熊本県提供資料

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参考資料６
室盤三
災害診療記録
図 項目は、回および必要記入項目です。
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口避難所 1
口知人宅口テント口車内口その他
口避難所 2
口知人宅口テント口車内口その他
連絡先（家族・知人・その他）
職業
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禁忌事項等】
ロアレルギー
口禁忌食物
【
特記事項 （
常用薬等）
】
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口抗血小板薬（
口抗凝固薬
口ワーファリン（
口糖尿病治療薬口インスリン
口経口薬
口ステ口イド（
口抗てんかん薬、
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口透析
口在宅酸素療法（ HOT)
口災害時要援護者（口高齢者口障害者口乳幼児口妊婦口日本語が不自由
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口その他（
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精神的／社会的／その他）
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図 は、回および必要記入項目です。
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既往歴｜口高血圧口糖尿病口端息口その他（
予防後種歴｜口麻疹口破傷風口インフルエンザ口肺炎球菌口風疹口その他（
妊娠｜口無口有
主訴
口外傷＝キ’黄色タゲ以上は外傷カルテヘ（ J-SPEED！ま記入）
口痛み（口頭痛口胸部痛口腹痛口その他し一一ー
口熱発一一且
口咽頭痛
口咳
口呼吸苦
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口食思不振
口下痢
日（口水様 怪ι旦血1
口不眠
口めまい
口皮膚症状
口眼の症状
口耳の症状
口その他
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口創処置口点滴口注射
キその場の処置としての口外用
口内服
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圏 は、図および必要記入項目です。 、
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【転帰】年
月
口 1帰宅
口 2転送（手段：
搬送先−
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口 4死亡（場所：
日
搬送機関 ：
年 月 日
時刻 ：
【災害と傷病との関連】
口 1
有
（ 口 新 規 ／ 口 悪 化 ／口慢性疾患増悪）
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口 2無
口 3わからない
最終診療記録管理者
確認者：