お葬式の事前準備シート お名前 ご住所 ― 連絡先 TEL:

お葬式の事前準備シート
まずはご記入ください
お名前
ご住所　〒　―　連絡先　TEL:　FAX:　■以下の設問にお答えください
①　どなたについてのご相談ですか？
☐本人　☐父　☐母　☐夫　☐妻　☐祖父　☐祖母　☐内緒　☐その他（　）
②　その方は現在どのような状況でいらっしゃいますか？
☐入院・療養中　☐元気だが将来の為に　☐内緒　☐その他（　）
③　対象者のお住まいはどちらですか？　※可能な範囲で住所をお書き下さい
④　周辺の火葬場をご存知ですか？または利用を希望する火葬場はございますか？
☐火葬場を知っている　（火葬場名称：　）
☐火葬場は知らない
⑤　安置場所はどちらを希望しますか？
☐自宅が良い　☐弊社指定の安置施設　☐その他（　）
⑥　火葬までの間に宗教的な儀礼を行うことを希望しますか？
☐希望する　☐希望しない　☐わからない
⑦　設問⑥で「宗教的な儀礼を希望する」にチェックした方、宗旨宗派は何ですか？
☐仏式　（　宗　派　）
☐神式
☐菩提寺または氏神があるので頼む　☐寺院または神社を紹介して欲しい
☐キリスト教
☐その他　（　）
⑧　お墓はありますか？
☐ある（寺院が所有する墓地）　☐ある（霊園や公営の公園墓地）　☐ない　☐わからない
⑨　お通夜の際に立ち会う関係者は何名くらいですか？
☐1～5名　☐5～10名　☐10～20名　☐20～30名　☐30～50名　☐50名～70名　☐70名～100名　☐100名以上
⑩　告別式の際に立ち会う関係者は何名くらいですか？
☐1～5名　☐5～10名　☐10～20名　☐20～30名　☐30～50名　☐50名～70名　☐70名～100名　☐100名以上
⑪　弊社を利用する場合に必要なオプション　※複数回答可
☐供花・供物　☐専門家による湯灌納棺式　☐貸寝具　☐分骨の手配（手元供養など）
⑫　火葬終了後、ご遺骨はどうなされますか？
☐自宅に安置　☐納骨堂の手配をしたい　☐散骨の手配をしたい　☐手元供養をしたい　☐ダイヤモンドを作りたい
☐その他（　）
⑬　優先したい事項をお選びください
☐費用をおさえたい　☐ゆっくりとお別れの時間をとりたい　☐自宅に帰らせてあげたい　☐家族葬で行いたい
☐その他（　）
本件に関して弊社からの連絡方法
郵送　・　FAX　・　電話　・　その他（　）
対面での相談をご希望されますか？　はい　・　いいえ　相談施設
葬儀相談センター
千葉市若葉区小倉町514-1
相談場所
ご自宅　・　弊社指定の相談施設
予約希望日時　月　日　午前　・　午後　時　分
■返信の方法
FAXによる返信
※FAX到着後、折り返し確認のお電話を致します
043-214-3089 ※18時以降の着信は翌朝の対応となります