製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成１８年１月１日
薬事法承認番号
販売名
16100BZZ00178000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ
製品名
製品コード
CI60P03TSMD
4543527182553
CI70P25TSM
CI70P35TSM
CI80Z50APKX
4543527181914
4543527181358
4543527182478
保険適用希望者
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
16100BZZ01089000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ血管造影ｶﾃｰﾃﾙ
別表6の通り
20100BZZ00452000 ｾﾚｺﾝMPｶﾃｰﾃﾙ
ｾﾚｺﾝﾏﾙﾁｶﾃｰﾃﾙ
20100BZZ01415000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰｷｯﾄ
ｾﾚｺﾝMPｶﾃｰﾃﾙ(ﾏﾙﾁﾀｲﾌﾟ)
4543334170255
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ
4543527181310
4543527182164
4543527180283
4543527181082
4543527181099
4543527182126
4543527182201
CR50P04TSMT
CR50P11TSMH
IS40Z11PSM
CR40P17TSMTR
CR60P17TSMTA
CR40P17TSMTR
CR50P17TSMTR
CR60P17TSMTR
ｾﾚｺﾝPAｶﾃｰﾃﾙ
4543334170200
4543334170217
4543334170209
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ血管造影ｶﾃｰﾃﾙMH
4543527182102
4543527182331
4543527182096
4543527181921
4543527173681
4543527181327
4543527181334
4543527181341
4543334170316
4543334170248
4543334170279
4543334170293
4543527182560
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ
4543527182317
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙMH
4543527181228
4543527181235
4543527181969
4543527182072
4543527182560
4543527182492
4543527182508
4543527182263
4543527182515
4543527182522
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ
20200BZZ00114000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ
20200BZZ01393000 ｾﾚｺﾝPAｶﾃｰﾃﾙ
20200BZZ01460000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ血管造影ｷｯﾄ
20200BZZ01461000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄﾋﾟｰﾙｵﾌｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ
PI70Z15TSMH
PI70Z25TSMH
PI70Z30TSMK
PI90Z15TSMH
PI90Z25TSMH
4
決定機能区分
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (1) 一般用
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (3) 選択的導入用
（ガイディングカテーテルを兼ねるも
の）
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
009 血管造影用カテーテル (3) バ
ルーン型(Ⅱ)
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (1) 一般用
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
償還価格
(円)
¥5,180
¥6,720
¥20,700
¥5,650
¥36,600
¥5,180
¥6,720
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (1) 一般用
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (1) 一般用
¥5,180
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
¥6,720
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥5,650
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
133 ガイディングカテーテル (3) 脳
血管用
133 ガイディングカテーテル (2) 腹
部四肢末梢用
¥5,650
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
¥5,180
¥30,400
¥36,800
¥6,720
20300BZZ00452000 ﾆﾌﾟﾛｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰA
ｼｭｱｰﾌｭｰｻﾞｰA
ﾗｲﾄﾌｭｰｻﾞｰ
20400BZY00787000 ﾌﾟﾛﾘｰﾝ ﾒｯｼｭ(ﾎﾟﾘﾌﾟﾛﾋﾟﾚﾝ)
20400BZZ00301000 ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
ｱﾒﾃﾞｨｶ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
ﾒﾃﾞｨｺｰﾙ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
