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平成 24 年度第 1 回 立川市国民健康保険運営協議会議事要旨
平成 24 年度第 1 回 立川市国民健康保険運営協議会議事要旨 平 成 24 年 5 月 23 日 （ 水 ） 立川市福祉保健部保険年金課 1 平成 24 年度第 1 回立川市国民健康保険運営協議会議事要旨 日 時 平成 24 年 5 月 23 日（水）午後 1 時 30 分～午後 3 時 15 分 場 所 立川市役所本庁舎 208・209 議室 出 席 委 員 被保険者代表（5 名） 石川 豊子君 岩崎 定君 清水 邦彦君 甲斐田 協嗣君 指田 紀雄君 保険医及び保険薬剤師代表（4 名） 足立 哲也君 古谷 向川 朝子君 永澤 慎也君 堀江 重宏君 中山 ひと美君 美穂子君 公益代表（4 名） 永元 須摩子君 長尾 雅昭君 被用者保険等保険者代表（２名） 岡田 出席説明員 稔君 高橋 史人君 保健医療担当部長 石井 雅隆君 保険年金課長 井田 光昭君 健康づくり担当課長 横塚 友子君 業務係長 西上 大助君 医療給付係長 荒井 久仁君 賦課係長 澤田 克巳君 収納係長 木村 誠君 医療費適正化担当主査 山部 書 記 業務係 遠藤 昇平君 2 一成君 次 第 1 立川市組織改正及び人事異動について（報告） 2 平成 24 年度の国民健康保険に係る制度改正等について 3 平成 24 年度特別会計国民健康保険事業予算について（報告） 4 国民健康保険「料」と「税」について 5 その他 資 料 ・平成 24 年度立川市国民健康保険運営協議会委員名簿 （平成 24 年 5 月 1 日現在） 資料 1 平成 24 年度福祉保健部保険年金課 組織図 資料 2 平成 24 年度立川市国民健康保険の変更点（概要） 資料 3 平成 24 年度特別会計国民健康保険事業予算及び事項別明細書 資料 4 平成 24 年度予算「主要施策の概要」（概要版）より抜粋 資料 5-1 平成 23 年度と平成 24 年度の国民健康保険料に係る予算比較 資料 5-2 収納対策の強化に向けた取り組み 資料 5-3 医療費適正化に向けた取り組み 資料 5-4 特定健康診査・特定保健指導の受診率向上に向けた取り組み 資料 6-1 保険料と保険税の法的な相違、全国からみた保険料と保険税 資料 6-2 国および東京都の見解、立川市が保険料から保険税へ変更する メリット・デメリット 資料 7 立川市（保険料） ・多摩地区他市（保険税） 収納実績の推移 3 保険年金課長 開会に先立ち新委員の任命を行う。被用者保険等保険者代表の後任として、 東京都被用者保険等保険者連絡協議会の推薦を受け、新委員が就任することとなった。市長 より辞令を交付する。 【市長 辞令交付】 保険年金課長 協議会の開催にあたり、本日は会長が急遽欠席することとなったので、立 川市国民健康保険運営協議会規則第 5 条の規定に基づき職務代理に議長をお願いしている。 議長 会長職務代理として一生懸命代行するのでご協力願いたい。それでは、平成 24 年度 第 1 回立川市国民健康保険運営協議会を開催する。はじめに市長から挨拶をお願いする。 市長 厳しい国保運営にあって、昨年度はやむを得ず値上げの方向での諮問をさせていた だいた。後期高齢者医療制度への支援金や介護保険の納付金等の増加が予想されるなかで、 国保ばかりが優遇される訳にはいかない。不足する財源を一般会計から繰り出している現 状もあり、今回 4 億円の値上げをしたが、依然として 22 億円という非常に高額の繰入金が 発生している。納付率の向上や適正な医療費支出に向け、市として努力していく。現在、 国では「社会保障と税の一体改革」が議論されているが、国保が抱える構造的な課題の解 決にはつながらないのではないか。今後も国保事業は大変厳しい運営状況が続くと思うが、 委員方の適切な意見・示唆をいただきながら、一層の円滑な運営に努めて参りたい。 