介護保険福祉用具（購入） ご 利 用 の 手 引 き

介護保険福祉用具（購入）
ご 利 用 の 手 引 き
刈
谷
市
平成２7 年８月
.
介護を必要とする人が、住みなれた自宅で安全に生活できるように、入浴や排泄
に用いる福祉用具のうち、一定の基準を満たすもの（特定福祉用具・特定介護予防
福祉用具。以下「特定福祉用具」という。）を、都道府県の指定を受けた事業者から
購入した場合、介護保険の給付を受けることができます。
１
介護保険の福祉用具購入を利用できる人
刈谷市において介護保険の要介護・要支援認定を受け、要支援１・２もしくは要
介護１～５のいずれかに認定された人で、在宅生活を送っている人。
２
介護保険の給付対象となる福祉用具（特定福祉用具）の種類
種
目
機能または構造
次のいずれかに該当するものに限ります。
１
（１） 腰掛便座
２
３
４
和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの。（腰掛式に変換する場
合に高さを補うものを含む）
洋式便器の上に置いて高さを補うもの。
電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能
があるもの。
ポータブルトイレ。（便座、バケツ等からなり居室において利用可能
なもの）
自動排泄処理装
自動排泄処理装置の交換可能部品（レシーバー、チューブ、タンク等）
（２） 置の交換可能部 のうち尿や便の経路となるものであって、居宅要介護者等又はその介護を
行う者が容易に交換できるもの。
品
入浴の際に座位の保持や浴槽への出入りなどの補助を目的とする用具
で次のいずれかに該当するものに限ります。
１
（３） 入浴補助用具
２
３
４
５
６
７
（４） 簡易浴槽
（５）
移動用リフトの
つり具の部分
入浴用いす
…座面の高さが概ね３５㎝以上のもの、又は、リクライ
ニング機能があるもの。
浴槽用手すり…浴槽の縁を挟み込んで固定することができるもの。
浴槽内いす …浴槽内に置いて利用することができるもの。
入浴台
…浴槽の縁にかけて浴槽への出入りを容易にすること
ができるもの。
浴室内すのこ…浴室内に置いて浴室の床の段差の解消を図るもの。
浴槽内すのこ…浴槽の中に置いて浴槽の底面の高さを補うもの。
入浴用介助ベルト…居宅介護者等の身体に直接巻き付けて浴槽への
出入り等を容易に介助することができるもの。
空気式又は折りたたみ式などで容易に移動できるものであって、取水又
は排水のために工事を伴わないものに限ります。
身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものに限ります。
1
３
福祉用具購入の保険給付額
介護保険では、毎年４月から３月までの１年間（支給限度額管理期間）に、特定
福祉用具の購入費用１０万円までについて、支給申請することで、領収日時点の利
用者負担割合に応じて保険給付が受けられます（下表参照）。
なお、利用者負担割合は「介護保険負担割合証」にて確認できます。
また、同じ支給限度額管理期間に同じ品目を２つ以上支給申請することはできま
せん。（ただし、用途や機能が著しく異なる場合を除きます。）
利用者負担割合(※)
給
付
２
割
年間１０万円までの購入費用について、８割給付（上限８万円）
１
割
年間１０万円までの購入費用について、９割給付（上限９万円）
※ 領収日時点の利用者負担割合が適用されます。
ただし、事業者の都合により事業者が領収する時期が遅れることで、利用者負担割合が
変更になる場合は、納品日における負担割合が適用されますので、申請時に申し出てくだ
さい。
支給限度基準額
１０万円
（イメージ図）
１割負担
１万円
(自己負担)
９万円
(保険給付)
２万円
(自己負担)
２割負担
８万円
(保険給付)
●給付額の例
事
例
１割負担
２割負担
購入費用１５，０００円の場合
１３，５００円
１２，０００円
購入費用１２６，０００円の場合
９０，０００円
８０，０００円
（参考）介護サービスの利用者負担割合
割
合
対
象
者
２割負担
・６５歳以上の人のうち、①②の両方にあてはまる人
① 本人の合計所得金額が１６０万円以上
② 同一世帯の６５歳以上の人の「課税年金収入額とその他の合計
所得金額」の合計額が、６５歳以上の人が１人の場合２８０万
円以上、２人以上の場合３４６万円以上
