住宅改修費（受領委任払）の申請及び支給までの流れについて

住宅改修費（受領委任払）の申請及び支給までの流れについて
① 住宅改修について、ケアマネジャー等に相談をします。住宅改修が必要な理由書の記載を
依頼してください。その際受領委任払を利用したいことを伝えます。
工事業者の選択・見積り依頼・住宅改修について打ち合わせをします。
② 事前申請書類等を市に提出します。
(ア) 介護保険住宅改修費受領委任払に係る取扱承諾書（様式第１号）
(イ) 介護保険住宅改修費受領委任払事前承認申請書（様式第２号）
(ウ) 住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャー等が作成したもの）
(エ) 住宅所有者の承諾書（住宅所有者が被保険者以外の場合に必要）
(オ) 工事見積書（宛名は被保険者名のもの（フルネームで記載））
・材料費、施行費、諸経費等を区分したもの
・支給対象とならない工事を含めて実施する場合は、支給対象が明確に区分されたもの
(カ) 図面（改修内容のわかるもの）
(キ) 改修前の状況がわかる写真（改修箇所ごとで写真の中に撮影日があるもの）
*改修前の状況を確認させていただくため、市職員がご自宅を訪問する場合があります。
③ 市では、事前申請書類を審査し、承認又は不承認とした結果を申請者に通知します。
承認の通知を受けた場合は、工事に着工できますので工事業者に連絡してください。
なお、工事業者には、「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任
払用）
（様式第４号）」への必要事項記載と「工事内訳明細書」
・
「介護保険住宅改修に係る
改修費用総額明細書兼確認書」等の作成を依頼してください。
④ 工事業者に保険対象工事費の１割を支払います。（領収書と事後申請に必要な書類等を受
け取ってください。）
⑤ 事後申請書類等を市に提出します。
(ア) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（様式第４号）
(イ) 工事内訳明細書（宛名は被保険者名のもの（フルネームで記載））
(ウ) 領収書（原本。宛名は被保険者名のもの（フルネームで記載））
(エ) 改修後の写真（改修箇所ごとで写真の中に撮影日があるもの）
(オ) 介護保険住宅改修に係る改修費用総額明細書兼確認書
*改修後の状況を確認させていただくため、市職員がご自宅を訪問する場合があります。
⑥ 市は、事後申請書類等を審査し、支給又は不支給を決定し、その結果を申請者及び工事業
者へ通知します。
（振り込みは、工事業者の口座に、事後申請をされた月の翌月末頃に行ないます。
）
様式第１号
介護保険住宅改修費受領委任払に係る取扱承諾書
年
月
日
（あて先）川口市長
(申請者) 住所
事業者名称
代表者氏名
川口市の被保険者
印
様（以下「甲」という。）の介護保険制度にお
ける住宅改修費の支給について、下記の事項を遵守し、受領委任払の取扱いに応じること
を承諾します。
記
(基本的事項)
１
住宅改修等の提供に関しては、関係法令、通達、及び川口市の要綱等を遵守すること。
２
住宅改修を行う甲が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した
日常生活を営むことができるように、甲の心身の状況・意思・及び人権を尊重し、常に
甲の立場に立った適正な住宅改修に努めること。
３
住宅改修を行うにあたっては、川口市、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、
その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めること。
(受給資格の確認等)
４
甲から、当該住宅改修について川口市介護保険住宅改修費受領委任払にて取り扱うこ
とを求められた場合には、甲の提示する介護保険被保険者証によって川口市の被保険者
であること、また、要介護認定又は要支援認定を受けていること､さらに給付制限を受け
ていないことを確認すること。
(見積書等の発行)
５
住宅改修についての見積書を発行する際には、住宅改修の内容・施工場所・商品名・
商品番号等や改修に要する費用、事業所名及び連絡先等を明記して、甲に十分説明した
うえで発行すること。また、甲より保険給付を受けるために必要な書類等の交付を求め
られたときは、無償で交付すること。
(見積書の内容変更)
６
当該住宅改修に関する見積書の記載内容に変更が生じた場合には、すみやかにその変
更の内容を甲に連絡すること。また、改めて川口市に対して介護保険居宅介護(介護予
防)住宅改修事前承認申請書及び変更後の見積書の提出を行うよう説明すること。
(住宅改修の施工)
７
甲より介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認決定通知書を受領した旨の連絡
があった場合、川口市から承認された内容の住宅改修を行うこと。また、施工するにあ
たっては、十分に説明を行い、快適な環境となるよう施工すること。
(自己負担の受領)
８
住宅改修費については、保険給付分を除いた自己負担額の支払いを甲より受けるもの
とし、これを減免し又は超過して費用を徴収しないこと。また、工事完了及び自己負担
金の受領後、甲へ領収書及び住宅改修費工事内訳書等を発行すること。
(記録の整備)
９
川口市介護保険住宅改修費受領委任払による住宅改修に関する記録を整備し、住宅改
修完結の日から２年間保存すること。
(指導・調査等)
１０ 市長が必要と認める住宅改修の支給に関して指導又は調査を行い、帳簿及び書類を
検査し、説明を求め、又は警告を行った場合には、直ちにこれに応じること。
１１ 関係法令、通達、本市の要綱又はこの遵守事項に違反し、その是正等について市長
から指導を受けたときは、直ちにこれに従うこと。
(苦情処理等)
１２ 甲から苦情又は相談があった場合、甲の状況を詳細に把握する必要があるときは､
状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行うこと。また、苦情に対して
は、甲の立場を考慮しながら、事実関係の特定を慎重に行い、円滑かつ迅速に苦情処
理を行うこと。
(賠償責任)
１３ 住宅改修の施工に伴い､事業者の責めに帰すべき事由により､甲の生命・身体・財産
等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、甲に対してその損害を賠償すること。
(秘密保持)
１４ 事業所の職員は、業務上知り得た甲及びその家族の秘密を保持すること。また、職
員であった者に、業務上知り得た甲及びその家族の秘密を保持させるため、職員でなく
なった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を職員との雇用契約の内容とするこ
と。
(その他)
１５ 事業者はこの取扱承諾書の写しを甲に交付し事業者も写しを保管すること。