問診表1 Medical Registration Form1

問診表１　Medical Registration Form1
フリガナ
氏名
年齢
Name
Age
寒がりですか？
はい。　体のどこに寒さを感じますか？
Are you exceedingly sensitive to the cold?
Yes.
男・女
Male/Female
生年月日　大正・昭和・平成　年　月　日
婚姻：　既婚・未婚
Date of birth：　（西暦　）
Married/Single
In which part of your body do you feel so?
いいえ。　No.
風邪をひきやすいですか？
はい。　風邪をひくと長引きやすいですか？ はい・いいえ
Do you catch a common cold often?
Yes.
Dose it take a long time to get over ?
Yes / No
いいえ。　住所
紹介者
Home address：〒
Introducer：
No.
電話番号
汗をよくかきますか？
はい。　体のどこにかきますか？
Do you perspire excessively?
Yes.
Which part?
いいえ。　Phone number：
No.
職業
学生：　大学　・　高校　・　中学　・　小学　（　）年生
Student： College　/　Senior high school　/　junior high school /　elementary school
(
)grade
主婦：　専業主婦　・　仕事をしている
housewife
/
体のどこかに痛みがありますか？ はい。　その場所は？
Do you have any pain in your body?
Yes.
Which part?
いいえ。　working
職業：（出来るだけ具体的に）
No.
Occuoation：Please write in detail
体のどこかにしびれがありますか？はい。　その場所は？
既往歴：今まで大きな病気にかかったことはありますか？ある方は　いつ・どんな病気かご記入下さい。
Do you feel numbness in your body?
Yes.
Which part?
いいえ。　Your medical history : Have you ever been seriously ill and if so,when?
No.
体のどこかにムクミがありますか？ はい。　その場所は？
身長
体重
Hight：
Weight：
Do you feel edema in your body?
Yes.
Which part?
いいえ。　No.
食欲：
良い　・　普通　・　良くない
Do you have good appetite?
good
/
fair
/
現在、他の病院、医院にかかっていますか？
bad
Have you already visited another hospital?
食事：
主に自炊　eating habits
mostly cook yourself /
・　主に家庭で食べる　・　外食が多い
home made
/
eat out
はい。　その病院名、医院名を書いてください。
Please write the name of the hospital.
いいえ。　Yes.
No.
よく眠れますか？
良く眠れる　・普通　・　良く眠れない
主治医からは何の病気だと説明されていますか？
Can you sleep well at night?
Yes
What was your sickness diagnosed by the doctor?
/
So-so
/ No
大便は一日何回ありますか？
(
)回
How many times a day do you have bowel movement?
(
)time(s)
現在飲んでいる薬を書いてください
What, ifany, medicine did they give you?
便秘しますか？
はい
何日ぐらい？　（　）日
Are you often consipated?
Yes.
How long?
（　）day(s)
そのために何か薬を使っていますか？　はい・いいえ
現在、自分で飲んでいる薬や健康食品があれば書いてください。
Have you take any medication?
Please list all medications and supplements that you take.
Yes / No
いいえ
No.
下痢をしますか？
はい
一日何回ぐらい？　（　）回
今まで、薬を飲んで何か反応がありましたか？
ある。
具体的に書いてください。
Do you have diarrhea?
Yes.
How many times a day?
Have you ever had effects from any medication?
Yes.
Please write down in detail.
（　）day(s)
血液が入っていますか？
Do you find blood in it?　はい　・　いいえ
いいえ。　Yes / No
No.
いいえ
No.
現在、あなたが一番つらい症状は何ですか？
What is bothering you the most at present?
尿の回数は？
普通　・　少ない　・　多い　夜何回ぐらい　（　）回
How often do you urinate?
normal /
a few / many times
At night.
(
)time(s)
出来るだけ詳しく具体的に書いてください。
Please write down in detail.
問診表2　Medical Registration Form2
■下記の項目をご記入下さい。
※成人女性のみご記入ください　※Plesase write this page(only female adult)
Fax number
月経はありますか？
ある。
Do you have menstrual flow?
Yes.
ない。
何年前から無いですか？　（　）年前から。
Since when?
No.
携帯電話番号
:
月経順調ですか？
順調　・　不順　Cellular Phone number
Have you menstrual flow regularly?