１割負担
・上記以外の６５歳以上の人
・生活保護受給者
2
・４０～６４歳の人
・市民税非課税者
４
福祉用具購入方法
①
要介護認定申請をし、要支援１・２又は要介護１～５の認定を受ける。
②
特定福祉用具を購入する事業者（都道府県の指定を受けた事業者に限る）を決める。
購入に当たり、事業者との間で購入費用の支払い方法を確認する。
償還払いの場合
受領委任払いの場合
※受領委任払いとは、購入費用のうち利用者負
担分のみを事業者に支払い、保険給付分は委
任を受けた事業者に直接支払われる方法で
す。
※受領委任払いが可能な事業者は、市に登録し
ている受領委任事業者のみです。なお、受領
委任事業者であっても、都合により受領委任
払いができない場合もあります。
※償還払いとは、購入費用をいったん支払った
のち、申請により保険給付分が福祉用具購入
費としてあとで支給される方法です。
②-２ 事業者に受領委任払いの申し出をし、
支給申請書裏面にある「受領委任払い同意
書」に記入・押印を依頼する。
③
事業者へ購入費用（受領委任払いの場合は利用者負担分）を支払い、被保険者本人宛の
領収証及び購入した特定福祉用具のパンフレット等を受け取る。＊購入日は在宅である
ことが原則ですが、退院・退所を前提とした一時帰宅時に利用する場合には必ず事前に
市役所にご相談ください。
④
市役所長寿課へ福祉用具購入費の支給申請をする。（申請書類については次ページをご
覧ください。）
⑤
市が申請内容等を審査後、指定の口座に振り込みます。通常、申請受付月の翌月の２５
日の入金になりますが、前後することもあります。
3
５
申請に必要な書類
提
出
書
類
留
意
事
項
① 申請印は印影がはっきりしていること。
② 口座は原則被保険者本人の口座であること。
介護保険居宅介護（介護予防）
③ 訂正は申請者印による直接訂正又は捨印による訂正。
福祉用具購入費支給申請書
④ 被保険者証等を参考に正確に記載すること。
⑤ 記入漏れのないこと。
１
① 受領委任払いが可能な事業者は、市に登録している受領委任事
（受領委任払い制度を利用する場合）
（申請書裏面）
受領委任払い同意書
業者のみ。事業者が受領委任払いに同意する場合、受領委任払い
が可能となる。
※ 受領委任事業者一覧は長寿課窓口にあります。
② 保険料滞納による給付制限（支払方法変更）を受けている方は、
受領委任払いを利用できない。
③ 購入に当たり、事業者に申し出をすること。
２
（償還払いで、申請書の口座を被保
険者本人以外の口座にするする場
合）
委任状
① 受領委任払いの場合、委任状は不要。
② 償還払いで、申請書の口座を被保険者本人以外の口座にする場
合は、委任状が必要。ただし、被保険者本人が死亡している場合
は不要。
① 宛名は被保険者本人であること。
② 商品名等が記載されていること。
③ 複数購入した場合は、商品ごとの代金が記載されていること。
④ 印紙が適切に添付してあること。
⑤ レシートは不可。
３
領収証
⑥ コピー不可。原本を提出すること。
⑦ 受領委任払いの場合は、利用者負担分の額であること。
※ 領収日時点の利用者負担割合が適用されます。
ただし、事業者の都合により事業者が領収する時期が遅れ
ることで、利用者負担割合が変更になる場合は、納品日にお
ける負担割合が適用されますので、納品日が確認てきる書類
を添付してください。
① 商品名・規格・写真・製造事業者名・定価が記載されているこ
と。
４
パンフレット等
② 特注品などパンフレットが添付できない場合は、購入した特定
福祉用具の写真と、材質・サイズ・製造事業者名を記載した図面
等を添付してください。
4
申請書等記入例
5
介護保 険居 宅介 護（ 介護予 防 ） 福祉 用具 購入費 支給 申請 書
フ
リ
ガ
ナ
被保険者氏名
生 年 月 日
カリヤ
タロウ
刈
太
谷
明・大・昭
保
郎
１０年
４月
要介護
（
）
１・２
１・２・３・４・５
所
刈谷市
東陽町○丁目○番地
時
住
品
２ ３ ２ １ ０ ８
号
平成○○年○○月○○日
～平成○○年○○月○○日
認定期間
福 祉 用 具 種 目
商
番
１日
要支援
入
者
被保険者
０ ０ ０ ０ ０ １ １ １ １ １
番
号
要 介 護 状 態
区
分
等
購
険
製 造 事 業 者 名 購
販 売 事 業 者 名
名
購
（事 業 所 番 号）
