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乳幼児期・学童期の気になるくせ 子どもにみられる習癖
講義② 乳幼児期・学童期の気になるくせ 平成27年度 「子どもの心の診療医」養成研修会 乳幼児期・学童期の気になるくせ 習癖異常～なくて七癖～ 駒木野病院 児童精神科 笠原麻里 子どもにみられる習癖 • 体をいじる習癖 • • • • 指しゃぶり、爪かみ、舌なめずり、鼻・耳ほじり、目こすり、 咬む、引っかく、皮をむく、性器いじり、抜毛癖 体の動きを伴う習癖 頭打ち、首振り、身体ゆすり、常同的な自傷行為、チック 日常生活習慣に関する習癖 食事：異食、偏食、拒食、過食、反芻 睡眠：夜驚、悪夢、夢中遊行 排泄：遺尿、夜尿、遺糞 言語:吃音、緘黙 体質的要素の強い習癖 反復性の腹痛、便秘、下痢、嘔吐、乗り物酔い、頭痛、立ちくらみ、 咳そう、憤怒痙攣（泣き入りひきつけ） その他の習癖 虚言、盗み、金銭持ち出し、徘徊、嗜癖 − 20 − 症状をなくすことが治療目標？ 甘え 爪噛み 不安 見た目がよく ない 爪が傷つく 自分慰め 歯が傷つく 真似 衝動性 子ども自身の内的 傷つきはどうなの か？ 爪噛み、指しゃぶり • 指しゃぶり；吸いたい欲求の満足。胎児期から始まり、乳児期に ピーク、徐々に消退していく。幼児期以降も就寝前やリラックス した時間帯に残っていることがあるが、仲間関係の発展など の中で解消していく。スキンシップをはかったり、ぬいぐるみな どの移行対象を与えると解消しやすいことがある。あそびや 仲間へのかかわりへ向けるなど、発達促進的な関わりも有効。 • 爪かみ；かみたい欲求の満足。指しゃぶりより遅れて、5歳～10 歳前後に好発。不安場面や緊張場面でみられやすく、自虐性 や攻撃性の表出であると解釈されている。注目したり叱責せ ず、絵を描く、運動する、おしゃべりするなど健康的な発散へ とつなげていくとよい。 − 21 − 性器いじり • 乳幼児期に、性器を引っ張る、性器をこすりつける などの行為がみられることがある。幼児でも性器刺 激には快感を伴うので、ひとたび体験すると習慣 化しやすい。一般的には自然に消退していくが、発 達障害のある子どもでは自己刺激行動と考えて、 他の好ましい行動に置きかえることが必要となる 場合がある。 • 自慰行為を唐突に表してくる時や、収められない欲 求のように示す時など、性的虐待の可能性も考慮 する。 児童虐待の相談種別対応件数の年次推移 厚生労働省 平成年度 − 22 − 性的虐待とは • まだ大人の庇護下にあり、未熟な発達段階にある児童青年 期の子どもが、子どもには十分に理解できず、十分に説明さ れて同意することもあり得ない、家族の役割に関する社会 的禁忌に抵触するような性的活動に関与させられること。 R.グッドマン、S.スコット著；氏家武、原田譲、吉田敬子監訳： 必携児童精神医学 第23章子どものマルトリートメント．2005（2010訳） 疫学的情報 • 露出症の成人に遭遇するなど身体的接触を伴わない性的 虐待は、女性の約半数が小児期に経験しているという報告。 • 不適切な身体接触を伴う性的虐待は15~20％の女性が小児 期に経験している。 • 性器や肛門に挿入されたり、口を使う性行為は、約2％の女 性が被害に遭っている。 • 女子：男子比）地域調査2～3：1、臨床4～5：1 R.グッドマン、S.スコット著；氏家武、原田譲、吉田敬子監訳： 必携児童精神医学 第23章子どものマルトリートメント．2005（2010訳） − 23 − 子どもの性被害 • 大人の身勝手な行動としての結果 例）性的暴行 幼い子どもに性交やポルノを見せるなど 性的搾取・・・幼児ポルノの被写体など Pedophilia（小児性愛）の対象 近親姦 • 子どもの側の愛情希求と性的行動の混乱 例）ネグレクトされた子どもの近親姦 不適切養育の結果としての売春 身近な年長者や大人との誤った“同一化” • 子どもの集団内における性を介在させた仲間の力関係の試し、いじめ、再演 例）学校の仲間集団で生じる性的遊びのエスカレート 施設内で生じる性的虐待の再演 遺尿 Enuresis 遺糞 Encopresis • 明らかな器質的背景を持たない排泄行動の異常。