Regularly / Inregularly,and how aften do you have it?
月経の量：
普通　・　多い　・　少ない
E-mail アドレス：
E-mail address
The menses flow:　normal
■当院についてのご感想をお聞かせください。
◆ご来院のきっかけは何ですか？
/
heavy
どのように不順ですか？
/
light
月経の色：
普通　・　薄い　・　濃い　・　赤黒い
The menses color:
normal
/
light
/
deep
血塊が混じっていますか？
はい。・　いいえ。
Do you find clots of blood during period?
Yes. / No.
/
red-black
生理痛がありますか？
はい。
何か薬を使いますか？
はい。　・いいえ。
Have a menstrual pain?
Yes.
Do you take some drug fo it?
Yes.
/
No.
いいえ。
□
□
□
□
□
看板
知人のご紹介（クチコミ） ご紹介者：（
）様
セミナー：
セミナー名【
】
WEBサイト（ホームページ・FaceBook・ブログ・お医者さん.JP）
その他 【
】
No.
帯下（おりもの）:
普通　・　少ない　・　多い
Vaginal discharges?
normal
/
light
/
heavy
何色をしていますか？
薄い黄色　・　濃い黄色　・　白い　・　赤い
How is the color?
不正出血がありますか？
light yellow / deep yellow / white
ある。 どのようにありますか？
Have irregular bleeding?
Yes.
/
red
How?
ない。
■当院からの診療に関する各種ご案内また、健康情報等のお知らせをご希望されますか？
◆高輪クリニックからの「メ
ルマガ」配信を希望されますか。
No.
結婚してますか？
してる。 何年前から　（　）年前。
Are you married?
Yes.
高輪クリニック院長は国際和合医療学会の理事長を務めています。
国際和合医療学会からの健康創造につながる詳細情報を『メルマガ』
を通じて受診を希望されますか？
No.
妊娠したことがありますか？
ある。
何回ありますか？　（　）回
Have you ever been pregnant?
Yes
How many times?
(
)time(s)
ない。
No.
◆国際和合医療学会からの「メルマガ」配信を希望されますか。
□希望する　□希望しない
Since when?
していない。
□希望する　□希望しない
流産したことありますか？
ある。
何回ありますか？　（　）回
Have you ever had a miscarriage?
Yes
How many times?
(
)time(s)
ない。
No.
■当院からご連絡をさせていただく場合、どのような方法が宜しいでしょうか？（複数回答可）
妊娠希望はありますか？(中医治療をすると妊娠しやすくなります。）　ある。　・　いいえ。
Do you hope to be pregnant?（Chinese medical treatmant might be effective for getting pregnant)
Yes. / No.
お子さんがおりますか？
はい。
Do you have any children?
Yes.
いいえ。
男女　年齢を書いてください。
Please write down the sex and age.
No.
電話　・　FAX　・　はがき　・　封書　・　Eメール
妊娠、出産時に何か障害はありましたか？
Have you ever had any effects when you were pregnant and delivered?
現在、妊娠妊娠していますか？
している。・　していない。
Yes.
