FAX用エントリー用紙 - WordPress.com

エリアワン 2016 R3 オートスポーツランド砂川
血液型
ふりがな
姓
名
A / B / AB / O
男
性別
氏名（漢字）
生年月日
参 加 申 込 書
/
＋
Rh
女
/ －
歳
年齢
西暦
年
月
日
〒
住所
携帯電話番号
緊急連絡先電話
緊急連絡先氏名
PＣからのメールを受け取れるアドレスをご記入ください。
メールアドレス
メーカー
参加車両
車種名
排気量 ｃｃ
チーム名
参加クラス
２st /
希望ゼッケン
第 1 希望
４st
第 2 希望
該当するものに✔を記入してください。
エンジョイクラス（(舗装だけのコースでの決勝 2 ヒート制)
□
エンジョイクラス(自己申告・ホイールサイズ・排気量自由)
ミニバイクレース(舗装だけのコースでの決勝 2 ヒート制)
□
50 クラス（50cc 以下）
□
ビジネスクラス（カブ+スクーター）
□
125 クラス（2st85cc 以下.4st125cc 以下）
スーパーモタード(決勝 2 ヒート制)
□
トレールクラス（フロントホイールが 18 インチ以上のオフロード車）
□
S250 クラス（前後 17 インチ 2st125 以下）
□
S450 クラス（前後 17 インチ 2st126 以上）
/4st250cc 以下）
W エントリーで違う車両がある場合は下記にご記入ください。
参加車両
メーカー
/4st251cc 以上）
車種名
排気量
ｃｃ
２st /
４st
保険
□
新規加入(\1,850)
□
平成 28 年 4 月以降に EZO モトクラブ加盟団体で加入済
み
スポーツ安全保険について
公益財団法人スポーツ安全協会のホームページに記載されているスポーツ安全保険の内容について理解したうえで参加申込をします。
スポーツ安全保険協会ホームページ：http://www.sportsanzen.org/hoken/
※いいえを選択された場合は、この申込書を送信しても参加申込を受理いたしません。
□
□
はい
いいえ
エントリー費
エントリー費
参加種目の追加料金
\7,500
\2,000（1 クラス）
保険料
\1,850
誓
約
書
私は、本大会規則に同意いたします。又、参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私自身および、車両の受けた損害について
決して主催者及び大会役員・係員・雇用者ならびに他の競技者に対し非難したり責任追及したり、損害の賠償を要求しません。尚、この事は事故
が主催者または大会役員の手違いなどに起因した場合でも変わりありません。また、参加に当たっては安全の諸規則を守り、他の競技者に危害を
与えることの無い様注意します。尚、本大会への参加申込時に納付した出場料は、いかなる理由があっても返済の請求をしません。以上の事柄す
べて厳守することを誓います。
年
参加者署名
印
月
保護者署名
日
印
※参加ライダーが、満 20 才未満の場合は出場承諾のために当該ライダーの親権者又は保護者の署名が必要です。
エントリー方法
エントリー用紙に必要事項を記入し、FAX 番号 046‐265‐0010 まで送信してください。
支払方法は銀行振込のみとなります。下記振込先までお振込願います。
<振込先>
ジャパンネット銀行
口座名義
すずめ支店
普通
5908084
ジェイイーシープロモーションナカニシサトル
FAX:０４６－２６５－００１０まで送信してください。