ｲﾝﾃｯｸｽ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
20500BZY00265000 ｳｪﾌﾞｽﾀｰ電極ｶﾃｰﾃﾙ
PI90Z30TSMK
ｼｪｱｰﾌｭｰｻﾞｰA PCAS-007
4543527182270
4987458245787
ﾌﾟﾛﾘｰﾝ ｿﾌﾄ(ｶﾞｲﾈ ﾒｯｼｭ)
4987492208802
ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
4547327058315
ｳｪﾌﾞｽﾀｰ電極ｶﾃｰﾃﾙ
4987482767491
ｳｪﾌﾞｽﾀｰ電極ｶﾃｰﾃﾙ
498742767521
498742767514
ﾆﾌﾟﾛ株式会社
ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥138,000
116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥298,000
別表7の通り
ﾃﾙﾓ株式会社
20600BZZ00403000 ﾎﾞｰﾝｾﾗﾑK
ﾗｼﾞﾌｫｰｶｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰⅡH
4987350690937
4987350690951
4987350691378
4987350691415
4987350691439
4987350691477
4987350691514
ﾎﾞｰﾝｾﾗﾑK
20600BZZ01052000 ﾏｲｸﾛﾆｰﾄﾞﾙ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ ｷｯﾄ
ﾏｲｸﾛﾆｰﾄﾞﾙ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ ｷｯﾄ
20700BZG00024000 ﾍﾘｽﾀｯﾄ
別表8の通り
株式会社白鵬
20700BZY00860000 ｶﾐﾉ･ﾌﾟﾚｯｼｬｰ･ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ･ｶﾃｰﾃﾙ
別表9の通り
株式会社佐多商会
20700BZZ00357000 PHYSIO-HIP SYSYTEM ｽﾃﾑ GA76 910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#10-11D
HAｺｰﾃｨﾝｸﾞｽﾃﾑ
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#11-12D
CKA大腿骨ｽﾃﾑ HA
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#12-13D
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#13-14D
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#14-15D
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#15-16D
910PFXHA ｶﾗｰﾄﾞ#16-17D
20800BZY00424000 ﾊﾞｰﾄﾞﾊﾞｲｵｷｬｽﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄA 別表10の通り
4547898137693
4547898137709
4547898137716
4547898137723
4547898137730
4547898137747
4547898137754
20800BZY00431000 ﾊﾞｰﾄﾞI.C.ｼﾙﾊﾞｰﾌｫｰﾘｰﾄﾚｲA
4987664041609
4987664041715
ﾊﾞｰﾄﾞI.C.ｼﾙﾊﾞｰﾌｫｰﾘｰﾄﾚｲA
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (1) 一般用
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
ｵﾘﾝﾊﾟｽﾊﾞｲｵﾏﾃﾘｱﾙ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固
定用 ア １椎体用
日本ｼｬｰｳｯﾄﾞ株式会社
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準
型 ② マルチルーメン イ セルジン
ガー型
110 微線維性コラーゲン
134 血管内手術用カテーテル (12)
汎用型圧測定用プローブ
日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨
側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ)
株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ
5
¥4,470
ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 103 組織代用人工繊維布 (2) ヘル
１㎠当たり ¥95
ニア修復・胸壁補強用 ① 一般
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社
¥5,650
用
20500BZZ00648000 ﾗｼﾞﾌｫｰｶｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰⅡH
4987350691552
4987350691590
4987350693037
4987350693051
4987350693136
4987350693075
4987350632258
4987350632630
4560245655855
4560245655862
4560245655879
4560245655886
4987578106197
019 携帯型ディスポーザブルＰＣＡ
用注入ポンプ (1) 接続型
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (2) ２管一般(Ⅱ)
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (3) ２管一般(Ⅲ)
¥5,180
¥6,720
¥222,000
¥10,100
１ｇ当たり
¥13,600
¥81,700
¥653,000
¥773
¥1,750
20800BZZ00585000 ﾌｧﾝｻｯｸⅢ
ﾌｧﾝｻｯｸⅢ
20800BZZ00659000 JMS血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ
JMS血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ VESSTRAC
JMS血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ VESSTRAC
20900BZY00669000 ｶﾐﾉ･ﾍﾞﾝﾄﾘｯｸｽ･ICP･ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ･ｶﾃｰﾃ Ventricular Tunneling Pressure Monitoring
ﾙ
kit
Ventricular drainage System
20900BZY01023000 ﾊﾞｰﾄﾞI.C.ﾌｫｰﾘｰﾄﾚｲB
別表11の通り
ﾊﾞｰﾄﾞI.C.ﾌｫｰﾘｰﾄﾚｲB
4543334170286
4543334170705
4543334170682
4543334170699
4987494016617
4987494148004
4987494148653
NL950-V
4987664069108
4987664069115
20900BZZ00091000 ﾍﾓﾌｨﾙﾄﾚｰｼｮﾝ ｶﾃｰﾃﾙ
ﾍﾓﾌｨﾙﾄﾚｰｼｮﾝ ｶﾃｰﾃﾙ
4987578106944
20900BZZ00444000 ｾﾚｺﾝｽﾙｰﾊﾟｽ
ｾﾚｺﾝSSｶﾃｰﾃﾙ
20900BZZ00649000 人工肘関節
ｾﾚｺﾝｽﾙｰﾊﾟｽ
4543334170323
JACE-ELBOW(H)CL ｽﾃﾑ 9
JACE-ELBOW(H)CL ｽﾃﾑ 10
20900BZZ00650000 人工膝関節大腿骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ GB03 別表13の通り
4547898137976
4547898137983
20900BZZ00821000 ｴｽﾜﾝｼｰｽ
ｾﾚｺﾝｼｰｽﾌﾟﾗｽ
ﾄﾚｰﾃﾞｨｱ
ｷｬｽﾋﾞｼﾞｮﾝ
ﾌｧﾝｻｯｸｼｰｽ
21000BZY00348000 ｼﾅｼﾞｰ ｾﾚｸﾄ ﾎﾟｰﾗｽ ﾋｯﾌﾟ ｽﾃﾑ
ｴｽﾜﾝｼｰｽ
4543334170330
21000BZZ00125000 腰椎固定ｽｸﾘｭｰ(未滅菌品)
ｽｸﾘｭｰ(分離型)(外筒ｽｸﾘｭｰ)(穴付)
別表14の通り
GCS4-INT-H2
GCH5-P180GS
GCB5-JR40MD
GCS5-JR40MD
GCH5-JR40MD
GCB4-SE30LL
GCB5-W155SL
GCB5-CRS40A
GCS5-PL120
¥5,650
株式会社ｼﾞｪｲ･ｴﾑ･ｴｽ
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥5,650
株式会社佐多商会
024 脳・脊髄腔用カニューレ (2) 脳
圧測定用
株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ
別表12の通り
21000BZZ00348000 ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸｶﾃｰﾃﾙ
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥79,500
NL950-VC
20900BZY01024000 ﾊﾞｰﾄﾞI.C.ｼﾙﾊﾞｰﾌｫｰﾘｰﾄﾚｲB
金具(ｱｲﾎﾞﾙﾄ2)
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
4547081027510
4547081027527
4547081027534
4547081027541
4547081027558
4547081027565
4547081027473
4547081027480
4544043064873
4544043064866
4544043064880
4544043064903
4544043064897
4544043064934
4544043064941
4544043065177
4544043065160
6
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (2) ２管一般(Ⅱ)
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (5) 特定(Ⅱ)
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (3) ２管一般(Ⅲ)
日本ｼｬｰｳｯﾄﾞ株式会社
043 緊急時ブラッドアクセス用留置
カテーテル (2) ダブルルーメン以上
② 特殊型
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
用
日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨
側材料の一部
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨
側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)
001 血管造影用シースイントロ
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
デューサーセット (1) 一般用
¥773
¥2,330
¥1,750
¥24,000
¥5,650
※
¥384,000
¥5,180
ｽﾐｽ･ｱﾝﾄﾞ･ﾈﾌｭｰ ｵｰｿﾍﾟﾃﾞｨｯｸ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨
ｽ株式会社
側材料 ① 大腿骨ステム(Ⅰ)
¥653,000
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スク
リュー（固定型）
¥95,200
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネク
ター
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥49,600
ﾅｶｼﾏﾌﾟﾛﾍﾟﾗ株式会社
株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ
¥5,650
21100BZZ00483000 ｳﾍﾞｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
ﾕｰﾋﾞｰｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
ﾕｰﾋﾞｰｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