/
何か月目ですか？　（　）ヶ月目
No.　Pregnancy how many months is it? (
)month(s)
健康調査質問表
当クリニックでは咬合（かみあわせ）と全身との症状について精密な診査のもとに、治療を進めてい
ます。これはより良い治療を行うための重要な資料となります。以下の質問にお答え下さい。
〈 記入方法 〉
「やや目立つ」｢目立つ｣「極めて目立つ」の順に１、２、３に○をつけて下さい。
「やや目立つ」
１・・・それほど強くなく、時々みられる程度
「目立つ」
２・・・かなり強いか、よくみられる
「極めて目立つ」 ３・・・非常にはげしいか、いつもみられる
症状のない時は０に○をつけて下さい。※裏面もご記入くださいませ。
平成　年　月　日
氏名
才
生年月日
男　女
1． 顎が痛い・重苦しい 右
0
1
2
3
18．手 の し び れ ・ ふ る え 右
0
1
2
3
2．
左
0
1
2
3
19．
0
1
2
3
3． 口 が あ か な い
0
1
2
3
20．歯
り
0
1
2
3
4． 顎
る 右
0
1
2
3
21．く
り
0
1
2
3
左
0
1
2
3
22．寝 起 き が 悪 い
0
1
2
3
痛 前
0
1
2
3
23．不
眠
0
1
2
3
5．
〃
が
鳴
〃
6． 頭
左
〃
ぎ
い
し
し
ば
7．
〃
後
0
1
2
3
24．目 の 下 が ピ ク ピ ク
0
1
2
3
8．
〃
右
0
1
2
3
25．め
い
0
1
2
3
9．
〃
左
0
1
2
3
26．乗 り 物 酔 い
0
1
2
3
10．肩
こ
り 右
0
1
2
3
27．耳
鳴
り 右
0
1
2
3
11．
〃
左
0
1
2
3
28．
〃
左
0
1
2
3
12．首 す じ の こ り 右
0
1
2
3
29．難
聴 右
0
1
2
3
13．
左
0
1
2
3
30．
左
0
1
2
3
14．腰 痛 ・ ぎ っ く り 腰 右
0
1
2
3
31．鼻
づ
ま
り
0
1
2
3
15．腰 痛 ・ ぎ っ く り 腰 左
0
1
2
3
32．慢
性
鼻
炎
0
1
2
3
16．背 中 の 痛 み 右
0
1
2
3
33．花
症
0
1
2
3
17．
0
1
2
3
34．ア レ ル ギ ー （ 薬 ・ 食 物 ・ 金 属 ）
〃
〃
左
ま
〃
粉
裏面有り
0
1
2
3
61．肌
あ
れ
0
1
2
3
36．咳 が で や す い
0
1
2
3
62．生
理
痛
0
1
2
3
37．痰
0
1
2
3
63．生
順
0
1
2
3
0
1
2
3
64．貧
血
0
1
2
3
35．嘔
ノド
吐
が
で
る
理
不
38．咽
が
つ
ま
39．眼
が
痛
い 右
0
1
2
3
65．何 と な く 不 安 で あ る
0
1
2
3
左
0
1
2
3
66．集 中 で き な い
0
1
2
3
41．飛蚊症（ちかちか眼） 右
0
1
2
3
67．何 も す る 気 が な い
0
1
2
3
42．
0
1
2
3
68．イ ラ イ ラ し や す い
0
1
2
3
い
0
1
2
3
69．口
く
0
1
2
3
44．目 が か わ く
0
1
2
3
70．夢 が 多 く て 困 る
0
1
2
3
45．流 涙 （ な み だ が 出 る ）
0
1
2
3
71．昼 間 眠 い 感 じ が す る
0
1
2
3
46．食
欲
不
振
0
1
2
3
72．手 足 が 冷 え る 右
0
1
2
3
47．胃
腸
障
害
0
1
2
3
73．
0
1
2
3
感
0
1
2
3
74．疲 れ や す い
0
1
2
3
40．
43．ま
48．腹
〃
左
〃
ぶ
部
る
し
膨
満
が
か
わ
左
〃
49．腹
痛
0
1
2
3
75．音 に 敏 感 で あ る
0
1
2
3
50．便
秘
0
1
2
3
76．気 を 失 う こ と が あ る
0
1
2
3
51．下
痢
0
1
2
3
77．性 交 渉 の 困 難 性
0
1
2
3
む 右
0
1
2
3
左
0
1
2
3
52．高
血
圧
0
1
2
3
78．膝
53．低
血
圧
0
1
2
3
79．