議長 市長は他の公務があるので退席する。 【市長 退席】 議長 協議会の成立要件を確認する。 業務係長 （立川市国民健康保険運営協議会規則に基づき協議会が成立することを確認） 議長 新委員に自己紹介をお願いしたい。 新委員 （自己紹介） 議長 次に会議録署名委員の任命を行う。 （会議録署名委員 2 名を任命） では、議題に入る前に資料の確認をしたい。 4 業務係長 （配布資料を確認） 議長 4 月 1 日付で異動となった保健医療担当部長に挨拶をお願いする。 保健医療担当部長 委員方には今後ともお知恵を拝借しながら、国保事業の安定した運営 を目指したい。 議長 4 月 1 日付で異動となった係長級職員を紹介する。 医療給付係長・収納係長・医療費適正化担当主査 （自己紹介） 議長 それでは議題 1 より協議に入る。 保険年金課長 資料 1 に基づき説明する。 （医療費適正化担当主査の新設に関し、主な業務として、レセプト点検・ジェネリック医 薬品差額通知・柔道整復療養費支給申請書の点検等業務・特定健診等実施計画の振り返 り評価と次期計画の策定を考えていること等を説明） 議長 次に議題 2・3 は内容が関連しているため一括審議とする。 保険年金課長 資料 2 に基づき説明する。なお、資料 4 は市の新規充実等の特筆すべき事 業を集めた｢主要施策の概要｣のうち、国保関連事業を抜粋したものである。 （資料 2 の内容を順に説明。加えて、①平成 24 年度保険料の納入通知書は世帯主に対して 7 月 9 日以降に世帯主宛てで発送する予定であること、②国の国保財政基盤強化策の恒久 化は、現行法の措置を 26 年度まで延長することで、現在国会で審議されている 27 年度 以降の施策につなげるものであることを説明。さらに③昨年度の運営協議会で協議され たものとして、医療機関への減免等のポスター・パンフレットの配架に関しては、市三 師会への依頼に基づき既に各医療機関等に掲示されており、ポスターを見て窓口に相談 に来た被保険者がいることを報告） 業務係長 資料 3 に基づき説明する。 （平成 24 予算について、対年度前年度増減が大きい部分を抜き出して説明） 賦課係長 資料 5－1 に基づき説明する。 （昨年度の答申に基づく新しい保険料率の平成 24 年度予算への影響について、改定がなか った場合の試算と比較して約 3 億 6 千万円の収入増となること等を説明） 5 収納係長 資料 5－2 に基づき説明する。 （収納対策の強化に係るモバイルレジ収納代行業務及びキャッシュカードによる口座振替 受付について、具体的な利用方法の手順等を説明） 医療費適正化担当主査 資料 5－3 に基づき説明する。 （医療費適正化に向けた取り組みとして、ジェネリック医薬品差額通知の対象や、通知に 記載される内容及び事業効果を説明。また、柔道整復療養費支給申請書点検等業務の事 業開始向け、具体的な点検内容や被保険者への周知方法及び事業効果を説明） 業務係長 資料 5－4 に基づき説明する。 （平成 24 年度は立川市特定健康診査等実施計画が計画の最終年度にあたるので次期計画策 定の予定があること、後期高齢者支援金の加算を避けるため受診勧奨に力を入れる必要 があり、全被保険者を対象とした電話及び訪問勧奨を行うことを説明。また、特定保健 指導の充実のため実施事業者をプロポーサル方式で選定することを説明） 議長 それでは委員から質疑・意見はあるか。 委員 国の制度変更のなかで国の定率負担割合の変更があり、2％分が都に移行されたとの 説明があった。公費負担全体の割合は変わらないということだが、移行した部分について、 本当に全額が補助されるのか。 保険年金課長 現時点では不明確である。26 市の国保担当課長で構成する都市協議会は、 東京都の 25 年度予算への要望として、国が減額した部分については都で同額を定率交付す べきとの意見を取りまとめて提出したが、都としては、夏をめどに国が示すガイドライン に基づき市町村の意見を踏まえた検討をするとの回答であった。 