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乳幼児期・学童期の気になるくせ 子どもにみられる習癖

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乳幼児期・学童期の気になるくせ 子どもにみられる習癖
講義② 乳幼児期・学童期の気になるくせ
平成27年度
「子どもの心の診療医」養成研修会
乳幼児期・学童期の気になるくせ
習癖異常~なくて七癖~
駒木野病院 児童精神科
笠原麻里
子どもにみられる習癖
• 体をいじる習癖
•
•
•
•
指しゃぶり、爪かみ、舌なめずり、鼻・耳ほじり、目こすり、
咬む、引っかく、皮をむく、性器いじり、抜毛癖
体の動きを伴う習癖
頭打ち、首振り、身体ゆすり、常同的な自傷行為、チック
日常生活習慣に関する習癖
食事:異食、偏食、拒食、過食、反芻
睡眠:夜驚、悪夢、夢中遊行
排泄:遺尿、夜尿、遺糞
言語:吃音、緘黙
体質的要素の強い習癖
反復性の腹痛、便秘、下痢、嘔吐、乗り物酔い、頭痛、立ちくらみ、
咳そう、憤怒痙攣(泣き入りひきつけ)
その他の習癖
虚言、盗み、金銭持ち出し、徘徊、嗜癖
− 20 −
症状をなくすことが治療目標?
甘え
爪噛み
不安
見た目がよく
ない
爪が傷つく
自分慰め
歯が傷つく
真似
衝動性
子ども自身の内的
傷つきはどうなの
か?
爪噛み、指しゃぶり
• 指しゃぶり;吸いたい欲求の満足。胎児期から始まり、乳児期に
ピーク、徐々に消退していく。幼児期以降も就寝前やリラックス
した時間帯に残っていることがあるが、仲間関係の発展など
の中で解消していく。スキンシップをはかったり、ぬいぐるみな
どの移行対象を与えると解消しやすいことがある。あそびや
仲間へのかかわりへ向けるなど、発達促進的な関わりも有効。
• 爪かみ;かみたい欲求の満足。指しゃぶりより遅れて、5歳~10
歳前後に好発。不安場面や緊張場面でみられやすく、自虐性
や攻撃性の表出であると解釈されている。注目したり叱責せ
ず、絵を描く、運動する、おしゃべりするなど健康的な発散へ
とつなげていくとよい。
− 21 −
性器いじり
• 乳幼児期に、性器を引っ張る、性器をこすりつける
などの行為がみられることがある。幼児でも性器刺
激には快感を伴うので、ひとたび体験すると習慣
化しやすい。一般的には自然に消退していくが、発
達障害のある子どもでは自己刺激行動と考えて、
他の好ましい行動に置きかえることが必要となる
場合がある。
• 自慰行為を唐突に表してくる時や、収められない欲
求のように示す時など、性的虐待の可能性も考慮
する。
児童虐待の相談種別対応件数の年次推移
厚生労働省
平成年度
− 22 −
性的虐待とは
• まだ大人の庇護下にあり、未熟な発達段階にある児童青年
期の子どもが、子どもには十分に理解できず、十分に説明さ
れて同意することもあり得ない、家族の役割に関する社会
的禁忌に抵触するような性的活動に関与させられること。
R.グッドマン、S.スコット著;氏家武、原田譲、吉田敬子監訳:
必携児童精神医学
第23章子どものマルトリートメント.2005(2010訳)
疫学的情報
• 露出症の成人に遭遇するなど身体的接触を伴わない性的
虐待は、女性の約半数が小児期に経験しているという報告。
• 不適切な身体接触を伴う性的虐待は15~20%の女性が小児
期に経験している。
• 性器や肛門に挿入されたり、口を使う性行為は、約2%の女
性が被害に遭っている。
• 女子:男子比)地域調査2~3:1、臨床4~5:1
R.グッドマン、S.スコット著;氏家武、原田譲、吉田敬子監訳:
必携児童精神医学 第23章子どものマルトリートメント.2005(2010訳)
− 23 −
子どもの性被害
• 大人の身勝手な行動としての結果
例)性的暴行
幼い子どもに性交やポルノを見せるなど
性的搾取・・・幼児ポルノの被写体など
Pedophilia(小児性愛)の対象
近親姦
• 子どもの側の愛情希求と性的行動の混乱
例)ネグレクトされた子どもの近親姦
不適切養育の結果としての売春
身近な年長者や大人との誤った“同一化”
• 子どもの集団内における性を介在させた仲間の力関係の試し、いじめ、再演
例)学校の仲間集団で生じる性的遊びのエスカレート
施設内で生じる性的虐待の再演
遺尿 Enuresis
遺糞 Encopresis
• 明らかな器質的背景を持たない排泄行動の異常。通常
•
•
•
•
•
は3~4歳に自律的排泄行動がほぼ可能となる。
夜尿症:夜間睡眠中に無意識的に排尿する