54．動
悸
0
1
2
3
80．手 足 に 汗 を か く
0
1
2
3
55．糖
尿
0
1
2
3
81．舌 の 先 ・ 横 が 痛 い
0
1
2
3
56．頻
尿
0
1
2
3
82．足 の 開 き 具 合 右
0
1
2
3
難
0
1
2
3
83．
左
0
1
2
3
こ り
0
1
2
3
57．排
尿
困
が
痛
〃
〃
58．排
尿
痛
0
1
2
3
84．乳
房
の
し
59．残
尿
感
0
1
2
3
85．ペ ー ス メ ー カ ー 有　・　無　60．む く み や す い
0
1
2
3
（どちらかに○をつけて下さい）
アレルギー体質チェックシート
記入日：
年
月
氏名：
本日はご来院頂き有難う御座いました。
下記はアレルギーの体質を調べる為のチェックシートとなっております。
アレルギーの出る項目がございましたら、○をおつけ下さい。
部位
項目
被髪頭部
ヘアダイ（
顔面
化粧品：下地クリーム（
）シャンプー（
乳液（
）
） メガネ（
点眼薬（
）眼軟膏（
ビューラー（
口紅（
口周囲
マンゴー（
耳・耳介周囲
ピアス（
頭部
ネックレス（
手
接触したもの全て（
）金属（
ブレスレット（
足
靴下（
下肢
消毒薬（
体幹
下着（
衣類洗剤（
デオドランド（
陰部
コンドーム（
日光アレルギー
有
）
）
）
）時計（
）補聴器（
） 手袋（
）
）
）
）
・自動車修理工（
）洗剤（
）抗真菌薬（
）眼鏡（
）衣類洗剤（
）手袋（
）
）
）
）
）ベルトバックル（
）下着金具（
）
腋窩
）
）手に付着したアレルゲン（
）ヘアケア用品（
）
・機械工（
）ゴム（
マスカラ（
）歯磨き粉（
）洗剤（
）外用薬（
）
）
）
）
・菓子職人（
）靴（
アイシャドー（
）
）聴診器（
上肢
その他（血液検証）
）花粉（
）頭皮に使用したもの（
・パン屋（
)
）
）リップクリーム（
職業性・美容師（
）
）サンスクリーン剤（
）化粧品（
口唇
）ヘアピン(
パック剤（
外用品（
/ 無
化粧水（
）
ファンデーション（
眼周囲
）育毛剤（
）香水（
）外用薬（
）
）避妊薬品（
）
）
）
高輪クリニック
記入日：
年
月
日
歯科問診表
氏名：
様
該当する項目に○をつけてください。
１：今日はどのような治療をご希望でしょうか？（複数回答可）
①
②
③
④
⑤
ノンメタル治療をしてほしい
口と全身の検査をしてほしい
新しい義歯を入れたい
お口のケアをしてほしい
その他（
）
２：当院で歯科治療を受けるきっかけは下記のどちらになりますか？
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
ホームページを見て
講演会を聞いて（講演会名：
知人・家族の紹介（知人・ご家族の方のお名前：
本、または雑誌を見て（書籍名・雑誌名：
内科からの紹介
以前来院していた（
ヶ月前・
年前に来院）
その他（
）
）
）
）
３：歯を抜いたご経験はありますか？
① ある
② ない
※ 「ある」に○をつけた方のみ、該当するものに○をつけて下さい。
１．いつ抜かれましたか？（
）
２．歯を抜いた時に異常はありましたか？
① あった
（内容：
）
②
なかった
３．注射をした時に異常はありましたか？
① あった
（内容：
②
なかった
※裏面も御座います
）
４：歯科治療の際、怖いと感じたことがありますか？
① ある
●どんな時に怖いと感じますか？
（
）
② ない
５：どこか痛む場所はありますか？
① ある
② ない
※ 「ある」に○をつけた方のみ、該当するものに○をつけて下さい。
１．痛みの場所どこですか？
①右上
②上前
③左上
④右下
⑤下前
２．痛みの部位はどこですか？
①歯
②歯肉
③頬
④舌
⑤唇
３．いつから痛みますか？
①今日初めて ②
日前から
③ずっと前から
４．昨夜はどうでしたか？
①痛くなかった
③痛かったが眠れた
⑥顎
⑥左下
⑦顎の関節
④時々
②眠れないくらい痛かった
④薬を飲んだので今は大丈夫
５．どのように痛みますか？
①ズキズキ痛い
②痛んだり、止んだりする
④咬むと痛い（食事の時など）
⑤チクチク痛い
６．冷たい物はしみますか？
① しみる
②しみない
