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IBDニュースvol.46
ＩＢＤニュース Vol.46 2010 年 7 月 ＩＢＤニュース Vol.46 クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報 特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会 Crohn's & Colitis Foundation of Japan 〒 169-0073 東京都新宿区百人町 3-22-1 社会保険中央総合病院内 TEL：03-3364-0514 FAX：03-3364-0515 http://www.ccfj.jp/ メール：[email protected] 診療におけるエビデンス（科学的根拠）とは (1) 国立病院機構東埼玉病院 内科・総合診療科 正田良介 はじめに この治験の指導をし、実質的に認可 炎症性腸疾患は慢性の原因不明の再 をするのが、独立行政法人医薬品医療 燃性の病気です。それ故に、インター 機器総合機構（PMDA）という第 3 者 ネット上では、少々いかがわしいもの 機関です（最終的な決定は厚生労働省 のいかにも効きそうな治療法が出てい が行います）。アメリカの FDA と対比 たりします。どのような治療を受ける される機関ですが、以前は人材も少な べきかは、エビデンスに基づいて判断 く本来業務に到達する事が困難な状況 されなくてはいけないと思います。そ でしたが、今回の仕分けでもその仕事 の基本的な考え方を今回はまとめたい ぶりが認められて優等生の機構になり と思います。 つつあります。薬害の救済などの仕事 なぜ新薬は認可に時間がかかるので しょうか もありますが、今回は主題に関連する 治験の信頼性保証業務・承認審査業務 ます（製造販売後調査）。この過程を図 を通して、物質 A が認可される過程を 1. にまとめます。 物質 A がとてもある病気に効きそう 示します。治験を開始する前に、対面 審査過程に日本では従来時間がかか という動物実験の結果が出たとして、 助言という形で科学的・倫理的に適切 る事が問題となっていましたが、審査 その後この物質がどのように薬剤とし な治験が行われる計画をたてることに 期間をあらかじめ設定する事で期間の て認可されていくかをまとめてみたい なります。実際の治験は患者さんで物 短縮が図られてきています。また、本 と思います。この物質 A が本当に動物 質 A が安全・有効であるかの確認をす 当に日本人でもその結果が使えるかの に対して常に有効なのか、異なった実 る臨床試験になります。第一相として、 検証（小規模試験や薬物動態の比較な 験系でも同じように有効なのか、人に 健常ボランティアの方で、人がのんで ど）をした上で欧米での研究を流用す 使用して良いかの研究がまず行われま も大丈夫か（安全性の確認）、どれくら ることで、以前に比較すれば迅速に認 す（前臨床試験）。 いのんでも大丈夫か（用量設定）、どの 可されるようになってきています。た * 新しい治療法のもう一つの発見のされ方は、 様に体内に吸収されて体外へ排泄され だ、薬害の件でも理解できるように、 ある患者さんの集団での観察で特定の環境 ていくか（薬物動態）の確認をします。 正式な手続きを踏まない治験は認めら や他の目的で使用された治療法が有効であり 次いで、第二相として、少人数の患者 れません。 そうな現象が認められ、その有効性が物質 A さんに参加してもらい、病気の人がの この過程で幾つかの問題点をあげる と同じように確認されていくものです（実際 んでも大丈夫であることやどれくらい ことができます。研究として有効性は には有効性は確認されませんでしたが、潰瘍 のんだら効きそうかを試します。第三 示されているものの、製造販売しても 性大腸炎で喫煙が寛解と関連していることか 相で、本格的に大人数の患者さん（第 儲からない薬剤の取り扱いです。例え らニコチンを治療薬として使用しようとした 二相で得られた情報から必要最低限で ば、メトロニダゾールは大腸型のクロ 試みなど。