通常 • • • • • は3～4歳に自律的排泄行動がほぼ可能となる。 夜尿症：夜間睡眠中に無意識的に排尿する 昼間遺尿症：昼間のおもらし 乳幼児期早期にみられる夜尿は生理的なもので、5歳以 降にみられる場合は病的とみなすのが妥当。 5歳男児で7％、女児３％でみられるが、年齢を追うごと に寛解し、18歳で男子１％、女子1％未満であるという。 遺糞症：自律排便機能が確立すべき年齢以降に、不随意 に便を漏らす状態。5歳以降昼間遺糞は１％程度で、夜尿 との相関がある。身体的要因、心因的要因、遺伝要因な どがからみあっている。成人まで持続することはまれ。 − 24 − 便もらしの種類 必携児童精神医学 第18章．2005 Constipation with overflow：体質的便秘や、トイレットトレー ニングでの意地の張り合いなどで便秘が始まり、大きな便 が詰まると排泄困難→子どもは排泄に伴う痛みを恐れあ きらめてしまい、更なる便の停留→直腸膨張→直腸無力 症が生じる。直腸の閉塞を取り除き、通常の排便習慣を取 り戻す。まず、子どもと家族の不安や怒りを和らげること が必要。前向きの期待をもった、穏やかな家族の雰囲気が、 回復には一番良い。ポイント表などを用いた行動療法的ア プローチは有効。可能な限り早期に高繊維食を用いる。必 要なら緩下剤。 2. トイレットトレーニングの失敗：原発性遺糞症。神経学的問題、 発達障害、知的障害との関連がある場合あり。様々な社会 的・家庭的逆境と関連し、無秩序、無頓着なトイレットトレー ニングを反映することが多い。 1. 便もらしの種類 必携児童精神医学 第18章．2005 3. トイレ恐怖：トイレに住んでいるおばけ、手が伸びてきてつ かまれるのではないかなどの恐怖や、学校のトイレを使う ことを嫌がる、授業中にトイレにいく許可をもらうのを嫌 がるなど。いじめられている子がいじめっ子にトイレで遭 遇することを恐れるかもしれない。 4. ストレス性の排便障害：排便自立後、心的外傷的入院体験、 著しい家族不和や崩壊、性的虐待のエピソードなどの顕著 なストレスの後に排便障害を発症することがある。ストレス を低減させ、子どもを安心させれば回復する。 5. 挑発性の便もらし：周りの人を苛立たせるように目論んで 行う遺糞。故意に風呂の中、家具の上に排便したり、壁に便 を塗り、自分の責任を否定する。子どもと周りの人との関 係性は機能不全に陥っており、子どものニーズに合ってい ない。専門家による支援が必要。 − 25 − チック Tics ＊DSM-5では、神経発達障害群に分類。 • 定義：チックとは、突発的、急速、反復性、非律動性の運動また は発声。 • 症状：運動チックと音声チックがあり、それぞれが単純チック • • • • • と複雑チックにわけられる。 単純性運動チック…まばたき、肩すくめ、顔しかめ 単純性音声チック…咳払い、鼻をくんくんさせる、鼻をならす、 ほえる 複雑性運動チック…顔の表情を変える、身繕いをする、跳ね る、地団太をふむ、物の匂いをかぐ、卑猥な身振り（汚行） 複雑性音声チック…状況に合わない語句の繰り返し、汚言 coprolalia、反復言語palilala 分類：一過性チック；12ヶ月以上続かないチック 慢性運動性あるいは音声チック障害；1年以上運動性あ るいは音声チックがあるが、両方ではない。 トゥレット障害 Tourette’s disorder DSM-5の診断基準 • 多彩な運動チック、および1つまたはそれ以上の音声チック の両方が、同時に存在するとは限らないが、疾患のある時期 に存在したことがある。 • チックの頻度は増減したことがあるが、最初にチックが始ま ってから1年以上は持続している。 • 発症は18歳以前である。 • この障害は、物質（例：コカイン）の生理学的作用または他の 医学的疾患（例：ハンチントン病、ウィルス性脳炎）によるもの ではない。 