介護保険負担限度額認定申請上の注意事項

介護保険負担限度額認定申請上の注意事項
※窓口への提出または郵送にて申請していただけます。
◆１ 提出していただく書類
ア 申請書（表面）
「申請書」の記入・押印もれがないかをご確認ください。
※申告内容については保険者（橿原市）が審査します。
●【新】被保険者本人の「非課税年金収入」に関する申告
平成２８年８月からは非課税年金（遺族年金と障害年金）収入も含めて判定させていただきますので、ご
記入お願いします。不明な場合は「分からない」に○をつけてください。
○「配偶者に関する事項」
配偶者の課税状況について、保険者（橿原市）が所得照会を行う場合がありますので、
すべて記入されているかをご確認ください。
○「預貯金等に関する申告」
本人及び配偶者の資産の額を自己申告していただきます。預貯金額については「イ 預貯金等の資産の額
がわかる書類」をもって確認します。
○申請者が被保険者本人以外の場合、申請者氏名、申請者住所、電話番号、本人との関係を記入してください。
イ 預貯金等の資産の額がわかる書類
申請書の「預貯金等に関する申告」欄に記載した金額に間違いがないかを保険者（橿原市）が提出書類をも
って確認します。配偶者がいる場合は、同一世帯か別世帯かにかかわらず、配偶者の分もご提出ください。
◎預貯金等の資産の額がわかる書類の例
対象となる資産の種類
必要な書類
通帳の写し（２か所）※直近２ヶ月以内に記帳のもの
預貯金額
①口座名義等の記載ページ（通帳表紙の裏面）
②口座残高の記載ページ
預貯金（普通預金・定期預金）
※普通預金であれば、最終の記帳ページ
※定期預金であれば、該当ページ
通帳を紛失されている場合、口座名義が確認できるキャッシュカードの
写しとＡＴＭで発行される「ご利用明細」の写しの添付でも可能です。
有価証券
有価証券、投資信託
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の
口座残高によって時価評価額が容易に把
握できる貴金属
証券会社や銀行、信託銀行の口座名義等と残高の記載箇所
の写し（ウェブサイトの写しも可）
購入先の銀行等の口座名義等と口座残高の記載箇所の写
し（ウェブサイトの写しも可）
そ の他
現金（いわゆるタンス預金）
申請書にその額を記入する（自己申告）
負債（預貯金等から差し引きます）
借用証書の写し等、負債に関する明細
ウ 同意書（申請書裏面）※記入・押印が必要です
本人および配偶者が自己申告した預貯金等の額について、保険者（橿原市）が金融機関に照会することへの同
意書の提出が法律で定められています。（介護保険法施行規則第８３条の６第２項）
同意書に記入・押印しているか、十分確認をした上で提出してください。配偶者がいる場合は、同一世帯か別
世帯かにかかわらず、配偶者の記入・押印もあわせて必要です。
◆２ 提出書類チェック表
必須
※漏れがないか必ずチェックしてください。
□
「被保険者氏名」の欄に押印されていますか。
□
「非課税年金収入」の欄は記入していますか。
□
「配偶者の有無」に○はついていますか。
介護保険負担限度額認定申請書（表面） □ （配偶者有の場合）
「配偶者に関する事項」は正しく記
入されていますか。
□
「預貯金等に関する申告」の欄は正しく記入されてい
ますか。
□
必須
本人の住所・氏名が記入されていますか。押印されて
いますか。
同意書（裏面）
□
（配偶者有の場合）配偶者の住所・氏名が記入されて
いますか。押印されていますか。
□
必須
預貯金等の資産の額がわかる書類
通帳の口座名義が分かるページのコピーを添付しまし
たか。
□
通帳の申請日の直近２ヶ月以内の残高が分かるページ
のコピーを添付しましたか。
◆３ 通帳のコピーをする場所
①
※１つの通帳につき２箇所お忘れなくコピーしてください。
口座名義等の記載ページ（通帳の表紙の裏面）
普通預金
おなまえ
②
株式会社
○○銀行
お引取店
□□支店
店番
口座番号
123
0000123
カナ氏名、口座番号、支店名がわかる
ページをコピーしてください。
口座残高の記載ページ（普通預金の場合は最終の記帳ページ）
日
付
お払戻金額
27.12.15
お預り金額
摘
要
差引残高
繰越
2,000,000
27.12.15 ｺｸﾐﾝｺｳｾｲﾈﾝｷﾝ
190,315 年金
2,190,315
28.2.15
ｺｸﾐﾝｺｳｾｲﾈﾝｷﾝ
190,322 年金
2,380,637
28.4.15
ｺｸﾐﾝｺｳｾｲﾈﾝｷﾝ
190,322 年金
2,570,959
28.6.15
ｺｸﾐﾝｺｳｾｲﾈﾝｷﾝ
190,322 年金
2,761,281
申請日の直近２ヶ月以内の
残高を記帳してください。
◆４ 提出先 ※窓口への提出もしくは郵送にて申請していただけます。
〒634-8586 橿原市八木町１丁目１－１８
橿原市 介護保険課 給付指導係 （橿原市役所 東棟２Ｆ）
ＴＥＬ ０７４４（２２）８１０８（直通）
備
考