喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書

第１３号様式（第４０条関係）
喫煙又は裸火の使用等特例適用申請書
（あて先）京
都 市 左 京 消 防 署 長
年
申請者の住所（法人にあっては、主たる事業所の所在地）
月
日
申請者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者名）
印
◯
電話
－
指定場所における喫煙、裸火の使用又は火災予防上危険な物品の持込みに
ついて、京都市火災予防条例第２４条１項ただし書の規定により承認される
よう次のとおり申請します。
名
防火対象物
称
主要用途
京都市勧業館「みやこめっせ」
展
示 場
〒６０６－８３４３
所 在 地
京都市左京区岡崎成勝寺町９－１
電話 ０７５－７６２－２６３０
管理権原者
の職・氏名
指 定 場 所
申
請
名
称
事
項
喫煙、裸火使用等の期間
株式会社
京都産業振興センター
展
□ 喫煙
平成
□ 裸火の使用
年
月
日
示 場
用
途
□ 危険な物品の持込み
時～平成
年
喫煙、裸火の使用又は危険
な物品の持込みの目的、場所、
方法等
火災予防上 講じる措置
現場責任者の職・氏名
そ の 他 必 要 な 事 項
注
印
◯
代表取締役 波部 美利
１ 該当する□には、レ印を記入してください。
２ 指定場所の見取図を添付し、喫煙、裸火の使用等の場所を明示してください。
月
日
時