利用者登録申請書（コミュニティ施設）（PDF形式：73KB）

様式第1号（第5条関係）
さいたま市公共施設予約システム 利用者（登録・変更）申請書
（宛先） さいたま市長
団体 ・ 個人
次のとおり利用者登録（変更）の申請をします。
年
申請日（西暦）
月
日
フリガナ（※）
団
体
名
名称（※）
フリガナ
氏名
申
請
者
−
−
電話番号１
（
電話番号２
−
−
（携帯 ・ ＦＡＸ）
−
代
表
者
郵便番号
）
情
報
住所
年
生年月日（西暦）
男性 ・ 女性
性別
パスワード
連
絡
先
担
当
者
情
報
電話番号１
※
住所
月
日
（英数字4文字以上12文字以内）
フリガナ
氏名
電話番号２
（
）
−
−
−
−
（携帯 ・ ＦＡＸ）
−
−
−
−
（ＦＡＸ）
−
郵便番号
□ 代表者情報同様
フリガナ
勤
務
先
／
学
校
名
名称
電話番号１
電話番号２
−
郵便番号
所在地
代表者が市外在住かつ市内
在勤・在学の場合に記入
人
数
市内（※）
市外（※）
大 男性
人 男性
人
女性
人
女性
人 小 男子
人 人 男子
人
女子
人
人
女子
人
利用者区分
（一覧より選択）
主利用目的
（一覧より選択）
（※）個人として登録する場合には記入不要です。中高生を除く15歳以上の方が登録できます。
（個人情報の取り扱いについて） さいたま市個人情報保護条例に基づいて適正に管理し、本事業以外の目的には使用しません。
（利用者登録の有効期限について） 施設利用の最終申請日から一定期間が経過したときに、利用者登録を廃止する場合があります。
【以下、施設側記載欄】
登録番号
本人確認書類
施設担当者
運転免許証 健康保険証 住基カード 社員証 学生証 その他 （ ）
利用者区分（一覧）
団体 個人 その他（ ）
主利用目的（一覧）
目的分類
利用目的
会議・研修・講習会 会議 集会 学習会 研修 講習会 講演会 説明会 展示会
ホール系催事
大会・式典 総会 映画 演劇 舞踊（バレエ） 舞踊（ダンス）
舞踊（日本舞踊） 舞踊（その他） 懇親会・披露宴 準備・練習
音楽
交響楽 ジャズ 邦楽 コンサート コンクール 合唱 ピアノ
吹奏楽 管弦楽器 打楽器 和太鼓 ギター・ドラム等
茶道・華道・香道 着付・礼法 能楽・狂言 日本舞踊 邦楽・雅楽
伝統芸能（その他） フラワーアレンジメント 美術・工芸 陶芸
伝統文化・趣味・教養
囲碁・将棋 かるた・百人一首 詩吟・民謡 俳句・短歌 カラオケ
パソコン 調理 レクリエーション
屋内スポーツ
ミニテニス バドミントン バレーボール ９人制バレーボール
ソフトバレー ビーチボールバレー バスケットボール
ミニバスケットボール ドッジボール インディアカ 卓球
ポートボール ハンドボール その他球技（ ）
スポーツレクリエーション
剣道 空手 なぎなた 拳法 杖道 太極拳 居合道 気功
テコンドー
武道
体操・ダンス
新体操 バトン 健康体操 ストレッチ体操 リズム体操 親子体操
ヨガ エアロビクス 社交ダンス 民踊 ジャズダンス チアダンス
フォークダンス スポーツダンス フラダンス バレエ ヒップホップ
コミュニティ施設においては、営利を目的とした活動では、利用者登録をすることができません。
その確認のため、ご署名（代表者）をお願いいたします。
（署名欄）
営利目的と判断された場合は、登録を取り消されても異存はありません。
指導者に関する記載欄
団体の活動において指導者がいる場合は下記へご記入ください。 （複数の場合は、代表指導者）
なお、団体の代表者との重複は認められません。
指導者への謝礼
有 ・ 無
フリガナ
指導者名
〒
指導者の住所
指導者の電話番号
− −