昼間遺尿症:昼間のおもらし
乳幼児期早期にみられる夜尿は生理的なもので、5歳以
降にみられる場合は病的とみなすのが妥当。
5歳男児で7%、女児3%でみられるが、年齢を追うごと
に寛解し、18歳で男子1%、女子1%未満であるという。
遺糞症:自律排便機能が確立すべき年齢以降に、不随意
に便を漏らす状態。5歳以降昼間遺糞は1%程度で、夜尿
との相関がある。身体的要因、心因的要因、遺伝要因な
どがからみあっている。成人まで持続することはまれ。
− 24 −
便もらしの種類
必携児童精神医学
第18章.2005
Constipation with overflow:体質的便秘や、トイレットトレー
ニングでの意地の張り合いなどで便秘が始まり、大きな便
が詰まると排泄困難→子どもは排泄に伴う痛みを恐れあ
きらめてしまい、更なる便の停留→直腸膨張→直腸無力
症が生じる。直腸の閉塞を取り除き、通常の排便習慣を取
り戻す。まず、子どもと家族の不安や怒りを和らげること
が必要。前向きの期待をもった、穏やかな家族の雰囲気が、
回復には一番良い。ポイント表などを用いた行動療法的ア
プローチは有効。可能な限り早期に高繊維食を用いる。必
要なら緩下剤。
2. トイレットトレーニングの失敗:原発性遺糞症。神経学的問題、
発達障害、知的障害との関連がある場合あり。様々な社会
的・家庭的逆境と関連し、無秩序、無頓着なトイレットトレー
ニングを反映することが多い。
1.
便もらしの種類
必携児童精神医学
第18章.2005
3. トイレ恐怖:トイレに住んでいるおばけ、手が伸びてきてつ
かまれるのではないかなどの恐怖や、学校のトイレを使う
ことを嫌がる、授業中にトイレにいく許可をもらうのを嫌
がるなど。いじめられている子がいじめっ子にトイレで遭
遇することを恐れるかもしれない。
4. ストレス性の排便障害:排便自立後、心的外傷的入院体験、
著しい家族不和や崩壊、性的虐待のエピソードなどの顕著
なストレスの後に排便障害を発症することがある。ストレス
を低減させ、子どもを安心させれば回復する。
5. 挑発性の便もらし:周りの人を苛立たせるように目論んで
行う遺糞。故意に風呂の中、家具の上に排便したり、壁に便
を塗り、自分の責任を否定する。子どもと周りの人との関
係性は機能不全に陥っており、子どものニーズに合ってい
ない。専門家による支援が必要。
− 25 −
チック Tics
*DSM-5では、神経発達障害群に分類。
• 定義:チックとは、突発的、急速、反復性、非律動性の運動また
は発声。
• 症状:運動チックと音声チックがあり、それぞれが単純チック
•
•
•
•
•
と複雑チックにわけられる。
単純性運動チック…まばたき、肩すくめ、顔しかめ
単純性音声チック…咳払い、鼻をくんくんさせる、鼻をならす、
ほえる
複雑性運動チック…顔の表情を変える、身繕いをする、跳ね
る、地団太をふむ、物の匂いをかぐ、卑猥な身振り(汚行)
複雑性音声チック…状況に合わない語句の繰り返し、汚言
coprolalia、反復言語palilala
分類:一過性チック;12ヶ月以上続かないチック
慢性運動性あるいは音声チック障害;1年以上運動性あ
るいは音声チックがあるが、両方ではない。
トゥレット障害 Tourette’s disorder
DSM-5の診断基準
• 多彩な運動チック、および1つまたはそれ以上の音声チック
の両方が、同時に存在するとは限らないが、疾患のある時期
に存在したことがある。
• チックの頻度は増減したことがあるが、最初にチックが始ま
ってから1年以上は持続している。
• 発症は18歳以前である。
• この障害は、物質(例:コカイン)の生理学的作用または他の
医学的疾患(例:ハンチントン病、ウィルス性脳炎)によるもの
ではない。
TSの経過:2歳から13歳の間に単純性チックとして発症、まず
運動チックから始まり、多様な音声チックがみられる。10歳過
ぎると汚言が出現してくることがある。
− 26 −
チックの発症・経過・疫学
• チックの平均発症年齢は4~6歳、10代においてはチック症群
を新規に発症する率は減少する。成人においてチック症状の
新規発症は非常にまれ。
• 重症度のピークは10歳~12歳。青年期の間に重症度は減弱
する。
• 通常は、ストレス下もしくはリラックスしているときに悪化する。
• 有病率:たいていは一過性。TSは学童期の1000人に3~8人。
• 男:女=2~4
: 1
チックの併存症
• 強迫症状はTSの1/3~2/3に併存し、特に年長になる程多い。
• 不注意や多動(時々ADHDとみなされる)は25~50%に併存