実はサラゾピリン も最初は抗菌 有効性が確認できる人数を設定する） ーン病に有効であることは外国で示さ 薬として使用され、後にどの様に効いている で、本当に物質 A が薬剤として有効か、 れていますが（その効果が余り顕著で かが証明されています）。 そして本当に安全そうかを確認する段 ないことは差し引いても）、すでに他 物質 A が前臨床試験で有効であるこ 階で、治験の主体をなすものです。こ の疾患用に販売されている価格がとて とが示され、薬剤として製造販売しよ の結果をもって、物質 A は薬品として も安く、なおクローン病が稀少疾患で うと考える企業があると、はじめて薬 認可されるかの審査を受けます。この 大量の販売が見込めないことから、認 物としての認可の過程が始まります。 際に重要なのが、科学的にどれほど正 可のための申請は行われていません。 また、医師が主導する研究として行わ しく有効性が証明されているかと言う PMDA は製薬会社に必要な薬剤の申請 れることもあり、実際にもっと多いの ことになります ( 後述 )。そして、晴れ を促しているようですが、一件数億か は欧米での臨床研究（患者さんを用い て薬物 A として認可された後にも、頻 ら数十億円が必要な治験に経済の原理 た研究）や治験（薬物としての有効性 度が低いが重要な副作用が出ないか、 が働く以上、有効でありながら申請さ を示すための研究）を流用して日本人 本当に長期に使っても有効性はあるの れない薬品も数多く残っていると思わ での有効性を確認するものです。 か等が、第四相として調査が続けられ れます。（つづく） ® ＩＢＤニュース Vol.46 2010 年 7 月 Ｉ Ｂ Ｄ Ｎ Ｅ Ｗ Ｓ ストマになる時（１） 東京大学医科学研究所附属病院 外科長 篠崎 大 ストマはストーマとも呼ばれますが、 図１．ストマ 図２．ストマにつける袋 手術して作る体内から体外にいたる「通 （A）正面図 （B）断面図 （A）正面図 （B）断面図 り道」のことを指します。人工肛門は ストマ ストマの一種で大腸や小腸をお腹の壁 に出したものです。この他に尿管を出 ストマの袋 腹壁 したストマもありますが、炎症性腸疾 患に最も深く関係したストマ（人工肛 腸 門）について述べてみましょう。 まずは実況中継風に。ストマとして 出ている腸はピンク色なので、見た目 ストマの袋 には「紀州の梅干し」がくっついてい るような感じです（図 1）。よく見ると 図３．肛門の断面図 梅干しの真ん中は若干凹んでいます。 来てしまうのは不思議ではないでしょ うか。確かに便やガスを出そうとする これは腸の内側に続いており便やガス 内肛門括約筋 時に意識してやるわけですが、筋肉の が出てくる場所です。プチプチプチな 運動といっても手を開いたり閉じたり どと小さな音を立てて便が出てきまし するような感覚と排便する時の感覚と た。直腸だけを切除した時には大腸の は違いますよね。精巧な機械（あるいは、 ほとんどが残っているため、固形便で 外肛門括約筋 からくり細工）とも言えるでしょう。 あることが多いのですが、横行結腸だ 肛門が使えなくなる最大の理由は肛 と大腸の中ほどになるので軟便から泥 門括約筋を切除しなくてはならない時 状になりますし、小腸の人工肛門では でしょう。直腸がんや肛門がんで肛門 液状から泥状になることが多いかと思 ではありません。肛門括約筋があって 括約筋やそれに非常に近いところまで います。出てきた便はストマの周りに も機能が十分に果たせなくなるのとス はりつけた専用の袋で回収します（図 「がん」が及んできた時には肛門括約筋 トマにした方がよいということになり を切除せざるを得なくなります。 「がん」 2）。袋の中にたまってきたら 1 日 2 ∼ ます。例えば直腸狭窄です。肛門のす は見た目の範囲から少し距離をおいて 3 回トイレで廃棄します。袋は 2 ∼ 3 日 ぐ奥にある直腸が狭くなると便が少し 切除しないと、細胞単位で「がん」が に 1 回付け替えます。 ずつしか出てこなくなります。トイレ 残ってしまい再発することになります。 に行って少し出て落ち着いたかと思い 「ストマ」というものがどのようなも 肛門括約筋から 2cm 以内に「がん」が のか、少しイメージが出来てきたでし トイレを出ても、すぐにまた行きたく あった場合には、原則として肛門を切 ょうか。