愛の泉居宅介護支援事業 重要事項説明書

居宅―02
第 13 版
愛の泉居宅介護支援事業
重要事項説明書
＜2015 年 4 月 1 日現在＞
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当社が提供するサービスについての相談窓口
電話
０４８０－６６－４１２９（午前８：３０～午後６：００）
担当
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＊ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
愛の泉居宅介護支援事業の概要
（１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名
愛の泉居宅介護支援事業
所在地
埼玉県加須市水深８６９－２
サービス種類
居宅介護支援
介護保険指定番号
埼玉県・１１７３８０００６９
サービス提供地域※
加須市
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。
（２）同事業所の職員体制
資格
常勤
業務内容
施設長
社会福祉士
1 名（兼務）
管理業務・愛泉苑業務等
管理者
介護支援専門員
1名
主任介護支援専門員
主任介護支援専門員
1 名以上
介護支援専門員
介護支援専門員
3 名以上
管理業務・居宅サービス
計画作成等
居宅サービス計画作成等
相談業務・人材育成等
居宅サービス計画作成等
相談業務等
（３）営業時間
月曜日 ～ 土曜日
午前８：３０～午後６：００
日曜
休業
※24 時間対応・緊急連絡先
０４８０―６５－４１２２（愛泉苑）
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居宅介護支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容
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社会福祉法人 愛の泉
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提
供
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利用料金
（１）利用料
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありませ
ん。
※保険料滞納により、法定代理受領が出来なくなった場合、１ヶ月につき下記の料金を頂
き、当社からサービス提供証明書を発行致します。
このサービスの提供証明書を後日、加須市の窓口（加須市以外の地域の利用者は、居住す
る当該市町村の担当窓口）に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
居宅介護支援費（１月につき）
居宅介護支援費（Ⅰ）要介護 1・2
10,857 円
要介護 3・4・5
14,098 円
居宅介護支援費（Ⅱ）要介護 1・2
5,428 円
要介護 3・4・5
7,054 円
居宅介護支援費（Ⅲ）要介護 1・2
3,261 円
要介護 3・4・5
4,230 円
加算項目
☐特定事業所加算（Ⅰ） 5,210 円
☑特定事業所加算（Ⅱ） 4,168 円 ※1
☐特定事業所加算（Ⅲ） 3,126 円
初回加算
3,126 円
退院・退所加算
入院時情報連携加算 Ⅰ 2,084 円
3,126 円
入院時情報連携加算 Ⅱ 1,042 円
小規模多機能型居宅介護事業所連携加算
3,126 円
看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算
3,126 円
緊急時等居宅カンファレンス加算
2,084 円
＊尚、制度上で料金の改正があった場合は、その料金に応じての対応となります。
（２）解約料
ご利用者はいつでも解約することができ、一切料金はかかりません。
5
当社の居宅介護支援の方針等
（１）運営の方針
要介護状態となった場合においても、ご利用者が可能な限りその居宅において､その有する
能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来ることを目指します。
すなわち、ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて皆様の選択に基づき、
適切な福祉及び保健・医療サービスが多様な指定居宅サービス事業者から、総合的かつ効
率的に提供されるよう配慮して行います。
このため、当事業所においては、他の指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター
介護保険施設等との積極的な連携に努めます。
社会福祉法人 愛の泉
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居宅―02
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（２）居宅介護支援の実施概要等
当事業所は、3 名以上の介護支援専門員により、ご利用者の「居宅サービス計画（ケアプ
ラン）
」の作成を行います。
また、指定居宅介護支援の利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況把握、その他の管
理を一元的に行い、適正かつ公平な運営にあたります。
この運営方法については、別に重要事項を定めた「運営規程」基づき、的確に支援に努め
ます。
（３）居宅サービス計画（ケアプラン）作成に係る調査・課題把握の方法
「ＭＤＳ－ＨＣ」Minimum Data Set
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for Home Care
事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、ご利用者のご家族に連絡するとともに、
必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償致しま
す。
なお、当事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名：損害保険ジャパン日本興亜株式会社
保険名：賠償責任保険
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相談・要望・苦情等の窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・要望・苦情等は管理者か下記窓口までお申し出
下さい。
担当
愛の泉居宅介護支援事業 相談苦情受付係（管理者）
電話
０４８０－６６－４１２９
受付時間 午前８：３０～午後６：００
責任者
総主任 秋山 毅行
電話 ０４８０－６５－４１２２
解決責任者 施設長 潮田 花枝
電話 ０４８０－６５－４１２２
要望等相談委員（第三者委員）
塚本 義正
電話 ０４８０－６５－０９５８
瀬田 和夫
電話 ０４８０－６５－０１５８
当事業所以外に、市町村及び埼玉県国民健康保険団体連合会でも受け付けています。
① 市町村名 加須市 担当 高齢者福祉課
電話 ０４８０－６２－１１１１
② 埼玉県国民健康保険団体連合会
電話 ０４８－８２４－２５６８
担当 介護保険課
③ 埼玉県運営適正化委員会
電話 ０４８－８２２－１２４３
社会福祉法人 愛の泉
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当社の概要
名称・法人種別
社会福祉法人 愛の泉
代表者役職・氏名
施設長
所在地・電話番号
加須市水深８６９－２
営業所数
居宅介護支援１ヶ所
潮田 花枝
０４８０－６６－４１２９
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項
を説明しました。
年
事業所
月
所在地
加須市水深８６９－２
名称
社会福祉法人愛の泉
日
愛の泉居宅介護支援事業
説明者 所属
愛の泉居宅介護支援事業
氏名
印
私は、契約書及び本書面により、事業所から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けま
した。
利用者
住所
氏名
（代理人）
印
住所
氏名
社会福祉法人 愛の泉
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印