売掛債権売買（ファクタリング）申込書

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（平成
年
月
日）
売掛債権売買（ファクタリング）申込書
１）登録申請者
５）役員構成
役職
〒
住所
会社名
許可番号
電話番号
資本金
売上高
フリガナ
申込担当者
許可年月日 S . H　年　月　ＦＡＸ番号
千円 従業員数
千円 営業年数
生年月日 S . H　年　月　役職
氏名
担当職務
生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
S.H
代表取締役
年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
S.H
取締役
年　月　日
現職就任
年
年
日 ﾌﾘｶﾞﾅ
S.H
年　月　日
取締役
ﾌﾘｶﾞﾅ
S.H
人
年　月　日
取締役
年
日
7）系列企業・関連企業（親族等の身内が経営している企業を含む）
業種
企業名
代表者
年
年
年商
２）事業概要（貴社の主たる事業について、業種一覧より大中小分類の番号を記入願います）
大分類
小分類
中分類
３）受注状況（昨年の売上高を参考にご記入ください）
受注割合
官庁（
％） 元請
民間（
％） 元請
４）主な受注先
会社名
％ 下請
％ 下請
％
％
取下条件
８）他ファクタリング会社・契約状況
社名
連絡先電話番号
債権額
現金・手形
日締切
日支払
日締切
日支払
日締切
日支払
日締切
日支払
日締切
日支払
現金
手形
現金
手形
現金
手形
現金
手形
現金
手形
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
9）備考※ご要望やご希望等がございましたら、ご記入ください
買取額