それでは本題の、「どのような なるような状態です。トイレに通って 除しないといけません。 時にストマになるか」を説明していき いるだけで時間がどんどん過ぎてしま 括約筋を切除した後に、腸を肛門と ましょう。 っては、1 日何も出来なかったという つなげたらどうなるでしょうか。便や ストマになる理由の一つは、本来の ことになりかねません。ストマにする ガスは肛門から出てきます。でも、出 肛門が使えない時です。体のどこでも ことにより、ある程度たまるまではト ないように抑えることができません。 イレに行かずに済みます。また、痔ろ よくできているわけですが、考えてみ ると肛門も実に良い働きをしています。 そうなると、自分の意思がどこにあろ うを繰り返した場合などで肛門の近く うとも便が出てきてしまいますから、 ふだん、あまり意識はしていませんが、 に炎症があると括約筋が弱くなってス 匂いはするし、おむつをしていてもす 肛門は閉じていてガスや便が勝手に出 トマの方が快適である場合もあります。 ぐに替えなければならず、日常生活は ていかないようにしてくれます。直腸 高齢になると他の筋肉と同じように肛 がいっぱいになって出したくなっても、 困難です。それならば、肛門括約筋が 門括約筋が弱くなってきますが、そう あった場所に他の筋肉をもってきたら TPO に合わせてこらえることもできま なると漏れたりしやすくなります。漏 どうでしょうか。実際、太ももの筋肉 すし、しばらく我慢すると便意が遠の れるにもいろいろな段階があって常時 くこともよくありますよね。しかし、 の一部を使って肛門括約筋の代わりを もれるものから、下痢など便の内容に させる手術はあります。代わりの筋肉 トイレに入って座るとほどなく（でな よって漏れるもの、夜だけ漏れたり、 も常時力を入れている状態でなくては いこともあるけど）筋肉がゆるんで便 運動時など腹圧をかけた時にもれるも いけません。寝ている間も力を入れ続 が出てきます。ご存知の方も多いでし のもあります。その程度によってどれ ける必要がありますので、電気を流す ょうが、この筋肉は肛門括約筋といい くらい不自由するのかが変わってきま 装置を体の中に埋め込みます。このた ますけど、2 つの部分に分かれていて外 す。このような時に人工肛門にした方 め感染したり、筋肉が疲労してしばら 側は自分の意思で動く随意筋、内側は がよいかどうかの判断は、ある程度以 くすると使えなくなることが多く、あ 自分の意思でコントロールしづらい不 上の炎症性腸疾患の診療経験を持つ外 まり普及していません。 随意筋です（図 3）。不随意筋を緩める 科の医師に相談するとよいでしょう。 肛門が使えなくなる理由は切除だけ （つづく） 必要があるのに自分の意思で排便が出 ＩＢＤニュース Vol.46 2010 年 7 月 Ｉ Ｂ Ｄ Ｎ Ｅ Ｗ Ｓ IBD における最近の食事の考え方 社会保険中央総合病院 管理栄養士 斎藤恵子 はじめに IBD の治療はここ何年かで大きく進 歩しています。クローン病では抗 TNF α抗体という画期的な治療法がスタン ダードとなり、以前は主流だった栄養 療法の考え方も変わってきています。 また食事療法に対する考え方も進歩し ています。以前の食事療法は「制限」 が主体でしたが，最近では「不足して いるものを補う」「腸管粘膜や腸内環境 の改善に役立つ食品を摂り，食事から も疾患や症状の改善を」という積極的 な食事療法に変りつつあります。 潰瘍性大腸炎はクローン病に比べて、 食事が原因で再燃したり病勢が悪化す ることは少ないといわれていますので、 食事に神経質になる必要はないと思い ます。ただ、何を食べてもよいという 訳ではなく、規則正しい食生活を身に つけることは大切です。 クローン病は、食事が再燃や病勢の 悪化を左右するといわれており、栄養 療法の施行、食事療法の継続は重要で す。 潰瘍性大腸炎の食事療法の 基本のポイント 寛解期 ①厳しい食事制限の必要はありません。 暴飲暴食、脂っこい食事、刺激のあ る香辛料、極端に熱いもの、冷たい ものは控えめにしましょう。 ②経験上、下痢、腹痛、腹部膨満など が生じたことがある食品は控えまし ょう。 ③腸内環境を整えるために、Probiotics （ﾌﾟﾛﾊﾞｲｵﾃｨｸｽ）と Prebiotics（ﾌﾟﾚﾊﾞ ｲｵﾃｨｸｽ）を積極的に摂取しましょう。 