＜実績報告提出書類チェックシート＞ （事業者名） ※提出書類にチェック

＜実績報告提出書類チェックシート＞
（事業者名）
※提出書類にチェック÷してください。
確認
書式の名称
チェックシート
実績報告書
別紙様式
１．計画策定
２．省エネ関連機器の導入、燃費向上を
伴う車両代替等
３．車両運行経費
１．に添付 請求書（写）
部数
実績報告書（正１部・副３部）
１
をまとめた上に重ねて提出
部
第19号
正
様式
１
第 1 9 号 申請時に提出したものの
部
様 式別
・
紙
右側欄に記入（注１）
副
３
部
添付できない場合は後日(注2)
２．に添付
（購入の場 （ 車 両 購 入 の 場 合 ）
合）
車検証の写
必ず購入者が所有者となって
いること
領収書（写）
２．に添付 請求書（写）
（リースの
場合）
領収書（写）
添付できない場合は後日(注2)
添付できない場合は後日(注2)
請求書（写）
３．に添付
燃油計算書
添付できない場合は取得後
直ちに提出（注３）
推奨様式
請求者に確認して作成
（注３）
添付できない場合は後日(注2)
推奨様式
推奨様式
し
て
作
成
）
第26
号様式
副
本
は
正
本
を
コ
ピ
ー
領収書（写）
省エネ効果計算書
実証実験の数値（注４）
補助金請求書
備考
（
領収書（写）
請求書（写）
様式
本紙
（注１）交付決定時に認められたもののみ提出すること。
（注２）遅くとも年度内に提出すること。
（注３）「燃油計算書」は、通常燃料費の請求書においては単価や実証実験に用いた燃料使用量
が必ずしも明らかでないことを考慮し、必ず提出することとする。
作成に当たっては、実験に使用した燃料の経費が分かるように、各販売業者に単価等を
よく確認して作成し、補助金請求に係る燃料の単価は確定しておくこと。
請求書が遅れて当該燃油計算書しか添付できない場合も、請求書を取得したら、内容を
確認し直ちに写しを提出すること。この場合、「燃油計算書」の内容と単価等に相違があ
る場合は、その旨速やかに申請窓口に連絡すること。（実績報告書を差し替える場合があ
るため）
※補助対象となる燃油の使用量の算出にあたり、運転日報、日計表等から算出する場
合は、これらの日報等の添付は要しないが、申請者は責任を持って５年間保存する
こと。（交付要綱第１６条準拠）後日会計検査が入った時に提示できないと、補助金
を返還しなければならない場合がある。
（注４）実験結果及びこれと比較するデータを裏付ける書類の代わりに作成。データを裏付ける
運転日報等について、５年間保存しなければならないことは、「燃油計算書」と同様。
第19号様式（第11条第３項関係）
国土交通大臣
〔中小トラック事業者構造改善支援事業〕
番
号
年
月
日
殿
氏名又は名称
住
所
代 表 者 氏 名
印
平成２１年度低公害車普及促進等対策費補助金に係る
補助対象事業実績報告書
平成
年
月
日付け国自貨第
号で補助金の交付決定通知のあった平成
２１年度低公害車普及促進等対策費補助金に係る補助対象事業を完了したので、補助
金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第14条の規定
に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助対象経費
補助対象項目
補助対象経費
（単位：円）
計画策定
省エネ関連機器の導入、燃費向上を
伴う車両代替等
車両運行経費
合 計
２．補助金充当予定額
金
円(千円未満切り捨て)
３．添付書類
ア．補助対象経費に係る請求書の写し
イ．補助対象経費の支払いを証する書類（添付できない場合は後日提出すること。）
ウ．その他参考となる書類（別紙）
連絡先 (担当者名)
送付先 (郵便番号
住 所
( 電 話)
)
(FAX)
(注)２．「送付先住所」の欄には、通知文書等が確実に到達する住所を記入すること。
また、住所を変更した際は速やかに地方運輸局又は運輸支局に連絡すること。
第４号様式（第５条第５項関係）、第１９号様式（第11条第３項関係）
別紙
１．計画策定
第１９号様式報告時使用欄
第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ
らない項目は空欄とすること）
経費内容（概要）
補助対象事業開始(予定)日
平 成
年 月
日
平成
年
月
日
補助対象事業完了(予定)日
平 成
年 月
日
平成
年
月
日
補助対象経費
円
円
（注）１．実績報告時においては、領収書を添付すること。
２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分
については、補助対象としない。
２．省エネ関連機器の導入、燃費向上を伴う車両代替等
第１９号様式報告時使用欄
