7．障害等のある入学志願者との事前相談

７．障害等のある入学志願者との事前相談
本学推薦入試の入学志願者で、疾病・負傷や身体障害等のため，受験上及び修学上の配慮を必要とす
る者は，下記宛へ事前相談の申請をしてください。
また，期限後にやむを得ない事情等により申請が必要となった場合には，速やかに電話等により相談
してください。
⑴ 申請書様式
「出願前相談申請書」（24ページ参照）
なお，申請書の様式は三重大学ホームページ「入試情報」からもプリントアウトすることができます。
※参考に，医師の診断書，障害者手帳（写），センター試験受験上の配慮事項決定通知書（写）等を
提出してください。
⑵ 申請先
三重大学学務部入試チーム
〒５１４−８５０７
三重県津市栗真町屋町１５７７ 電話 ０５９−２３１−９０６３
FAX ０５９−２３１−５３８２
⑶ 申請方法
電話又はFAXなどによりあらかじめ学務部入試チームに連絡した上で，出願前相談申請書を，郵送
などの方法により提出してください。
申請の時期
学
部
・
区
分
申
推
薦
Ａ
推
薦
Ｂ
請
の
時
期
人 文 学 部
技術・ものづくり教育コース
平成28年10月11日（火）まで
教 育 学 部
推薦Ⅰ
学校教育コース
（教育学専攻）
学校教育コース
（教育心理学専攻）
生
教 育 学 部
物
源
学
部
理
科
教
育
コ
ー
ス
家
政
教
育
コ
ー
ス
推薦Ⅱ
医
人 文 学 部
資
学
推
平成28年11月18日（金）まで
部
薦
Ｃ
平成28年12月28日（水）まで
［土・日・祝日を除く］
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⑷ 事前相談を要する障害の程度
区
分
障 害 の 程 度
視
覚
両眼の視力がおおむね０.３未満のもの又は視力以外の視機能障害が高度のもののうち，拡
大鏡等の使用によっても通常の文字、図形等の視覚による認識が不可能又は著しく困難な程
度のもの
聴
覚
両耳の聴力レベルがおおむね６０デシベル以上のもののうち，補聴器等の使用によっても
通常の話声を解することが不可能又は著しく困難な程度のもの
身 体 機 能
１．肢体不自由の状態が補装具の使用によっても歩行，筆記等日常生活における基本的な動
作が不可能又は困難な程度のもの
２．肢体不自由の状態が前号に掲げる程度に達しないもののうち，常時の医学的観察指導を
必要とする程度のもの
病
者
１．慢性の呼吸器疾患，腎臓疾患及び神経疾患，悪性新生物その他の疾患の状態が継続して
医療又は生活規制を必要とする程度のもの
２．身体虚弱の状態が継続して生活規制を必要とする程度のもの
発 達 障 害
自閉症，アスペルガー症候群，広汎性発達障害，学習障害，注意欠陥多動性障害のため配
慮を必要とするもの
そ
上記以外で，受験上及び修学上配慮を必要とする程度のもの
弱
の
他
「注」日常生活においてごく普通に使用されている補聴器，松葉杖，車椅子等を使用して受験する場合
も，試験場設定等において何らかの配慮が必要となる場合がありますので，事前に相談してください。
事前相談は障害等のある志願者に本学の現状をあらかじめ知っていただき，受験及び修学にあたっ
てより良い方法やあり方を実現するためのもので，障害等のある方の受験や修学を制限するものでは
ありません。
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平成
年
月
日
三重大学長 殿
申請者氏名（自署）
志願予定者
保護者等
出
願
前
相
談
申
請
書
受験上及び修学上の配慮を希望するので，参考書類を添えて相談します。
（□はレ印を記入してください。
）
ふりがな
志願予定者
氏
□男
名
年
□女
月
日生
１．志望する学部・学科等
学部
志願を予定する学部・学
科，推薦入試の区分
学科・課程・ｺｰｽ
２．入試区分（志望する区分を選択）
人文学部 □推薦Ａ □推薦Ｂ □推薦Ｃ
教育学部 □推薦Ⅰ □推薦Ⅱ
医学部 □推薦
生物資源学部 □推薦Ⅰ □推薦Ⅱ
障害等の程度
（症状及び高等学校等の
授業での状況等を具体的
に記入してください。
）
受験上希望する配慮事項
□なし
□右記
修学上希望する配慮事項
□なし
□右記
日 常 生 活 の 状 況
〒
連
絡
先
−
住所
電話
−
□医師の診断書
参
考
書
類
−
（ □自宅 □携帯 ）
□障害者手帳（写）
□センター試験受験上の配慮事項決定通知書（写）
□その他：
─ 24 ─