入
金
入
額
日
腰掛便座
△△科学㈱
３２，４００円
ゆ っ た り 便 座 AB－ C
株式会社○○
（ 1234567890）
平成○○年○○月○○日
入浴補助用具
××工 業 ㈱
３０，０３３円
シャワーチェアＡ型
株式会社○○
（ 1234567890）
平成○○年○○月○○日
入浴補助用具
××工 業 ㈱
１０，０５８円
浴槽台（浴槽内使用）
株式会社○○
（ 1234567890）
平成○○年○○月○○日
福祉用具が必要な理由
夜間頻繁に尿意をもよおす
が、下肢筋力の低下によりトイ
レまでの移動が困難なため、寝
室にポータブルトイレが必要で
ある。
下肢の筋力低下によるふらつ
きのため、安定した入浴いすが
必要である。
下肢筋力の低下により、深い
浴槽の出入りと浴槽からの立ち
上がりが困難なため、浴槽内に
いすが必要である。
刈谷市長
上記のとおり申請します。
平成○○年○○月○○日
申請者
住
所
刈谷市東陽町○丁目○番地
氏
名
刈
谷
太
郎
㊞
印
電話番号 （０５６６）２２－ＸＸＸＸ
備考
この申請書に領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
本店
種
目
口座番号
銀行
東陽 支店
信用金庫
１ 普通預金
刈
谷
信
用
組
合
出張所
口座振替
労働金庫
２ 当座預金 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２
農業協同組合
３ その他
依 頼 欄
フ リ ガ ナ
カ リ ヤ
タ ロ ウ
刈
谷
太
郎
口座名義人
ゆうちょ銀行の場合
通帳記号
１
フ リ ガ ナ
口座名義人
通帳番号
原０則 、 被 保 険 者 本 人 の 口 座 に な り ま す 。 た だ し 、 受 領 委 任
払いの場合は、事業者の口座を記入してください。
●受領委任払いの場合は、裏面の「受領委任払い同意書」に記入・押印して
くださ い。
６
捨印
受 領 委 任 払 い の 場 合 は 、こ の「 受 領 委
任 払 い 同 意 書 」に 記 入・押 印 し て く だ
さい。
（裏
面）
償還払いの場合は不要です。
様式第３号
受領委任払い同意書
平成○○年○○月○○日
申請者
住
所
刈谷市東陽町○丁目○番地
氏
名
刈
谷
太
郎
㊞
印
電話番号（０５６６）２２－ＸＸＸＸ
この申請に係る介護給付費等の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。
上記申請者に係る介護給付費等の受領について同意します。
なお、介護給付費等は、請求書類に記載の口座に振り込んでください。
受領委任登録番号
○○
所 在 地
刈谷市富士見町○丁目○番地
事 業 者
株式会社○○
代 表 者
代表取締役
三河
一郎
電話番号（０５６６）２１－ＸＸＸＸ
７
７
㊞録 印
登
① 償還払い【特定福祉用具を１つ購入した場合の領収証のサンプル】
領
収
刈 谷
証
№ 12345
太 郎
様
\
金 額
3 ２ ４ 0
0
印
紙
但 ゆったり便座 ＡＢ－Ｃ
平成○○年○○月○○日
上記正に領収いたしました。
〒４４８－０８５４
内
刈谷市富士見町○丁目○番地
訳
株式会社 ○ ○
30,000
税抜金額
2,400
消費税額等（８％）
代表取締役
三河 一郎
印
② 受領委任払い【特定福祉用具を 2 つ以上購入した場合の領収証のサンプル】
領
収
刈 谷
証
№ 12346
太 郎
様
※
\
金 額
４ ０ １ ０
印
紙
但 シャワーチェア A 型 30,033 円、浴槽台（浴槽内使用）10,058 円の
購入費合計 40,091 円の自己負担１割として 4,010 円
平成○○年○○月○○日
内
〒４４８－０８５４
訳
税抜金額
消費税額等（８％）
上記正に領収いたしました。
37,122
2,969
刈谷市富士見町○丁目○番地
株式会社 ○ ○
代表取締役
印
三河 一郎
※ 同時に複数の特定福祉用具を購入する場合（一つの領収書が発行される場合）は、特定福祉用具ごとの利用者
負担額の算出ではなく、購入費の合計額に負担割合を乗じた額が利用者負担額となります。上記②の例での計
算方法は下記のとおり。
利用者負担額＝（30,033 円＋10,058 円）×1/10（１割負担）＝4,009.1 円≒4,010 円（1 円未満切り上げ）
８