第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ
らない項目は空欄とすること）
（省エネ関連機器の導入等）
導入機器の内容等
（代替車両の導入）
現有車両数
所有者の氏名又は名称及び
住 所
※リースによる導入事業者
以外は記入不要
代替車両の種別・車名・型式 種 別：
車 名：
型 式：
種 別：
車 名：
型 式：
使用の本拠の位置
補助対象事業開始(予定)日
平 成
年 月 日
平成
年
月
日
補助対象事業完了(予定)日
平 成
年 月 日
平成
年
月
日
補助対象経費
円
円
（注）１．別紙は、補助対象となる車両１台毎に１枚ずつ作成すること。
２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分
については、補助対象としない。
３．車両運行経費
第１９号様式報告時使用欄
第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ
らない項目は空欄とすること）
車両の使用日数
使用燃料
燃料使用量（ﾘｯﾄﾙ）
燃料代（円）
補助対象経費
円
円
（注）１．実績報告時においては、領収書を添付すること。
２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相
当分については、補助対象としない。
燃
油
計
算
書
使用燃料：
(
/
～
/
)
単価
円／Ｌ
使用量
Ｌ 燃油費
円
(
/
～
/
)
単価
円／Ｌ
使用量
Ｌ 燃油費
円
(
/
～
/
)
単価
円／Ｌ
使用量
Ｌ
燃油費
円
(
/
～
/
)
単価
円／Ｌ
使用量
Ｌ
燃油費
円
計
使用量
Ｌ
燃油費
円
合
消費税を
【
含む
含まず（いずれかを○で囲む）
分】
この計算書の数値は、実証実験に用いた燃料経費であることを証明します。
ここに記載した数値について、基となる資料は責任を持って５年間
保存し、関係行政機関より要求があった場合には、速やかに提出いた
します。
平成
年
月
日
（申請事業者住所、事業者名、代表者名）
印
省エネ効果計算書
比較する
数値
実験前の
数値
燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ
（計算に必 量
数
要な数値の
みを記入）
計算（計算
計算結果
が必要な場
（Ａ）
合は計算式
を記入）
実験期間
実験による
中の数値
数 値 （ 計 燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ
算に必要な 量
数
数値のみを
記入）
計算 結果
計算
（Ｂ）
省エネ効
省エネ効果
計算式
（（ Ａ）－（Ｂ））／（Ａ）
以上のとおり、別紙「実証実験の数値」に基づき、
果
％の省エネ
効果が出たことを証明します。
平成
年
月
日
（申請事業者住所、事業者名、代表者名）
印
実
証
実
験
の
数
値
【比較する数値】
期
間
平成
使用車両
年
月
日～平成
年
月
日
日～平成
年
月
日
両
燃料使用量
Ｌ
走行距離
ｋｍ
【実験期間中の数値】
期
間
平成
使用車両
両
年
月
燃料使用量
走行距離
Ｌ
ｋｍ
ここに記載した数値について、基となる資料は責任を持って５年間
保存し、関係行政機関より要求があった場合には、速やかに提出いた
します。
平成
年
月
日
（申請事業者住所、事業者名、代表者名）
印
第26号様式（第13条関係）
〔共通〕
番
年
支出官
国土交通省大臣官房会計課長
月
殿
氏名又は名称
住
所
代 表 者 氏 名
平成
号
日
印
年度低公害車普及促進等対策費補助金請求書
平成
年
月
日付け
第
号で補助金の額の確定通知のあった標
記補助金について、下記のとおり請求します。
記
１．補 助 金 額
金
２．受 取 人
（口座名義）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
住
円
所
(〒
－
)
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
３．振込先金融機関
及び支店名
４．預 金 種 別
名
銀
行
信用金庫
その他
（その他：
当座預金
支 店
）
普通預金
５．口 座 番 号
（注）１．上記２．以下の各欄は、通帳を確認のうえ、通帳の記載どおり確実に記入すること。
２．上記３．は、金融機関名を記入のうえ、銀行・信用金庫・その他（郵便局は振込先金融機関
としては指定できないため除く 。
）のいずれかに○をつけること。なお、その他の場合
にあっては、金融機関名（例：○○市農業協同組合）を記入すること。
３．上記４．は、当座預金・普通預金のいずれかに○をつけること。