・支援なく人と自分から関わり、受け入れることができる
・人が大好きで、必要以上にくっつきたがる
・自分からは関われないが、相手は受け入れることができる
・特定の人ならば関わることができる（人見知りがある）
・受入れることが難しく、一人を好む
・特になし
***特記事項***
◎気をつけてほ
をつけてほしい行動
しい行動
・自傷行為
なし ・ あり（内容
・他害行為
なし ・ あり（内容
壁や床に頭を打ち付ける
）
他 人の 髪の 毛を 引っ 張った
り、ものを投げる
）
（モノにあたることも含む）
・収集癖
なし ・ あり（
小石
）
詳しくは「気をつけてほしいこと」
に記載
・パニック
なし ・ あり（
）
・苦手な環境
なし ・ あり（内容
・多動なし
・奇声、大声
なし ・ あり（内容 詳しくは「気をつけてほしいこと」）
に記載
なし ・ あり（ 詳しくは「気をつけてほしいこと」
）
詳しくは「気をつけてほしいこと」
）
に記載
に記載
・異食
なし ・ あり（内容：小石、砂など
）
・戸外への興味
ありの場合：
なし ・ あり
・目が離せない（目を離すといなくなる）
・手が離せない（手を離すといなくなる）
・こだわり
なし ・ あり（お気に入りの場所なども含む）
（ありの場合、具体的に チカチカ光る自販機、交通量が多い道路（一定方向に動 ）
く車の動き）
対応方法
・危険なモノへの関心
なし ・ あり
例：火、水、乗り物、高い所など
水に触れる感覚が好きなので、蛇口をみると開くし、水溜り
も衣類が濡れることも構わずに入って行ってしまう。
コミュニケーションについて
◎聞く（理解する）こと
◎話す（伝える）こと
・語頭のみ言う（例：バナナの「バ」だけ） ・理解できる
・単語で話す
・概ね理解できる
・２～３語文
・簡単なことなら理解できる
・多語文だが、一方的に話す
・単語なら理解できる
・会話ができる
・写真や絵カードが必要
・理解はできるが話せない
・理解できない
◎他者への伝達方法（本人→他人）
・文節の長さは関係なく、意思表示が言葉でできる
・身振り、手振り、指さしなどのジェスチャーで伝える
・支援者をその場に連れて、要求を指さし等で伝える（クレーン）
・独自の伝達方法がある(内容：
)
・自発的にはしない
***メ モ***
****おわりに****
このサポートブックは、事業所を利用する際に配慮してほしいこと、注意
してほしい事柄が分かるようにまとめたものです。サポートブックを利用す
ることで、利用者と事業者双方が安心、安全に過ごせることを願わずにはい
られません。
サポートブック作成チーム
あのときの あの苦しみも
あのときの あの悲しみも
みんな肥料になったんだなあ
じぶんが自分になるための
相田みつを