委員 市の国保財政に大きな影響がある部分なので、市長会等でも頑張ってほしい。また、 特定健診の受診勧奨については頑張ってもらいたいが、支援金の加算は問題である。東京 都市長会等ではどのような主張をしているか、市はどのように考えているか。 保険年金課長 現在国の検討会で加算・減算の方法が議論されている。これまで都及び全 国市長会等は「市町村国保は構造からして被用者保険のように義務的な受診を呼びかけら れないため、受診率が下がらざるを得ない。そのような差異は加算・減算に係る基準とし て盛り込むべき」と一貫して主張している。また、加算・減算の対象については、保健指 導を実施していない保険者や健診受診率が著しく低い保険者等のごく少数に絞る見通しと 6 の報道もある。市としては、加算の基準がどうであれ、都 26 市のなかでも受診率が高くな い状況を改善し、疾病の早期発見・治療という観点から全世帯に勧奨することで健康意識 を高めてもらいたい。 委員 特定健診の受診率向上について、中小・零細企業には労働基準監督署の安全衛生法 に基づき年 1 度の健康診断が義務付けられているが、事業主としては費用が高い等の理由 で実施が困難な場合が多い。全てが立川市の国保加入者とは限らないが、社会保険未加入 者・パート等が多い企業にも市から特定健診受診の勧奨を行うことができれば、両者にと ってメリットがあるのではないか。 保険年金課長 市の国保加入者がどこまでの範囲で企業に従事しているのかという課題も あるが、例えば市内事業所へ加入者がいる場合には勧奨案内して欲しいと依頼すること等 は可能だと思う。実施に向けて検討したい。 委員 私も国保加入者だが、これまでは特定健診を受診したことがなかった。今年度は実 施期間の区分がなくなり、分かりやすくなったので初めて特定健診を受診した。私同様、 受診方法が分からない被保険者も多いのでは。医療機関としても声かけをしていきたい。 委員 医療費適正化への取り組みのうち、①柔道整復療養費支給申請書点検等業務を行う こととした背景は何か。②これまではどうしていたか。 保険年金課長 ①3 月中旬に国から不適正請求が存在するため、通常の診療費同様に点検す るべきとの通知があったところであり、加えて、先に同事業を実施している多摩地区の他 市保険者から、被保険者への照会によって月 10％程度の改善があったとの話を聞き、医療 費全体からすれば療養費の額は大きいものではないが、適正化するべきだと考えた。②こ れまでは多部位請求の抽出のみで、被保険者への照会はしていない。やはり書類上の点検 と被保険者への照会では効果等に大きな差異がある。 委員 ジェネリック医薬品の活用について、私自身かかりつけ医に相談したことがあるが、 曖昧な返事しかもらえなかった。①新薬の方がより効果が高いということはあるのか。ま た、②自分が受診している施術も保険適用になるのかよく分からない。適正化とは具体的 には何を意味しているのか。 医療費適正化担当主査 ①一般的に後発医薬品（ジェネリック）は先発医薬品に対して価 格が安く、効果効能は変わらないと言われている。ただ、1 つの新薬にジェネリック医薬品 が複数あることもあり、その価格差や調剤行為への費用負担によって、必ずしもジェネリ 7 ック医薬品にすれば費用が安くなるとは限らない。また、原則として医師の処方箋にチェ ックがなければジェネリック医薬品への切り替えは可能であるが、効果には相性もある。 委員 相性等はどのように知ればいいのか、被保険者には難しいと思うが。 医療費適正化担当主査 薬剤師に相談していただくしかない。②施術について、一般的な 肩こり等の施術は保険適用外なので全額自己負担になる。保険適用の線引きは明確にされ ているので、保険が適用される施術か確認した上で受診するのがよい。また、保険が適用 される請求書には必ず患者の署名が必要となる。