信用情報開示申込書 - JICC 日本信用情報機構

株式会社 日本信用情報機構
ご本人による郵送開示のお申込み手続きについて
ご本人が郵送で開示のお申込みをされる場合、以下の書類等が必要です。
必 要 書 類
２
信用情報開示申込書（ご本人様用）
当ホームページより最新の書式をダウンロードしてご使用ください。
※旧書式では受付できません。
本人確認書類
３
開示手数料 1氏名につき1,000円（税込）
１
<信用情報開示申込に係わる承諾事項>
・ご提出いただいた書類等は返却できません（受付日から３カ月以内に廃棄いたします）。
・お申込み後のキャンセルはできません。
・必要書類等に不備または不足がある場合は受付できません（書類等を返送いたします）。
１．信用情報開示申込書(ご本人様用)
・記入見本をご参照のうえ、申込者本人が自筆で漏れのないようご記入ください。
・現住所欄は本人確認書類に現住所として記載されている住所をご記入ください。
※開示結果の送付先住所となります。
・旧氏名・別氏名での開示もご希望の場合は、お名前ごとに申込書をご記入ください。
２．本人確認書類
・お支払い方法により、ご用意いただく本人確認書類が異なります。下記の表をご参照の上、同封してください。
・本人確認書類は、氏名・生年月日・住所が確認できる(１点は現住所が確認できるもの)日本の官公庁が発行し
たもの等で有効期限内のもの（印鑑登録証明書、戸籍謄本、住民票は発行日より３カ月以内）に限ります。
・コピーが必要な書類は、氏名・生年月日・住所・有効期限の記載がある面を（パスポートや保険証等で住所の記
載が別の面の場合はその部分も）鮮明にコピーしてください。
・旧氏名・別氏名での開示もご希望の場合は、現氏名との繋がりが分かる本人確認書類（戸籍謄本等）が
必要です。
・本人確認書類に記載された「センシティブ（機微）情報」等（本籍、出生地、国籍、免許の条件等）は不要ですの
で、原本およびコピーの該当部分を塗りつぶしてお送りください。なお、該当部分に塗りつぶしがないものにつ
いては、弊社で本人確認書類の確認段階において塗りつぶしの処理をいたしますので、予めご了承ください。
クレジットカード(ご本人名義)でお支払いの場合
定額小為替証書でお支払いの場合
運転免許証または運転経歴証明書 【コピー】
写真付住民基本台帳カード 【コピー】
マイナンバーカード(個人番号カード) 【コピー】
運転免許証または運転経歴証明書 【コピー】
写真付住民基本台帳カード 【コピー】
マイナンバーカード(個人番号カード) 【コピー】
※顔写真のある表面のみ
※顔写真のある表面のみ
旅券（パスポート） 【コピー】 ※住所欄もコピー
旅券（パスポート） 【コピー】 ※住所欄もコピー
身体障害者手帳 【コピー】 ※住所欄もコピー
在留カードまたは特別永住者証明書 【コピー】
各種保険証 【コピー】 ※住所欄もコピー
各種年金手帳 【コピー】 ※住所欄もコピー
コピー
１点
身体障害者手帳 【コピー】 ※住所欄もコピー
在留カードまたは特別永住者証明書 【コピー】
または
各種保険証 【コピー】 ※住所欄もコピー
いずれ
か1点
印鑑登録証明書 【原本】
戸籍謄本 【原本】
住民票 【原本】 ※個人番号記載のないもの
各種年金手帳 【コピー】 ※住所欄もコピー
印鑑登録証明書 【原本】
戸籍謄本 【原本】
住民票 【原本】 ※個人番号記載のないもの
いずれ
か２点
※個人番号に関する「通知カード」は、本人確認書類に当たりませんのでご注意ください。
※誤ってマイナンバーカード（個人番号カード）の裏面や通知カードのコピーを送付された場合は廃棄いたします。
1
開-01（本人）
株式会社 日本信用情報機構
３．開示手数料
１氏名につき 1,000円（税込） 例）現氏名＋旧氏名：2,000円（税込）
お支払い方法はクレジットカード決済または定額小為替証書いずれかとなります。
※速達・本人限定受取郵便をご希望の場合は、それぞれ追加で手数料が必要です。
その場合は、併せて申込書上部[郵送オプション]欄の該当の□に✔を入れてください。
速達
本人限定
速達＋本人限定
追加手数料
＋300円（税込）
＋300円（税込）
＋600円（税込）
（１）クレジットカード（ご本人様名義）でお支払い
「クレジットカードでの開示等手数料お支払い票」にご記入ください。
（２）定額小為替証書でお支払い
ゆうちょ銀行または郵便局の貯金窓口で発行しています。お申込み金額分（額面）ご購入ください。