4546973710042
4546973710059
4546973710066
4546973710073
4546973710080
4546973710097
4546973710103
ﾕｰﾋﾞｰｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
4546973710523
4546973710530
4546973710547
4546973710554
4546973710561
別表15の通り
ﾕｰﾋﾞｰｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
ﾕｰﾋﾞｰｼｰﾙﾄﾞｸﾞﾗﾌﾄ
21200BZZ00253000 ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
ﾒﾃﾞｨｺｰﾙ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
ｱﾒﾃﾞｨｶ ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
21200BZZ00647000 ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙⅡ
ﾀｰﾄﾙｸﾚｰﾝ
ｸﾞｯﾄﾞﾏｽﾀｰ
MHFB-2728-100-STR-C
MHFB-2728-100-STR-D
MHFB-2728-110-STR-C
MHFB-2728-110-STR-D
MHFB-2728-135-STR-C
MHFB-2728-135-STR-D
MHFB-2728-150-STR-C
MHFB-2728-150-STR-D
MSEB-2321-100-STR-C
MSEB-2321-100-STR-D
MSEB-2321-110-STR-C
MSEB-2321-110-STR-D
MSEB-2321-135-STR-C
MSEB-2321-135-STR-D
MSEB-2321-150-STR-C
MSEB-2321-150-STR-D
RRSﾙｰﾌﾟﾌﾟﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ
21300BZZ00193000 RRS ﾙｰﾌﾟｽﾊﾟｲﾝｼｽﾃﾑ
株式会社ｳﾍﾞ循研
4546973710110
4546973710127
4546973710134
4546973710141
4546973710158
4546973710165
4546973710172
4546973710578
4546973710585
4546973710592
4546973710608
4546973710615
4546973710318
4546973710325
4546973710332
4546973710349
4546973710356
4546973710363
4546973710011
4546973710028
4546973710035
4547327058278
4547327058285
4547327058292
4547327058308
4544043043670
4544043043687
4544043043755
4544043043762
4544043043830
4544043043847
4544043043915
4544043043922
4544043043434
4544043043441
4544043043519
4544043043526
4544043043595
4544043043601
4544043045087
4544043045094
4987755196621
4987755196638
4987755196645
4987755196652
4987755196669
7
朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社
株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ
株式会社ﾛﾊﾞｰﾄ･ﾘｰﾄﾞ商会
135 人工血管 (1) 永久留置型 ①
大血管用 ア 分岐なし
¥203,000
135 人工血管 (1) 永久留置型 ①
大血管用 イ １分岐
¥397,000
135 人工血管 (1) 永久留置型 ①
大血管用 ウ ２分岐以上
135 人工血管 (1) 永久留置型 ①
大血管用 エ 腹大動脈分岐用
¥735,000
135 人工血管 (1) 永久留置型 ②
小血管用 ア 標準型 ⅱ 外部サポー
トなし
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥262,000
１㎝当たり
¥3,210
¥5,650
010 血管造影用マイクロカテーテル
(1) オーバーザワイヤー ② 造影能
強化型
¥46,500
010 血管造影用マイクロカテーテル
(1) オーバーザワイヤー ① 選択的
アプローチ型 ア ブレードあり
¥60,300
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥58,500
RRSﾙｰﾌﾟﾌﾟﾚｰﾄﾛｯﾄﾞ
4987755196676
4987755196683
4987755196621
4987755196638
4987755196645
4987755196652
4987755196669
4987755196676
4987755196683
4543334170187
4543334170231
064 脊椎固定用材料 (8) トランス
バース固定器
¥82,100
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
010 血管造影用マイクロカテーテル
(1) オーバーザワイヤー ① 選択的
アプローチ型 ア ブレードあり
¥60,300
株式会社ｶﾈｶ
134 血管内手術用カテーテル (3) Ｐ
ＴＡバルーンカテーテル ① 一般型
イ 特殊型
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
061 固定用内副子（プレート） (9) そ
の他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨
閉鎖用 ⅱ クランプ型
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ①
標準型
¥170,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め
型
¥351,000
132 心臓手術用カテーテル (1) 経皮
的冠動脈形成術用カテーテル ①
一般型