し、典型的にはチックそのものが出現する前から症状を有し
ている。
• ADHDの併存例では、併存のない場合よりも学習や行動の障
害を併存することが多い。
• その他、自傷行為、衝動性、睡眠の問題、不安障害、統合失調
症型人格、自閉スペクトラム症が併存すると指摘されている。
− 27 −
チックの治療
• チックは子どもがわざと行っているものではなく、
素因も含め多要因で起こってくるものであり、親へ
のガイダンスや環境調整を行う。
• 単純性チックであれば薬物療法は行わない場合が
多い。
• TSは、子どもが自分でコントロールできない症状で
あり、医療的な関わりが必要。本人の社会的適応に
も支障を生じる場合もしばしばあり、薬物療法が最
も確立された治療法。
チックの薬物療法
①有効性が高い薬剤:ハロペリドール(副作用:錐体外路症状、
遅発性ジスキネジアなど)、ピモジド(副作用:致命的不整脈)
②やや効果が劣るが、①より副作用が少ない薬剤:リスペリド
ン(副作用:錐体外路症状)、スルピリド(副作用:高プロラクチン
血症)
③副作用少ない薬剤:クロニジン(適応外使用)
随伴症状への治療
強迫症状に対してSSRIs
不注意や多動に対して中枢刺激薬(メチルフェニデート、アト
モキセチン)を一般に用いるが、チックを悪化させる恐れ
チックがPANDASの部分症状であれば血漿交換
− 28 −
抜毛症 Trichotillomania
• 繰り返し自分自身の体毛を引き抜き、その結果体毛
を喪失するもの。抜毛症のある人は、体毛を抜くこ
とを減らす、またはやめようと繰り返し試みている。
• 皮膚の疾患ではなく、抜かなくなれば毛髪ははえ
てくる。青年と成人では、男:女=1:10であるが、小児
では男女同率に認める。
• 小児期では一過性であることが多いが、「退屈」
「手持ち無沙汰」などを解消すべくペットを飼う、母
親と2人だけの時間を持つなどで改善をみること
がある。
皮膚むしり症 Excoriation disorder
• 自身の皮膚を繰り返しむしる。顔、上肢、手をむしることが多
いが、多数の部位でむしる人が多い。むしるのは、健康な皮
膚、ささくれ、吹き出物や硬くなった角質、以前むしったあと
の痂皮など。自分の指でむしることが多いが、ピンセット、針
など道具を用いることもある。
• むしる行為を何度もやめようとしている。
• 皮膚むしり行為によって、臨床的に意味のある苦痛(自己制
御不能の感覚、当惑、恥ずかしい思いを含む)や重要な領域
の機能障害を起こしている。
• 皮膚むしり行為は、思春期の始まりと同時かそれに続いて発
症する。にきびのような皮膚疾患とともに始まることが多い。
− 29 −
異食症 Pica
• 少なくとも1カ月の間、1つあるいはそれ以上の非栄
養物質を持続的に摂取する。
• 幼児では絵の具、石鹸、紐、毛、布などで、年長児に
なると動物の糞、砂、昆虫、葉、小石など。青年や大
人で粘土や土を食べることもある。
• 発達水準に不適切で(生後18~24カ月までは、非栄
養物質を口に運んだり食べたりすることは比較的
よくある)、文化的に認められる習慣でもない。
• 広汎性発達障害や精神遅滞の随伴症状である場合
がある。
反芻性障害 Rumination disorder
• 少なくとも1ヶ月の間、食物の吐き戻しおよび噛み直しを
繰り返す。
• この行動は、消化器系または他の身体疾患(例:食堂逆
流)によるものや、神経性無食欲症、神経性大食症の経
過中におこるものとは区別する。
• 精神遅滞や広汎性発達障害の者に見られる場合、その症
状は臨床的関与を要するほど重症であるものをいう。
− 30 −
常同性運動障害
• 随意的、反復的、常同的、非機能的な運動であるが、神経疾
患の症状ではない。
• 非自傷行為:身体ゆすり、頭ゆすり、指をはじく、手叩きなど
• 常同的な自傷行為:反復する頭叩き、顔叩き、目を突く、手・唇
や体の他の部分を噛むなど
• 精神遅滞に伴うことが最も多い
参考図書
• 必携 児童精神医学 初めて学ぶ子どものこころの診療ハン
ドブック Rグッドマン、Sスコット著、 氏家武、原田謙、吉田
敬子監訳 岩崎学術出版社 2010
• DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル 日本語版用語
監修 日本精神神経学会、高橋三郎、大野裕監訳 医学書院
2014
− 31 −
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