スポーツ・芸術実績証明書【両面印刷】

（文学部スポーツ・芸術系推薦出願用）
受験番号 ※
スポーツ・芸術実績証明書
（文学部）
平成　年　月　日　盛 岡 大 学 学 長　殿
学　校　名　学 校 長 氏 名　印 記載責任者氏名　（クラブ顧問名）　印 下記の者のスポーツ・芸術における実績は以下のとおりです。
志望学科・コース
フリガナ
男
・
女
学　科　氏 名
コース　文学部
出願種目・分野
取得資格および
平成　年　月　日生
（満　歳）
ポジション・パートなど
段　級　その他（　）
取 得 年 月 日 年　月　日　取得
種目・ポジション・
パートなど　所属クラブ・部名
競技・大会・コンクール出場歴
出 場 大 会 名
Ａ　国 際 大 会
Ｂ　全 国 大 会
Ｃ　ブロック大会
Ｄ　都 府 県 大 会
年　月
成績・記録（　）内は参加総数
１
（　）
２
（　）
１
（　）
２
（　）
１
（　）
２
（　）
１
（　）
２
（　）
そ　の　他
総合所見
（特記事項）
上記の記入に際しては裏面の注意をよく読んでください。
《スポーツ・芸術実績証明書記入上の注意事項》
１　競技・大会・コンクール出場歴は、出身校在学中に出場した大会の記号
（Ａ～Ｄ）を○で囲み、それぞれ大会名・成績・記録を上位成績２つに限り
順に記入すること。
Ａ　国際大会…………日本代表として出場したもの。
Ｂ　全国大会…………全日本選手権大会・全国高校総合体育大会・国民体育
大会・全国コンクールなど全国規模の大会に出場した
もの。
Ｃ　ブロック大会……都府県を代表してブロック大会（東北大会等）に出場
したもの、または全道大会に出場したもの。
Ｄ　都府県大会………都府県大会（岩手県大会等）に出場したもの、また北
海道においては札幌地区大会等に出場したもの。
その他……………上記Ａ～Ｄ以外の大会に出場したもの。
２　総合所見（特記事項）欄は、できるだけ具体的に記入すること。
３　※印欄には記入しないこと。
《資料貼付上の注意事項》
１　スポーツ・芸術実績証明書の記載内容を証明する資料がない場合は、選考
の対象とならないので注意すること。
２　スポーツ・芸術実績証明書に記載された大会ごとの成績・記録を証明する
賞状、新聞記事等を別紙「スポーツ・芸術実績証明書資料貼付用紙」に貼付
すること（コピー可）
。
３　資料にはどの大会であるかを明記し、新聞記事等の成績・記録の掲載箇所
は、赤線等で明示すること。
４　特に、団体で出場した大会の成績・記録は、本人が実際に出場しているこ
とを証明できる資料（メンバー表等）を貼付すること。
５　※印欄には記入しないこと。