116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ① 標準型
116 体外式ペースメーカ用カテーテ
ル電極 (2) 心臓電気生理学的検査
機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥172,000
21300BZZ00351000 ｽﾅｲﾊﾟｰ2
ｽﾅｲﾊﾟｰ2
21300BZZ00614000 ｶﾈｶPTAｶﾃｰﾃﾙ
別表16の通り
21300BZZ00616000 ﾌｧﾝｻｯｸⅣ
ﾌｧｻﾉﾊﾞ
21300BZZ00633000 ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸHTｶﾃｰﾃﾙ
ﾌｧﾝｻｯｸⅣ
4543334170262
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
4544043064910
4544043064927
株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ
21400BZY00495000 AO ｺﾝﾊﾟｸﾄ MF ｼｽﾃﾑ (滅菌)
HT4-APL1S
HT4-APL1S1
別表17の通り
21400BZZ00041000 ﾁﾀﾝ骨ﾈｼﾞ(滅菌品)
B型
21400BZZ00044000 足関節固定釘(滅菌品)
4547081027299
4547081027305
4547081027312
4547081027329
4547081027336
4547081027343
4547081027350
固定釘(ﾌｨﾝ付)
21400BZZ00305000 ｺﾝｺﾞｳ
別表18の通り
21500BZG00010000 電極ｶﾃｰﾃﾙ EPｼﾘｰｽﾞ
電極ｶﾃｰﾃﾙ EPｼﾘｰｽﾞ
4931921878101
4931921878125
電極ｶﾃｰﾃﾙ EPｼﾘｰｽﾞ
4931921878118
ｼﾝｾｽ株式会社
ﾅｶｼﾏﾌﾟﾛﾍﾟﾗ株式会社
4547081027367
4547081027374
4547081027381
4547081027398
4547081027404
4547081027411
4547081027428
4547081027220
4547081027237
4547081027244
4547081027442
4547081027251
4547081027268
4547081027275
4547081027435
ﾃﾙﾓ株式会社
8
日本光電工業株式会社
¥5,650
¥5,650
¥31,800
¥30,600
¥107,000
¥138,000
21500BZG00040000 ｱﾊﾞﾝｽPTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
ｱﾊﾞﾝｽPTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
21500BZY00039000 ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸAVEｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ
ﾗﾝﾁｬｰ(LA6AL10D)
21500BZY00108000 xia ｽﾊﾟｲﾝｼｽﾃﾑ
ﾌﾟﾘﾍﾞﾝﾄ ﾛｯﾄﾞ ｼﾝｸﾞﾙｶｰﾌﾞ
4546540433848
4546540433855
4546540433862
4546540433879
4546540433886
4546540433893
別表19の通り
4562175330314
4562175330765
4562175331366
4562175331816
4562175332714
4562175332769
4562175333315
4562175333360
0885074561622
日本ｱﾒﾘｹｱ株式会社
134 血管内手術用カテーテル (3) Ｐ
ＴＡバルーンカテーテル ① 一般型
イ 特殊型
¥170,000
日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社
¥34,400
4546540433909
4546540433916
4546540433923
4546540433930
4546540433947
4546540433954
4546540433961
日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社
133 ガイディングカテーテル (1) 冠
動脈用
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
別表20の通り
21500BZZ00006000 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ
ｹｲｾｲ血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ
ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
ｹｲｾｲｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙ
21500BZZ00335000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ
別表21の通り
A080BG0.15F(ﾗ)
4543527182300
21500BZZ00336000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙMH
A080BG0.32H
A080BG0.16F
A080BG0.32R
A080BG0.11F
A080BG0.32R
A040BG0.16G
ｵｽﾃｵﾄﾗﾝｽ･ﾌﾟﾗｽ
4543527181167
4543527181211
4543527182089
4543527182447
4543527181952
4543527182348
4907077832502
4907077832922
4543527181259
4543527181266
4543527181273
4543527181907
4543527181976
4543527181983
4543527181990
4543527181136
4543527182058
4543527182065
4543527182294
4543527182423
4543527182454
21500BZZ00473000 ｽｰﾊﾟｰﾌｨｸｿｰﾌﾞ30
ｵｽﾃｵﾄﾗﾝｽ･ﾌﾟﾗｽ
21500BZZ00621000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ血管造影ｶﾃｰﾃﾙMH