Probiotics とは、腸内細菌に変化を及 ぼし，健康に有益な作用を発揮させる ことを目的に経口投与される生菌のこ とで、具体的には、ヨーグルトなどの 発酵食品を摂取することです。ビフィ ズス菌含有発酵乳の摂取により、腸内 細菌叢が改善し、再燃を予防できたと の報告もあります（文献 1,2） 。 Prebiotics とは、非消化性の食品で， 特定の腸内細菌を活性化させたり、成 長を刺激する作用を有し生体に有益な 作用を示すもので、具体的には食物繊 維やオリゴ糖などを摂取することです。 食物繊維を補うことで再燃予防効果お よび症状の改善が期待されるようにな り，寛解期では以前のような低残渣食 ではなく，玄米、雑穀、シリアルなど を主食とし、野菜やきのこ、海藻など をふんだんに取り入れ高食物繊維食（15 ∼ 20g/day）にしましょう。 食物繊維は腸内細菌の発酵を受け， 短鎖脂肪酸を産生します。特に酪酸は 大腸粘膜の生理的エネルギー源となり， 大腸粘膜上皮に対し抗炎症効果を有し ていることが明らかにされています。 再燃時 クローン病の食事に準じ、低脂肪・ 低刺激食にしましょう。ラコールやエ ンシュアリキッドなどの経腸栄養剤を 併用することもいいでしょう。 クローン病の食事療法の 基本のポイント 寛解期 ①栄養療法を継続しましょう。成分栄 養 剤（Elemental Diet: ED） を 900 ∼ 1200kcal/ 日施行することで再燃 率を有意に抑制できることが明らか になっています（文献 3）。成分栄養 剤が下痢や腹満、味覚の点からどう しても無理な場合は、ラコールやエ ンシュアリキッドなどの半消化態栄 養剤を摂取してみましょう。半消化 態栄養剤でも十分なエネルギーが投 与されていれば、寛解導入及び維持 が出来るとの報告もあります（文献 4）。 ②脂肪を制限（30g/ 日）しましょう。 1 日の脂肪の摂取量が 30g を超える と再燃率が高くなることが明らかに なっています（文献 5）。しかしこの 報告も脂肪の質までは検討されてお らず、今後の研究結果が待たれます。 ③食物繊維について 活動性の病変を 有する場合や狭窄や痙攣による一時 期な通過障害のあるときは，非水溶 性食物繊維を多く含む食品や消化の 悪 い 食品を避けた方が安全ですが， それ以外では厳しい制限は必要ない でしょう。当院では、寛解期にある にもかかわらず、排便回数が多く水 様 便 の 方 に、 じ ゃ が 芋 や さ つ ま 芋、 バナナ、ブラン系のシリアル等の食 物繊維を摂取してもらい便性が改善 することを数多く経験しています。 狭窄がある場合は非水溶性食物繊維 の多い食品、消化の悪いたんぱく質 （イカ、タコ等）の摂取は腸閉塞の原 因となりやすいので注意が必要です。 また 1 回の食事量が多くならないよ う気をつけましょう。 ④経験上、下痢、腹痛、腹部膨満など が生じたことがある食品は控えまし ょう。 ⑤腸内環境を整えるために、Probiotics を摂取しましょう。潰瘍性大腸炎の ような再燃予防効果は報告されてい ませんが、便性の改善、ガスの減少、 腹部膨満感の改善などが期待できま す。 再燃時 ①食事摂取量を減らし、また消化のよ い食事とし、経腸栄養剤を適宜増や して様子をみましょう。 ② 2 ∼ 3 日場合によっては 1 ∼ 2 週間、 経腸栄養剤のみにして絶食するのも 効果的です。 最後に Probiotics や食物繊維の摂取が望まし いといわれても、今まで摂取されてい ない方にとっては違和感があるでしょ う。まず、寛解期であるか、また狭窄 はないかを確認し、それから少しずつ、 消化器症状を確認しながら量を増やし てみて下さい。 