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平成 年度　全日本柔道連盟会員登録・旭川柔道連盟会員登録用紙
全日本柔道連盟登録番号(個人ID)
氏　名
性別
段位
ふり がな
生年月日(西暦)
歳
男 ・ 女 年　月　日
5
〒
-
現住所
TEL　（　）
勤務先名
TEL　（　）
全柔連公認指導者資格（○をつける) （　）
審判ライセンス（○をつける）
（　）
Ａ指導員
（　）
Ｂ指導員
（　）
Ｃ指導員
（　）
準指導員
北海道顧問
（　）
Ａライセンス
（　）
Ｂライセンス
（　）
Ｃライセンス
全柔連登録先団体
実業団・道場・高校
高専・中学・少年団
登録区分
(○)をつける
※全柔連登録団体が旭川柔道連盟の方の登録費（○をつける）
(　)　指導者
(　)　役　員
(　)　社会人
◎旭川柔道連盟チームＩＤ　４１００５０７０４
登録・資格区分・登録費
審判ライセンス登録費
（　）指導者　１０，４００円 （　）専門学校生　３．０００円
（　）Ａライセンス審判員　２，５００円
（　）役 員　１０，４００円 （　）高専生　２．５００円
（　）Ｂライセンス審判員　２，５００円
（　）社会人　８，４００円 （　）高校生　２．５００円
（　）Ｃライセンス審判員　２，０００円
（　）大学生　３，０００円 （　）中学生　２．２００円
（　）　形審査員　１，０００円
（　）
旭川柔道連盟のみ登録する
年会費　５，０００円
合　計
円