実態と適合しているか確認して欲しい。 委員 収納対策の強化に向けたモバイルレジ収納代行業務について、①今のところ利用実 績はないようだが、200 件という効果見込は 24 年度中のものか。②若い人以外は利用し難 いサービスだと思うが見込件数は適正か。③キャッシュカード口座振替受付サービスは来 年度以降も継続するのか。④柔道整復療養費支給申請書点検等業務の実施事業者の選定状 況はどうか。 保険年金課長 ①モバイルレジ収納代行業務の目標は 24 年度中のもので、②利用実績がな いのは 24 年度の国保保険料の当初納入通知書が 7 月発送であるため。なお、固定資産税の 第 1 期分では 10 件弱の利用があり、70 歳以上の方にもご利用いただいた。③キャッシュ カード口座振替受付サービスが利用できる金融機関は、利用率の高い 8 行であり、次年度 以降も継続するだけでなく、市税等への拡大も検討している。 医療費適正化担当主査 ④柔道整復療養費支給申請書点検等業務の委託先の選定について は、現在告示を終えたところであり、6 月 13 日に決定する予定。 委員 モバイル収納への挑戦意欲を掻き立てる周知・アピールは検討しているか。 収納係長 7 月当初の納入通知書にチラシを同封とともに発送に合わせて市のホームペー ジに掲載したい。また、市の広報でも毎月の納期の掲載に合わせてお知らせしている。 議長 是非分かりやすい周知に努めてほしい。次に議題 4 について、昨年度委員より滞納 繰越分保険料の収納に有利とのことから、保険税方式での賦課が望ましいのではないかと の申し出があった。改めて協議の提案説明をお願いしたい。 委員 資料 6－1 によれば、全国の保険者のうち 86％が保険税方式を採用し、保険料方式は 13％に止まっている。①これは各保険者で税方式が好ましいと判断しているものと推察さ 8 れるが、現場の職員としてはどう感じているか。また、②資料 6－2 のメリットに関係し、 昨年度の運営協議会で保険税方式を採用した方が、低所得者層の保険料を抑えることがで きるとの話があったかと思う。実際には、料と税で差異はあるのか。③都の見解として挙 げられている「相互扶助の精神」は、実態とは異なっているように思える。 議長 それでは今の質疑への回答と市としての考え方を、事務局より資料に基づいて説明 することで、協議に入ることとしたい。 保険年金課長 ③東京都の理念については担当職員へヒアリングしたものとご理解いただ きたいが、そもそも国保は国民健康保険法（以下、法）に規定される「保険の技術を用い た社会保障制度」と位置づけられる。法 76 条 1 項に基づき、加入者のサービス利用に係る 費用を保険料に求めていくのが制度の趣旨であり、これは昭和 13 年の旧国保法の時代から 変わらず、保険料が本則とされている。 ①地方税法の中に国保税が創設された 26 年当時は、国民が地方税の納付に追われ、目を 向けてもらえない国保保険料収納率が 70％程度という状況であったため、各市は収納確保 のため保険税方式へ移行していったようだ。本市では 55 年度に所得割方式から現行の旧た だし書き方式へ変更する際に、激変緩和措置としての方式の併用に係る縛りを解除するた め保険料方式を採用し、57 年度から一本立ちした。 昨年度の協議会でも指摘いただいた保険料収納に係る課題については、市も保険者とし て十分に承知している。保険料方式を継続することでこの課題が改善されないのであれば 問題だが、資料 7 のとおり保険料方式でも取り組み次第で保険税方式並みに滞納繰越分収 納率を改善できるので、現時点で保険税に変更する必要性はないのでは、と考えている。 賦課係長 ②昨年度の第 5 回運営協議会で保険料と保険税の違いを説明したが、所得割保 険料の算定において、市が採用する旧ただし書き方式ではなく本文方式にした場合には、 前年の総所得金額から各種控除を差し引いた後の金額が保険料の計算ベースになるため、 結果として低所得者層で所得割保険料が課されなくなる場合があるとの説明をした。