内科・消化器内科

月　日
内科・循環器科問診票
お名前
※外来診療を円滑に行うため、ご協力お願いいたします。
1．今回受診された理由、症状などをご記入お願いします。
（例：１週間前より鼻水とのどの痛み。２日前より３９度の熱）
主症状：
２．既往歴：今までにかかった事のある病気をご記入お願いします。
（例：２８歳の時盲腸で入院。風邪、胃腸炎など軽い病気は省略していただいて結構です。）
３．現在の病気：現在治療中の病気、常用薬があればご記入お願いします。
４．家族歴：ご家族や血縁の方々に病気の方はいらっしゃいますか？
（例：父、８０歳の時　脳梗塞）
５．薬のアレルギー　有
無
６．輸血歴　無
７．身長
有
ｃｍ
８．嗜好品： タバコ
体重
本／日
Ｋｇ
×
年間
アルコール（種類）　（例：ビール　中瓶２本／２０年間）
本／日
×
年間
９．女性のみ：現在妊娠されていますか
はい
いいえ
現在授乳されていますか
はい
いいえ
生理の状態
不順
普通
日本大学病院内科・循環器科外来：2014.10.1
記入日　年　月　日
神　経　内　科　を　受　診　さ　れ　る　方　へ
御氏名
１） 本日はどのような症状でおかかりになられますか？
該当するものを○で囲んで下さい。
・　頭痛
・　頭が重い
・　手足が動かなくなった
・　思うように歩けない
・　しびれる
・　うまくしゃべれない
・　瞼が重くて目が開けにくい
・　身体に力が入らない
・　手足がつる
・　眠れない
・　食欲がない
・　めまいがする
・　手がふるえる
・　けいれんがおこる
・　気分がはれない
・　その他（　）
２） 上記症状はいつからですか？
３） 今日来られた症状で他の病院にかかられた事はありますか？
・　あ　る
（　病院　科）
・　な　い
４） 既往歴又は現在何か病気でかかっていらっしゃいますか？
・　糖尿病
・　高血圧
・　その他
（　）
＊ご協力ありがとうございました
日本大学病院神経内科外来：2014.10.1