様式第1号（第 18 条関係） 入 会 申 込 書 諏訪湖ジュニアアイスホッケー

様式第１号（第 18 条関係）
入
会
申
込
書
諏訪湖ジュニアアイスホッケークラブ
やまびこバスターズ 会長 あて
下記のとおり諏訪湖ジュニアアイスホッケークラブやまびこバスターズに入会を申し
込みます。
年
月
日
氏
名*
（ふりがな*
）
生年月日* 西暦
年
月
日 性
別*
男
・
女
学 校 名*
学
年*
保護者名*
住
所*
〒
電話番号*
ＦＡＸ
携帯電話
E-mail
備
考
（注 1）上記*印のあるものは必須項目です。
（注 2）個人情報の取り扱いについて
上記個人情報は次掲げる事項に使用させていただきますのでご了承ください。
① 日本アイスホッケー連盟、長野県アイスホッケー連盟、岡谷市アイスホッケー協会へ
の登録（氏名、ふりがな、生年月日、性別、住所、電話番号）
② クラブ内の名簿（全項目）
③ クラブの連絡網（氏名、電話番号、ＦＡＸ、携帯電話、E-mail）
④ 大会等のパンフレットへの掲載（氏名、ふりがな、学校名、学年）
⑤ ホームページへの掲載（氏名、学年）
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※
以下クラブ使用欄
許可
区
日
分
時
会
長
監
督
受
付
会
計
防
具
登
録
サ イ ン
事務処理
区
分
日
時
サ イ ン
Ｈ
Ｐ