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その他の公衆浴場概要書〈岩盤浴・サウナ〉
１
施設の概要
（１）建物について
造
建
築
物
建築面積
㎡
延床面積
階建 ： 使用階
階
㎡
㎡
申請部分面積
用途地域
（２）浴場全般について
□一般公衆浴場
種 別
□その他の
公衆浴場
備 考
□風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法
律に規定する公衆浴場
□熱気、熱砂等を利用する公衆浴場
□上記以外の公衆浴場（
）
□温湯 □薬湯 □温泉 □その他（
）
温泉の含有物質又は医薬品等を
原料とした薬湯を使用する公衆
浴場にあっては、その物質又は医
薬品等の名称
種 類
飲料水系統
設備
使
用 洗い場系統
水
浴槽水系統
成
分
用
法
用
量
効
能
□県水 □市水 □井水 □その他（
）
備 考
位置
□県水 □市水 □井水 □その他（
）
□洗い場系統と同じ
□洗い場とは別系統（ 県水 ・ 市水 ・ 井水 ・ 温泉 ）
ｍ3
貯水槽
ｍ3
貯湯槽
貯湯槽温度
℃
浴室名称
便 面積
所 便器
㎡
大
ヶ
手洗設備
排 水
・ 小
ヶ
㎡
大
ヶ ・ 小
ヶ
□公共下水道
□浄化槽（合併
ヶ
ヶ
人槽）
[ 2／5 ]
２ 脱衣室・浴室の概要
（１）脱衣室
浴室名称
面
備 考
積
㎡
㎡
外部からの遮蔽
照明設備
ｗ×
ｗ×
ｗ×
ｗ×
換気設備
保温設備
ロッカー等
ヶ
ヶ
床の材質
男女別の境界
男女別室
・
隔壁（高さ
ｍ、目隠し：有・無）
３ 岩盤浴施設の概要
（１）サウナ（名称：
）
浴室名称
備 考
面積
㎡
男女別の境界
別室
・
隔壁（高さ
㎡
ｍ、目隠し：有・無）
見通し窓
ｗ×
ｗ×
ｗ×
ｗ×
機械換気・給排気口
機械換気・給排気口
照明設備
換気設備
温度計
有
・ 無
有 ・ 無
排水口
有
・ 無
有 ・ 無
有
・ 無
有 ・ 無
勾
配
非常用ブザー
[ 3／5 ]
カラン
水
ヶ、湯
ｶﾗﾝ共用
（
そ
の
他
の
設
備
）
寸
ヶ、混合
ヶ、立
ヶ、座
ヶ
水
ヶ、湯
ヶ ｶﾗﾝ共用
法
ヶ、混合
ヶ、立
ヶ、座
ヶ
ヶ
寸 法
シャワー
照明器具
換気扇
付帯設備
ｗ×
有
：
照明器具
無
換気扇
ヶ
ｗ×
有
：
無
ヶ
腰掛け
ヶ
ヶ
洗い桶
ヶ
ヶ
[ 4／5 ]
４
その他の設備
浴室名称
備 考
面積
休
㎡
㎡
照明設備
Ｗ×
Ｗ×
換気設備
空調設備・換気扇（口）
・窓
空調設備・換気扇（口）
・窓
憩
室
等 冷暖房設備
主要設備
面積
マ マッサージ台
ッ
㎡
㎡
台
台
内部の見通し
サ
ー
ジ
室
台間の衝立
有
・ 無
ｗ×
ｗ×
ｗ×
空調設備・換気扇（口）
・窓
空調設備・換気扇（口）
・窓
入浴者心得の
そ 掲示
の 非常（補助）
照明設備
他
有（
貸与物
無
５
有
ｗ×
照明設備
換気設備
・ 無
有
・ 無
有
・ 無
有
・ 無
有
・ 無
タオル ・ ブラシ ・ 着衣
）・
その他の事項
管理人
氏名
休日
一日最大利用人数
公衆浴場について
営業時間
料金
特記事項
従事者数
人／日
[ 5／5 ]
６ 管理運営の概要
（１）管理運営要領
内容
基準
施
設
の
清
掃
回／
サ
ウ
ナ
室
水
質
検
査
清掃
回／
消毒
回／
原水
回／ （
月）
貯湯槽
回／ （
月）
浴槽水
回／ （
月）
害虫防除
そ
の
他
備 考（委託業者名等）
貯水槽清掃
貯湯槽
回／
受水槽
回／ （
月）
高置水槽
回／ （
月）
温度
℃
確認
回／
清掃
リネン
方法
（２）点検記録表
※ 添付すること
回／ （
委託（業者名
月）
）
・自己