文献 1）Ishikawa H , Akedo I , Umesaki Y , et al : Randomized controlled trail of the effect of bifidobactria fermented milk on ulcerative colitis. ｊ .Am Col Nutr 22:56-63, 2003 文献 2）Kato,K.,Mizuno,S., Umesaki,Y. et al:Randomized placebo-controlled trial assessing the effect of bifidobacetria ‒ fermented milk on active ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 20 ;1133-1141,2004 文献 3）高木ら Aliment Pharmacol Ther.2006： ２４（９）：１３３３‐４０ 文献 4）小林清典，勝又伴栄，横山薫，高橋裕 之，五十嵐正広，西元寺克禮 : 活動期 Crohn 病に対 する栄養療法の無作為比較試験 . 日消病会誌 , 95(11): 1212-1221, 1998. 文献 5）福田能啓他：クローン病の維持療法時の 脂肪摂取と累積再燃率，厚生省特定疾患難治性炎 症性腸管障害調査研究班平成 10 年度研究報告書， P.69~70 1999 ＩＢＤニュース Vol.46 2010 年 7 月 Ｉ Ｂ 患者会紹介 が あ る の も 魅 力 的 で 、 こ れ か ら も 受 け ま し た 。 い ろ い ろ な イ ベ ン ト で い て 楽 し ん で い る と い う 印 象 を さ ん が 明 る く て 、 前 向 き で 、 そ れ た の で す が 、 思 っ て い た よ り も 皆 会 の よ う な も の に 少 し 抵 抗 が あ っ Ｎ た 交 流 会 で 、 ﹁ 正 直 、 い ま ま で 患 者 ら 集 ま り 、 医 療 講 演 会 後 に 行 わ れ １ ０ ０ 名 を 超 え る 参 加 者 が 全 国 か ６ 月 に 行 わ れ た 医 療 講 演 会 で は 開 催 し て い ま す 。 の 秋 か ら 月 １ 回 の パ ソ コ ン 教 室 を 一 助 に な れ ば と 思 い 、 ２ ０ ０ ９ 年 ま た 就 職 あ る い は 再 就 職 支 援 へ の ボ ー リ ン グ 大 会 を 予 定 し て い ま す 。 年 会 、 １ 月 に 料 理 講 習 会 、 ３ 月 に 葉 県 の 鋸 山 ハ イ キ ン グ 、 12 月 に 忘 交 流 会 、 ９ 月 に 試 食 会 、 10 月 は 千 加 を 、 心 よ り お 待 ち し て お り ま す 。 に い ら し て 下 さ い ♪ 初 の １ 歩 を 踏 み 出 し 、 ち ば Ｉ Ｂ Ｄ い ま す 。 ど う ぞ 、 勇 気 を 出 し て 最 私 達 ち ば Ｉ Ｂ Ｄ ス タ ッ フ は 願 っ て 適 な 生 活 を 送 る こ と が で き る よ う 、 皆 様 の ご 参 Ｅ Ｗ Ｓ ちば IBD 連絡先 〒 277-0005 千葉県柏市柏９６７８ 竹井 京子宛 往復はがきにて①住所・②氏名 ③年齢（生年月日）④連絡先電話番号をお書き下さい。 ちば IBD の HP からもお問い合わせが可能です。 ちば IBD かんじゃかいしょうかい で き る だ け 参 加 を し た い と 思 い ま Ｄ の う ど ん 工 場 見 学 、 ８ 月 に 男 女 別 http://www.chiba-ibd.com/ 度 さ 講 た よ て 室 紹 の 、 介 今 の ま 習 。 う 医 ６ す 年 割 ざ 会 そ な 療 月 る 度 合 ま 、 の 関 講 に と の で な 年 た 係 演 外 、 イ 開 イ ３ め を 会 科 ４ ベ 催 ベ 回 、 作 し ン の 医 り 、 の 月 ７ 先 に ン て ト 会 療 た 月 生 総 ト い を 報 講 い に を 会 の ま ２ 発 演 と 埼 お ＆ 内 す ヶ 行 会 思 玉 招 ヨ 容 。 月 の や い 県 き ガ を に 他 料 ま に で し 教 ご １ 、 理 し ま た の ろ １ す り 中 な 人 。 、 で 経 教 培 験 で わ っ を も っ て し 多 た き て く り た き の す 創 た 方 る 意 皆 々 こ 工 さ が と 夫 ん 、 が を が よ で 教 生 り き え 活 快 て 話 を す る こ と に よ っ て 、 い ろ い さ ま ざ ま な 症 状 の 患 者 が 集 ま っ 参 加 が 可 能 で す 。 ５ ０ ０ 円 を お 支 払 い い た だ け れ ば で は な い 方 も そ の 都 度 参 加 費 の で 日 頃 の 悩 み や 質 問 を 話 し 合 え る こ れ ら の イ ベ ン ト に は 、 会 員 の 行 事 に 参 加 を し な が ら 、 そ の 中 る と 考 え た た め 、 皆 で 一 緒 に １ つ 解 け る ま で に は 多 少 の 時 間 が か か が 初 め て 会 っ て 話 を す る 際 、 う ち っ て い く 方 が 非 常 に 多 い で す 。 相 談 を し た り さ れ た り の 関 係 を 作 で 参 加 を し て 、 そ こ で 友 達 を 作 り 、 思 い ま す が 、 ち ば Ｉ Ｂ Ｄ で は １ 人 ち ば Ｉ Ｂ Ｄ で は 、 患 者 さ ん 同 士 る の は 非 常 に 勇 気 の い る こ と だ と 現 在 、 会 員 数 は 80 名 で す 。 た 。 設 立 ５ 年 目 の ２ ０ １ ０ 年 ７ 月 え 、 ２ ０ ０ ６ 年 ４ 月 に 設 立 し ま し 方 と 交 流 す る 場 を 提 供 し た い と 考 イ ベ ン ト に 初 め て １ 人 で 参 加 を す る こ と は 非 常 に 大 切 だ と 思 い ま す 。 人 が 顔 と 顔 を 突 き 合 わ せ て 話 を す 報 を 簡 単 に 入 手 で き る 現 在 で も 、 家 族 の 方 々 が 気 軽 に 他 の 患 者 さ ん イ ン タ ー ネ ッ ト が 発 達 し 医 療 情 と ク ロ ー ン 病 の 患 者 さ ん や そ の ご き ま し た 。 ち ば Ｉ Ｂ Ｄ は 、 潰 瘍 性 大 腸 炎 す 。 ﹂ と い う 嬉 し い お 言 葉 を い た だ 炎症性腸疾患に関する治験情報 クローン病に対する新しいお薬の候補の治験に参加してみませんか？ クローン病に対するより良い薬を開発するための治験を実施しています。ぜひ、治験にご協力ください。 治験に参加していただける方 治験の内容 ◆クローン病と診断された患者さんが対象です。 ◆治験に参加いただく患者さんには、お薬を 1 日３回、８ ◆年齢：16 歳以上、65 歳未満 ◆女性の場合、妊娠中もしくは授乳中でない方 ◆上記以外の基準によりご参加いただけない場合がありま す。治験にご参加頂けるか否かは最終的に治験担当医師 の判断によりますので、あらかじめご了承ください。 週間飲んでいただきます。 ◆有効成分を含まないお薬（プラセボ）のみをお飲みいた だく場合があります。 ◆治験にご参加いただいた方のプライバシーは厳守いたし ます。 治験募集期間 2010 年 8 月まで。定員になり次第終了します。 治験を実施している医療機関のお問合せは、特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会（CCFJ）までお願いいたします。 お問い合わせいただいた方のプライバシーは厳守いたします。 【お問い合わせ先】特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会（CCFJ） 電話 0120-600-514（フリーダイアル） −事務局だより− 2007 年１月に三井生命保険会社において IBD の患者さんへ対する生命保険の門戸が開放されてはや３年半経過しました。 その間の、申込み数は 2,500 件超え、そのうち 1,850 件余りが契約に至ったそうです。他の生命保険会社にも門戸開放をお願いし続けていますが、 なかなかよい反応が得られないのが現状です。また住宅ローンを組むときに必要な団体信用生命保険。最初から加入できないとあきらめないで。 診断書を添付することで認められるケースもあります。また生命保険に加入できている場合には、そのコピーを提出することでローンが組め ることも。ワイド団信を利用すると金利は高くなりますがローンが組める可能性が高まります。 発行 NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会 編集 IBD ニュース編集委員会 本内容の一部または全部を著作権法の定める範囲を越え、無断で複写、複製、転載、テープ化、ファイルに落とすことを禁じます。