ST50BG0.1K 2H
ST40BG0.16P
ST40BG0.16N
ST40BG0.18B
ST50BG0.18
21600BZG00006000 ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ Ti
ST40BG0.19N
ST33BG0.13H 8H
ST33BG0.13
ST40BG0.17
ST40BG0.13N 1H
ST60BH0.34
別表22の通り
ｹｲｾｲ医科工業株式会社
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
ﾀｷﾛﾝ株式会社
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
小林製薬株式会社
9
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スク
リュー（固定型）
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スク
リュー（可動型）
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥58,500
¥95,200
¥122,000
¥5,650
133 ガイディングカテーテル (3) 脳
血管用
133 ガイディングカテーテル (2) 腹
部四肢末梢用
¥30,400
080 合成吸収性骨片接合材料 (8)
ピン ① 一般用
009 血管造影用カテーテル (1) 一般
用
¥49,400
060 固定用内副子（スクリュー） (1)
一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）
¥10,100
¥36,800
¥5,650
21600BZG00020000 ｺﾝｸﾞﾙｴﾝﾄ ﾎﾞｰﾝ ﾌﾟﾚｰﾄ ｼｽﾃﾑ Ti
ﾃﾞｨｽﾀｰﾙﾗﾃﾞｨｱｽﾌﾟﾚｰﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ
ﾃﾞｨｽﾀｰﾙﾗﾃﾞｨｱｽﾌﾟﾚｰﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾛﾝｸﾞ
ﾃﾞｨｽﾀｰﾙﾗﾃﾞｨｱｽﾌﾟﾚｰﾄ ﾜｲﾄﾞ
4540913041548
4540913041555
4540913041562
4540913041579
4540913041586
4540913041593
4560112115758
4560112115765
0885074213422
21600BZY00322000 ｾﾒﾝﾃｯﾄﾞ ﾋｯﾌﾟ ｼｽﾃﾑ
CDH
21600BZY00453000 滅菌済 PYRAMESH ｹｰｼﾞｼｽﾃﾑ
*
ﾋﾟﾗﾒｯｼｭ ﾗｳﾝﾄﾞ D22MM H50MM
ﾒｯｷﾝ
21600BZY00562000 ATB血管拡張用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
ATBｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ血管拡張用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
21600BZZ00214000 ｾﾚｺﾝMPｶﾃｰﾃﾙⅡ
別表23の通り
21600BZZ00261000 ｳﾙﾄﾗﾊｲﾌﾛｰｼｰｽ
ｾﾚｺﾝMPｶﾃｰﾃﾙⅡ
4543334170521
4543334170538
4543334170545
4543334170552
4543334170569
4543334170576
4543334170583
CU70Z03TSMX
4543334170590
4543334170606
4543334170613
4543334170620
4543334170637
4543334170644
4543334170651
4543334170668
4543527181389
ｸﾞｯﾄﾞ ﾃｯｸ Rebirth
4543660012854
4543660012847
4543660012861
4545428015558
4545428015565
4545428015572
4545428015589
21600BZZ00471000 ｸﾞｯﾄﾞ ﾃｯｸ Rebirth
ｸﾞｯﾄﾞ ﾃｯｸ Rebirth Pro
ｸﾞｯﾄﾞ ﾃｯｸ Rebirth Plus
21600BZZ00537000 ﾃﾞｨｰﾊﾟｰ
ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽ親水性ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰZ
ｸｲｯｸﾌﾚｯｸｽZ
ﾙﾌﾞﾌﾛｰZ
ｱﾊﾟﾘｰﾄﾞZ
ﾗｲﾝｴﾝｼｰ親水性ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰZ
ﾊｲﾄﾞﾛﾌｨｯｸZ
轟Z
ｽﾄﾗｲﾊﾟｰZ
ｴｽｺｰﾄZ
ﾂｲﾝｽｸﾘｭｰZ
ｽｸﾘｭｰﾅﾋﾞｹﾞｰﾀｰZ
ｻｰﾌ
ﾗﾝｱﾝﾄﾞﾗﾝZ
ﾚｲﾝﾎﾞｰZ
ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽ親水性ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰZ(ﾔﾜﾗ)
0827002363717
0827002363724
0827002363731
0827002363748
0827002363755
0827002363762
0827002363779
0827002363786
0827002363793
0827002363809
061 固定用内副子（プレート） (7) 骨
端用プレート（生体用合金Ⅰ）
¥106,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨
側材料 ② 大腿骨ステム(Ⅱ)
ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸｿﾌｧﾓｱﾀﾞﾈｯｸ株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固
社
定用 イ その他
134 血管内手術用カテーテル (3) Ｐ
株式会社ﾒﾃﾞｨｺｽﾋﾗﾀ
ＴＡバルーンカテーテル ① 一般型
ア 標準型
¥562,000
ｽﾐｽ･ｱﾝﾄﾞ･ﾈﾌｭｰ株式会社
株式会社ｸﾘﾆｶﾙ･ｻﾌﾟﾗｲ
10
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
009 血管造影用カテーテル (2) バ