保険 税方式を採用すれば、直ちに低所得者の保険料が安くなるというわけではない。 次に資料 6－1・6－2 についても説明する。 （全国の状況を保険者数で捉えると保険料方式は 13％に止まるが、収納率で捉えると保険 料方式の方が保険税方式よりやや高いこと、市が保険税に変更するデメリットとして徴 収効果への疑問やシステム改修経費があることを説明） 収納係長 資料 7 について説明する。 （ 「未納額のうち不納欠損額等(円)」の欄は、未納額から翌年度の滞納繰越分調定額を差し 引いた金額を計上しているので、純粋な不能欠損額ではないことを注意点として説明。 9 また、3 年度目以降の滞納繰越分保険料について、保険料方式では 2 年時効による不納欠 損があるため調定額が大きく下がるという点が保険税方式と異なるが、現年度調定に対 する収納率は両方式とも大幅に低下する傾向にあること等を説明） 議長 何か質問・意見等はあるか。 委員 ①保険税方式の場合、所得控除がある方では若干有利な面があるかと思う。また、 厚労省は最近の議論において、②後期高齢者医療制度の廃止に伴う医療保険制度の再編の なかで、国保は都道府県単位化したうえで保険料方式を採用して統一化するという流れを 考えているようだが、このあたりの情報はあるか。 保険年金課長 ①所得控除が影響するのは、所得割方式か旧ただし書き方式か本文方式か、 控除前と控除後のいずれかの所得に保険料を賦課するかという部分であり、保険料方式で も保険税方式でも直接の関係はない。②国が保険料方式を推進しているという点では、委 員の指摘のとおり新たな高齢者医療制度の設計に際して、都道府県単位化を保険料で考え ており、また、平成 20 年度の後期高齢者医療制度も保険料方式である。確認できる限りで は、7 年度の衆議院の地方行政委員会で、当時の自治省税務局長が「保険料の一本化へと進 むことが望ましい」と答弁している。また、13 年 1 月に保険税方式の保谷市と保険料方式 の田無市が合併したが、現在の西東京市は保険料を採用している。これは 11 年 7 月の「国 民健康保険税の保険料移行に関する検討会」の報告書において、国保税は「実質は医療保 険の保険料であるものを、徴収の手段として税の方式を取っているもの」とし、 「給付の負 担と対応関係の明確化」、 「給付と賦課徴収の一本化」、「国保料と国保税の徴収率の差異の 縮小」 、加えて当時の「介護保険の創設」等を踏まえ、国保保険税は「市町村の事務処理体 制を考慮しつつ保険料に移行していくべき」とまとめられたことを受けたものである。 議長 被保険者代表からの意見はあるか。 委員 料と税はあまり差がないかと考える。税となれば徴収率が上がるような意味合いも あるとは思うが、社会福祉の相互扶助の精神から、保険税にした場合、未納者の位置づけ がどのように区別されてくるのかも気になるところである。 委員 自分は年金天引きで保険料を納付しているので、滞納がこれほど大きい問題となる とは思わなかった。また、特定健診も毎年度受けており、今日の議論はどうして皆さんが 保険料納付や健診受診しないのか、それ自体が不思議でならない。 議長 保険医又は保険薬剤師代表、公益代表からの意見はあるか。 10 委員一同 （特になし） 議長 それでは運営協議会としては、保険料方式で現状維持とすることでいいか。 委員一同 異議なし 委員 詳しく協議していただき感謝している。 議長 最後に議題５の「その他」として、事務局から何か連絡等はあるか。 保険年金課長 次回の日程としては 7 月 18 日(水)13 時 30 分からを予定している。内容に ついては、国保制度の動向や健康づくり施策を用意したいと考えている。 議長 今後の健康づくり施策の協議においても、今回のように委員方は積極的に問題提起 して欲しい。これにて第 1 回立川市国民健康保険運営協議会を終了する。 11