ご購入の際には、額面金額とは別にゆうちょ銀行所定の手数料がかかります。
※記入欄には何も記入せず、そのままお送りください。
※有効期間内（発行日から６カ月以内）のものをお送りください。
４．申込書等の送付先 切り取ってご利用ください。
※当社への郵送料はお客様のご負担となります。
〒530-0003
大阪府大阪市北区堂島１－５－３０
堂島プラザビル６Ｆ
株式会社日本信用情報機構
開示窓口 宛
✄
５．開示結果の送付について
開示結果(信用情報記録開示書)は、郵送オプションの指定がない限り、現住所に「簡易書留(親展)」で
送付いたします。
※書類をお送りいただいてから開示結果の到着まで１週間から１０日程度かかります。
６．お問合せ先
ご不明な点がございましたら、下記までお問合せください。
ＪＩＣＣサポートダイヤル：0570-055-955
月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）１０：００～１６：００
以上
2
開-01（本人）
株式会社 日本信用情報機構
【ご注意】開示手数料の過不足及び申込書過不足のお取り扱いについて
（１）開示手数料が過剰の場合
◆手数料（定額小為替証書）過剰の場合は、超過分を切手でお返しします。
（２）開示手数料が不足の場合
手数料（定額小為替証書）不足の場合は、以下のお取り扱いとなります。
◆申込書[郵送オプション]欄に「本人限定受取」または「速達」の✔があり、追加分の手数料が同封されて
いない場合
⇒簡易書留（親展）で送付します。
◆申込書[郵送オプション]欄に「本人限定受取」と「速達」両方に✔があり、300 円の追加分手数料しか
同封されていない場合
⇒本人限定受取郵便（特例型）で送付します。
◆複数氏名の申込書があり、1 氏名分の手数料しか同封されていない場合
⇒現氏名について開示します。
（３）申込書が不足の場合
◆複数氏名分の手数料があり、複数氏名分の申込書がない場合
（申込書の備考や余白に旧氏名・別氏名を記入している場合も含む）
⇒申込書の氏名欄にご記入いただいたお名前で開示し、残金については定額小為替証書でお返しします。
3
開-01（本人）
株式会社 日本信用情報機構 大阪支店 宛
0 1
氏名・住所はフリガナを必ずご記入
私は、「信用情報開示申込に係わる承諾事項」を承諾のうえ、
開示を申込みます。
ください。
ｾｲ
ニホン
ﾒｲ
（※１）
（※１）
(BLOCK CAPITALS)
日中の連絡先
速達＋本人限定受取 〔1,600円（税込）〕
タロウ
受 付 日
ご希望の方は該当の□に
を入れてください。
基本手数料を含む、
左記手数料が必要です。
旧姓・別名での開示
希望の方はお名前ご
とに申込書をご記入く
ださい。
(1氏名につき税込
1,000円)
平成
数
年
マーク
大正
45
生 年 月 日
例） 月
日
字
当社使用欄です。
チェック
【切手不可】
３点をなぞって下さい
4 昭和
7
年
昭和
平成
２３年
月
29
日
５ 月 １４ 日
アルファベット氏名の場合のみご記入ください。 例；JOHN SMITH
オオサカシキタクドウジマ
530 0003
大阪府 大阪市北区堂島
8-5-30
0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 携帯電話番号 0 9 0
現住所
〒
（送付先住所）
☆本人確認書類の
現住所と
同じ住所
自宅電話番号
〔1,300円（税込）〕
名
日本
NAME IN ENGLISH
本人限定受取
太郎
姓
漢 字 氏 名
〔1,300円（税込）〕
フリガナ
(現住所)
都道府県(例：東京都)
住所は郵便番号から部屋番号まで正確にご記入ください。
市区郡・町名（例：千代田区永田町）
丁目・番地(例：１−２−３)
自宅
日中（9時∼18時)にお問い合わせできる連絡先電話番号
建物名・部屋番号（例：ＡＢＣハイツ２０３号）
プレミア堂島６01
0 0 0 0
0 0 0 0
日中ご連絡できる電話番号を必ずご指定ください。
4 携帯
（※１）アルファベット氏名の方は、「フリガナ」と本人確認書類記載のアルファベット氏名を「NAME IN ENGLISH」にご記入ください。
前住所（前住所でローン等の契約がある場合は、前住所のアパート名・マンション名・部屋番号まで正確にご記入ください。）(※２)
①
東京都目黒区自由が丘０−０ ホワイトヒルズ１０３
電話番号
②
03
0000
0000
電話番号