ルーン型(Ⅰ)
009 血管造影用カテーテル (3) バ
ルーン型(Ⅱ)
001 血管造影用シースイントロ
デューサーセット (2) 蛇行血管用
134 血管内手術用カテーテル (9) 血
株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾏﾝ
栓除去用カテーテル ③ 経皮的血
栓除去用
株式会社ﾊﾞｲｵﾗｯｸｽ ﾒﾃﾞｨｶﾙﾃﾞ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3)
ﾊﾞｲｽ
微細血管用
¥402,000
¥113,000
¥17,300
¥36,600
¥6,720
¥68,500
¥21,700
ｲｰﾙ
21600BZZ00573000 ｾﾒﾝﾃｨｯﾄﾞ人工肘関節
K-NOW人工肘関節+C
21600BZZ00594000 ｱｳﾄﾊﾞｰﾝ
尺骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ
4547081027619
4547081027626
4547081027633
4547081027640
4547081027657
ｱｳﾄﾊﾞｰﾝ AB6 HS
4547081027664
4547081027671
4547081027688
4547081027695
4547081027701
4987458269370
ｱｳﾄﾊﾞｰﾝ AB6 HS
4987458269370
21600BZZ00598000 ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ
ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ ｷｬﾘｰ
ｷｬﾘｰ
ﾗﾋﾞｯﾄ
21600BZZ00634000 ｳﾙﾁﾏﾋｯﾌﾟｽｸﾘｭｰS
ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(ｷｰﾚｽ)
ｱｼﾞｬｽﾄﾒﾝﾄ･ﾋｯﾌﾟ･ｽｸﾘｭｰ(滅菌品)
ﾅｶｼﾏ･ｱｼﾞｬｽﾄﾒﾝﾄ･ﾋｯﾌﾟ･ｽｸﾘｭｰ(滅菌
品)
ﾀﾞﾌﾞﾙﾊﾞﾚﾙﾌﾟﾚｰﾄ(滅菌品)
ﾀﾞﾌﾞﾙﾗｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ(滅菌品)
21700BZY00024000 滅菌済 TSRH ｽﾊﾟｲﾅﾙｼｽﾃﾑ ﾁﾀﾝ製 5.5MMﾛｯﾄﾞ TITOP ﾀｲﾄ VATV S ﾒｯｷﾝ
5.5MMﾛｯﾄﾞ TITOP ﾀｲﾄ VATV M ﾒｯｷﾝ
5.5MMﾛｯﾄﾞ TITOP ﾀｲﾄ VATV L ﾒｯｷﾝ
21700BZY00187000 ｺﾝﾌｧ ｳﾛｼｽﾃﾑ
別表24の通り
ｺﾝﾌｧ ｳﾛｼｽﾃﾑ ｳﾛｷｯﾄ
4534089805035
4534089805042
4534089805059
4534089805066
4534089805073
4534089805080
4534089805097
ｺﾝﾌｧ ｳﾛｼｽﾃﾑ ｳﾛｷｯﾄ
4534089805035
4534089805042
4534089805059
4534089805066
4534089805073
4534089805080
4534089805097
別表25の通り
21700BZZ00434000 TSｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔ
TSｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔ 07
ﾊｲﾚｯｸｽﾏｲｸﾛｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔ FLEX-S
ﾊｲﾚｯｸｽﾏｲｸﾛｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔ FLEX-M
ﾊｲﾚｯｸｽﾏｲｸﾛｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔ FLEX-L
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
ﾅｶｼﾏﾌﾟﾛﾍﾟﾗ株式会社
066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側
材料
¥327,000
ﾆﾌﾟﾛ株式会社
133 ガイディングカテーテル (1) 冠
動脈用
133 ガイディングカテーテル (2) 腹
部四肢末梢用
010 血管造影用マイクロカテーテル
(1) オーバーザワイヤー ① 選択的
アプローチ型 ア ブレードあり
062 大腿骨外側固定用内副子 (5)
ラグスクリュー（生体用合金Ⅰ）
¥34,400
4562150370281
4562150370298
株式会社ﾕｰ･ﾃｨｰ･ｴﾑ
4547081027459
4547081027466
ﾅｶｼﾏﾌﾟﾛﾍﾟﾗ株式会社
0885074307503
0885074307527
0885074307534
ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸｿﾌｧﾓｱﾀﾞﾈｯｸ株式会 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネク
ター
社
株式会社ｴﾌｽﾘｲｰ
4534089805103
4534089805110
4534089805127
4534089805134
4534089805141
4534089805158
4534089805165
4534089805172
4534089805103
4534089805110
4534089805127
4534089805134
4534089805141
4534089805158
4534089805165
4534089805172
456024996004
456024996007
456024996008
456024996009
11
¥36,800
¥60,300
¥61,500
¥49,600
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱
留置用ディスポーザブルカテーテル
(5) 特定(Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱
留置用ディスポーザブルカテーテル
(2) ２管一般(Ⅱ)
¥2,330
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (2) ２管一般(Ⅱ)
¥773
040 膀胱留置用ディスポーザブルカ
テーテル (5) 特定(Ⅱ)
012 血管造影用ガイドワイヤー (3)
微細血管用
¥2,330
¥773
¥21,700