児童遊園地現況報告書 （PDF 70.3KB）

公園№
児 童 遊 園 地 現 況 報 告 書
報告者名〔
〕
遊園地名
設置年月日 昭 ・ 平
設置者
所在地
㎡
市有地
年
敷地面積
自己（町内等）
㎡
設置状況
独立・併設（寺・神社・公民館・学校・保育所・その他（
月
借地
日
㎡
））
・設置の状況（設置してあるものに○印及び、その数を記入してください。
）
施
設
遊
具
給水設備
（
）基
無
ブランコ
（
）基
無
照明
（
）基
無
舟型ブランコ
（
）基
無
ベンチ
（
）基
無
シーソー
（
）基
無
トイレ
（
）箇所
無
すべり台
（
）基
無
休憩所
（
）箇所
無
遊動木
（
）基
無
花壇
有
無
砂場
（
）箇所
無
フェンス・垣
有
無
低鉄棒
（
）基
無
ごみくずかご
その他施設
その他施設
その他施設
その他施設
（
）基
無
ジャングルジム
（
）基
無
（
）
無
回旋遊具
（
）基
無
（
）
無
ラダー
（
）基
無
（
）
無
グローブジャングル
（
）基
無
（
）
無
（
）基
無
その他遊具
施設の所在地（略図）
遊具等の配置図（既設の遊具等も記入し、新設遊具等がわかるように赤で区分する）