特定債務者の資料等（一般個人用）様式

特定債務者の資料等（一般個人用）
１
申立人
（ふりがな）
氏
２
名
申立人の生活状況
(1)
職業（業種・担当等）
勤務先名称：
勤続期間：
３
年
(2)
月収（手取り）：
(3)
その他：
月
円
給料日：毎月
申立人の資産・負債（該当する□に「レ」を記入すること。以下同じ。）
(1)
資産：□土地
□建物
□マンション
(2)
その他の財産の状況：□預貯金（
□自動車
円）
(3)
□その他（
□株式
□その他（
４
日
）
□生命保険等（返戻金有）
）
負債：紛争の要点２及び関係権利者一覧表のとおり
家族の状況（申立人と生計を同一とする者を記入すること。）
氏
名
続
柄
職
５
その他返済額等について参考となる事項
６
返済についての希望
毎月
万円くらいなら返済可能
業
月収（手取）
同居・別居
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別