介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書

様式第１号（第３条関係）
介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録申請書
中津市長
あて
申請者
住
所
事業者名
代表者名
印
電話番号
中津市介護保険福祉用具購入費等受領委任払要綱に基づき、介護保険福祉用
具購入費受領委任払取扱事業者として登録したいので、次のとおり申請します。
事業者の
（〒
−
）
所在地
フリガナ
事業者の
名
称
代 表 者
職・氏名
電話番号
営業日
営業時間
ＦＡＸ番号
日
月
火
水
木
金
土
その他の
年間休日
平日
∼
土曜
∼
腰掛便座
可・不可
取り扱う
特殊尿器
可・不可
福祉用具
入浴補助用具
可・不可
簡易浴槽
可・不可
移動用リフトのつり具の部分
可・不可
の種目
※
日祝
登録申請時に『市税納税（完納）証明書』を添付して下さい。
【法人】所在地の市町村長が発行したもの『原本』
代表者が中津市に納税している場合は、会社と代表者の証明書
本社・支店等両方必要
【個人】居住地の市町村長が発行したもの『原本』
∼