７．熱い物はしみますか？
① しみる
②しみない
③ドーンとした痛み
高輪クリニック
体質チェックシート
氏名：
記入日：
年
月
日
該当する番号に〇を付けて下さい。
（5：もっともあてはまる
4：ややあてはまる
3：どちらでもない
2：あまりあてはまらない
1：まったくあてはまらない）
1. 動作が素早い
5
4
3
2
1
2. 新しいことを覚えるのが早い、忘れるのも早い
5
4
3
2
1
3. 好奇心が強く、何事にも興味を示すが長続きしない
5
4
3
2
1
4. 体型は痩せている、あるいはもともと痩せ型である
5
4
3
2
1
5. 手足の静脈が浮き出てよく見える
5
4
3
2
1
6. 便秘しがちである
5
4
3
2
1
7. 何かを決める時に、くよくよしがちですぐに決められない
5
4
3
2
1
8. ほっそりした体型をしている
5
4
3
2
1
9. 冷え性で手足が冷たい、寒さを感じやすい
5
4
3
2
1
10. 座っていても手足や体をいつも動かしている
5
4
3
2
1
11. 関節がぽきぽきと鳴ることが多い
5
4
3
2
1
12. 歯の大きさが不揃いで歯並びも良くない
5
4
3
2
1
13. 特に冬は肌がかさつきやすい
5
4
3
2
1
14. 新しい環境にとけ込めやすい
5
4
3
2
1
15. お金を儲けるのが早いが、浪費するのも早い
5
4
3
2
1
16. 自分を主張するほう
5
4
3
2
1
17. どちらかというと汗っかきで夏が苦手
5
4
3
2
1
18. 大食漢で、お腹がすくと機嫌が悪くなる
5
4
3
2
1
19. 気が短い方でイライラしやすく怒りっぽい
5
4
3
2
1
20. 話し方や行動に無駄がない
5
4
3
2
1
21. 髪の毛は赤茶色に近い
5
4
3
2
1
22. 胸焼けや口内炎がよくおこる
5
4
3
2
1
23. 顔色や肌の色の赤みや黄色みが強い
5
4
3
2
1
24. 大便が毎日 2 回以上あり、便は柔らかい事が多い
5
4
3
2
1
25. リーダーシップがとれるほう
5
4
3
2
1
26. 知的で鋭い目つきをしている
5
4
3
2
1
27. 日焼けしやすい
5
4
3
2
1
28. 完璧主義者で、人にも厳しい、話し方がきつい
5
4
3
2
1
29. 皮膚にほくろやそばかすが多い
5
4
3
2
1
30. 目が充血しやすい
5
4
3
2
1
裏面も御座います→
（5：もっともあてはまる
4：ややあてはまる
3：どちらでもない
2：あまりあてはまらない
1：まったくあてはまらない）
31. 生まれつきがっちりしている
5
4
3
2
1
32. 太りやすい体質
5
4
3
2
1
33. 食事を抜いても比較的我慢できる
5
4
3
2
1
34. 毛髪が黒く、年齢以上にフサフサしている
5
4
3
2
1
35. どこでもよく眠れる
5
4
3
2
1
36. 肌が柔らかく、なめらかで色白である
5
4
3
2
1
37. 歯が白くて大きさが揃っており、虫歯も少ない
5
4
3
2
1
38. 激しい運動や労働によく耐えることができる
5
4
3
2
1
39. 歩行や食べ方がゆっくりしている
5
4
3
2
1
40. イライラすることが少なく、集中力がある
5
4
3
2
1
41. 覚えるのは遅いが、一旦覚えると忘れにくい
5
4
3
2
1
42. 引っ込み思案で、恥ずかしがり屋
5
4
3
2
1
43. 湿気が多くて寒い気候が苦手ですぐに鼻水が出る
5
4
3
2
1
44. 食べることが好きで、食事にお金を使う
5
4
3
2
1
45. 心が穏やかで温和なほう
5
4
3
2
1
和合健康ドックに関する同意書
当院の和合健康ドックは、自然に即した治療をコンセプト
にしています。
医科と歯科の連動に関しては、ドイツ、アメリカの歯科医
師が実践している医科歯科和合医療をモデルにしています。
エビデンスについてはこれからそろってくる段階であり、現
時点においては、仮説としての理論を採用しています。
これを認識した上で自発的に和合健康ドックを受診する
ことに同意します。
氏名
確認
年
月
日
（当院スタッフサイン）
高輪クリニック
理事長
陰山
康成