ご記入頂いた住所で情報を確認します。
③
電話番号
本人確認書類（コピー）の記号・番号を下段にご記入ください。
（※２）前住所等のご記入がない場合、前住所で登録されている情報は開示出来ない場合があります。前住所が４つ以上ある場合は、下部「備考」欄にご記入ください。
開示手数料のお支払い方法を選択して該当する□に を入れてください。
4 クレジットカード決済
定額小為替証書
添付される本人確認書類(コピー)の□に を入れ、下段に【記号・番号】をご記入ください。
（別紙）「クレジットカードでの開示等手数料お支払い票」をご記入
の上、同封してください。
基本手数料1,000円分を同封してください。
（速達・本人限定希望の場合は追加手数料が必要）
4 運転免許証
【記号・番号】
旅券（パスポート）
在留カード／特別永住者証明書
健康保険証
６２００　５６７８　１２３４
備考
当社使用欄
手数料のお支払い方法□に を入れてください。
切手でのお支払いは受付できません。
1点
免
住基
旅
身
在
他（ ）
「速達」・「本人限定受取郵便」をご希望の方は上部の【郵送オプション】□にも
2点
健
年
印
住
戸
他（ ）
領収
発行日
を入れて下さい。
有効期限
廃
チェック
OP
本人確認
その他
機械で読み取るため、楷書ではっきりとご記入下さい。
機械で読み取るため、楷書ではっきりとご記入下さい。
フ リ ガ ナ
速達
記入例
信用情報開示申込書（ご本人様用）
開示対象者ご本人様について、太枠内に漏れなくご記入ください。
受付番号
を入れてください。
速達・本人限定受取をご希望の方は該当する□に
☑がない場合は『簡易書留』で送付します。
[郵送オプション]
受付番号
[郵送オプション]
株式会社 日本信用情報機構 大阪支店 宛
0 1
受 付 日
〔1,300円（税込）〕
信用情報開示申込書（ご本人様用）
本人限定受取
〔1,300円（税込）〕
私は、「信用情報開示申込に係わる承諾事項」を承諾のうえ、
開示を申込みます。
速達＋本人限定受取 〔1,600円（税込）〕
ご希望の方は該当の□に
を入れてください。
基本手数料を含む、
左記手数料が必要です。
記入例
速達
【切手不可】
平成
数
年
月
日
字
マーク
チェック
３点をなぞって下さい
フ リ ガ ナ
ｾｲ
ﾒｲ
姓
名
旧姓・別名での開示
希望の方はお名前ご
とに申込書をご記入く
ださい。
(1氏名につき税込
1,000円)
漢 字 氏 名
（※１）
大正
生 年 月 日
昭和
平成
年
例） 昭和
月
２３年
日
５ 月 １４ 日
NAME IN ENGLISH
（※１）
(BLOCK CAPITALS)
現住所
〒
（送付先住所）
☆本人確認書類の
現住所と
同じ住所
フリガナ
(現住所)
都道府県(例：東京都)
市区郡・町名（例：千代田区永田町）
丁目・番地(例：１−２−３)
自宅電話番号
日中の連絡先
建物名・部屋番号（例：ＡＢＣハイツ２０３号）
携帯電話番号
自宅
日中（9時∼18時)にお問い合わせできる連絡先電話番号
携帯
（※１）アルファベット氏名の方は、「フリガナ」と本人確認書類記載のアルファベット氏名を「NAME IN ENGLISH」にご記入ください。
前住所（前住所でローン等の契約がある場合は、前住所のアパート名・マンション名・部屋番号まで正確にご記入ください。）(※２)
①
電話番号
②
電話番号
③
電話番号
（※２）前住所等のご記入がない場合、前住所で登録されている情報は開示出来ない場合があります。前住所が４つ以上ある場合は、下部「備考」欄にご記入ください。
開示手数料のお支払い方法を選択して該当する□に を入れてください。
クレジットカード決済
定額小為替証書
添付される本人確認書類(コピー)の□に を入れ、下段に【記号・番号】をご記入ください。
（別紙）「クレジットカードでの開示等手数料お支払い票」をご記入
の上、同封してください。
基本手数料1,000円分を同封してください。
（速達・本人限定希望の場合は追加手数料が必要）
運転免許証
旅券（パスポート）
在留カード／特別永住者証明書
健康保険証
【記号・番号】
備考
当社使用欄
1点
2点
免
健
住基
年
旅
印
身
住
在
戸
他（ ）
他（ ）
領収
発行日
有効期限
廃
チェック
OP
本人確認
その他
機械で読み取るため、楷書ではっきりとご記入下さい。
機械で読み取るため、楷書ではっきりとご記入下さい。
開示対象者ご本人様について、太枠内に漏れなくご記入ください。