特定医療費支給申請書

様式第６号
特定医療費支給申請書
岡山県知事
殿
◆裏面を必ずお読みください。
診療報酬領収証明書の内容について、次のとおり申請します。
なお、支払金額は、次の口座にお振り込みください。
※この欄は記入しないでください。
※
平成
申請者氏名
印
○
〒
申請者住所
振
込
続
先
月
日
柄
電話番号
支店
銀行・信金・信組・農協・労金
金 融 機 関
年
普通
フリガナ
名義人
口座番号
※名義人は、申請者と同一人物になります。
診療報酬等領収証明書
＜指 定 医 療 機 関 に 記 入 し て も ら っ て く だ さ い 。 ＞
加 入 保 険
受 給 者 氏 名
○をつけてください
協・組・共・国・国組・
後・介・単県（
本人
保険者負担割合
明・大・昭・平
生年月日（年齢）
年
月
日（
才）
○をつけてください
指 定 難 病 の
公費負担者番号
診 療 日
平成
平成
平成
平成
区
□入院
分
保険診療等総額
Ａ
上段は指定難病以外も
含めた総額
（
）
□通院
（
）
□通院
（
）
□通院
（
）
□通院
月
□調剤 □訪看
日
７割・８割・９割
年
日～
月
□調剤 □訪看
日
年
日～
月
□調剤 □訪看
日
年
日～
月
□調剤 □訪看
日
単 県 医 療 費
公 費 負 担 額
患 者 負 担 額
Ｃ
Ｂ 指定難病の治療で本人が支
払った額
公費対象額
（岡山県記載欄）
□食事
□入院
□食事
□入院
□食事
□入院
□食事
上記のとおり証します。
年
家族
指定難病の
受給者番号
年
日～
平成
・
）
月
医療機関コード
日
所
在
地
医療機関の名称
代
表
者
名
決定額 ※
㊞
円
※記入しないでください。
＜申請者の方へ＞
１ 診療報酬等領収証明書は指定医療機関に証明してもらってください。
２ 指定難病に係る認定期間内の医療費及び介護保険制度に基づくサービス費が支払いの
対象になります（経過措置対象者は食事療養費も対象になります）。
３
新規に認定になった患者様以外は、「特定医療費支給申請書」と同時に、「特定医療費
（指定難病）受給者証」のコピー（支払額を決定するときに自己負担額管理票の月間累
計額が必要です）もあわせてご提出ください。
４ 自己負担上限額の確認のため、全ての指定医療機関の証明書が揃ってから申請をして
ください。別々に申請された場合、その度ごとに負担上限月額までを差し引いた額をお
支払いします。
５ 高額療養費制度該当者で、限度額適用認定証等の交付を受けている場合はその写しを
添付してください。
記入方法
申請者氏名
申請者住所
名義人は申請者と同一人物
印
○
岡山 花子
続
〒700-8570
込
先
△△支店
銀行・信金・信組・農協・労金
金 融 機 関
普通
柄
電話番号
岡山市北区内山下 2-4-6
○ ○
振
平成○○年△△月□□日
口座番号
1
1
1
1
1
1
名義人
086-226-7339
オカヤマ
岡山
ハナコ
花子
ゆうちょ銀行の場合は支店名が
必ず７桁になります
必ず漢数字になります
＜医療機関の方へ＞
診療報酬等領収証明書
1
フリガナ
本人
＜指 定 医 療 機 関 に 記 入 し て も ら っ て く だ さ い 。 ＞
加 入 保 険
協・組・共・国・国組・
○をつけてください
後・介・単県（
受 給 者 氏 名
本人
保険者負担割合
明・大・昭・平
生年月日（年齢）
年
月
日（
才）
指 定 難 病 の
公費負担者番号
診 療 日
年
日～
）
家族
７割・８割・９割
指定難病の
受給者番号
区
分
保険診療等総額
Ａ
月 □入院 □通院
日 □調剤 □訪看
□食事
□入院 □通院
□調剤 □訪看
・受給者証の認定期間内の診療日付
を記入してください。 □食事
・月毎に記入してください（月が変
上記のとおり証します。
わると次の行）
。
・通院、調剤は診療日毎に記入して
平成
年
月
日
ください。
単 県 医 療 費
公 費 負 担 額
上段は指定難病以外も
含めた総額
（
平成
○をつけてください
・
患 者 負 担 額
Ｃ
公費対象額
Ｂ 指定難病の治療で本人が支 （岡山県記載欄）
払った額
）
・窓口での支払額を記入し
単県医療費公費負担制度の てください。
※高額療養費に達するま
保険診療の総額を記 対象となる場合のみ記入し ・食事は本人負担額の
での患者負担額から自己
入してください。
てださい。
1/2を記入してください（経 負担額を差し引いた額を
（診療点数×10 円）
過措置対象者のみ）。
支払います。
（
）
※加入保険の欄に対象公費
名を記入してください。
指定難病に係る
高額療養費の計算のため、
（）
内には指定難病以外も含め
た、その月の保険診療の総額
所
在
を記入してください
地
医療機関の名称
代
表
者
名
医療機関コード
㊞
（注）・指定難病に係る認定期間内の医療費及び薬剤一部負担額、又は介護保険制度に基づくサービス費のみ記入して
ください。
・自己負担額管理票の記入は必要ありません。
・負担上限月額に達しない場合でも証明してください。他の指定医療機関と合算するために必要です。