TSの経過：2歳から13歳の間に単純性チックとして発症、まず 運動チックから始まり、多様な音声チックがみられる。10歳過 ぎると汚言が出現してくることがある。 − 26 − チックの発症・経過・疫学 • チックの平均発症年齢は４～6歳、10代においてはチック症群 を新規に発症する率は減少する。成人においてチック症状の 新規発症は非常にまれ。 • 重症度のピークは10歳～12歳。青年期の間に重症度は減弱 する。 • 通常は、ストレス下もしくはリラックスしているときに悪化する。 • 有病率：たいていは一過性。TSは学童期の1000人に3～8人。 • 男：女＝2～4 ： １ チックの併存症 • 強迫症状はTSの1/3～2/3に併存し、特に年長になる程多い。 • 不注意や多動（時々ADHDとみなされる）は25～50％に併存 し、典型的にはチックそのものが出現する前から症状を有し ている。 • ADHDの併存例では、併存のない場合よりも学習や行動の障 害を併存することが多い。 • その他、自傷行為、衝動性、睡眠の問題、不安障害、統合失調 症型人格、自閉スペクトラム症が併存すると指摘されている。 − 27 − チックの治療 • チックは子どもがわざと行っているものではなく、 素因も含め多要因で起こってくるものであり、親へ のガイダンスや環境調整を行う。 • 単純性チックであれば薬物療法は行わない場合が 多い。 • TSは、子どもが自分でコントロールできない症状で あり、医療的な関わりが必要。本人の社会的適応に も支障を生じる場合もしばしばあり、薬物療法が最 も確立された治療法。 チックの薬物療法 ①有効性が高い薬剤：ハロペリドール（副作用：錐体外路症状、 遅発性ジスキネジアなど）、ピモジド（副作用：致命的不整脈） ②やや効果が劣るが、①より副作用が少ない薬剤：リスペリド ン（副作用：錐体外路症状）、スルピリド（副作用：高プロラクチン 血症） ③副作用少ない薬剤：クロニジン（適応外使用） 随伴症状への治療 強迫症状に対してＳＳＲＩｓ 不注意や多動に対して中枢刺激薬（メチルフェニデート、アト モキセチン）を一般に用いるが、チックを悪化させる恐れ チックがＰＡＮＤＡＳの部分症状であれば血漿交換 − 28 − 抜毛症 Trichotillomania • 繰り返し自分自身の体毛を引き抜き、その結果体毛 を喪失するもの。抜毛症のある人は、体毛を抜くこ とを減らす、またはやめようと繰り返し試みている。 • 皮膚の疾患ではなく、抜かなくなれば毛髪ははえ てくる。青年と成人では、男：女=1:10であるが、小児 では男女同率に認める。 • 小児期では一過性であることが多いが、「退屈」 「手持ち無沙汰」などを解消すべくペットを飼う、母 親と2人だけの時間を持つなどで改善をみること がある。 皮膚むしり症 Ｅｘｃｏｒｉａｔｉｏｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ • 自身の皮膚を繰り返しむしる。顔、上肢、手をむしることが多 いが、多数の部位でむしる人が多い。むしるのは、健康な皮 膚、ささくれ、吹き出物や硬くなった角質、以前むしったあと の痂皮など。自分の指でむしることが多いが、ピンセット、針 など道具を用いることもある。 • むしる行為を何度もやめようとしている。 • 皮膚むしり行為によって、臨床的に意味のある苦痛（自己制 御不能の感覚、当惑、恥ずかしい思いを含む）や重要な領域 の機能障害を起こしている。 • 皮膚むしり行為は、思春期の始まりと同時かそれに続いて発 症する。にきびのような皮膚疾患とともに始まることが多い。 − 29 − 異食症 Pica • 少なくとも１カ月の間、１つあるいはそれ以上の非栄 養物質を持続的に摂取する。 • 幼児では絵の具、石鹸、紐、毛、布などで、年長児に なると動物の糞、砂、昆虫、葉、小石など。青年や大 人で粘土や土を食べることもある。 • 発達水準に不適切で（生後18～24カ月までは、非栄 養物質を口に運んだり食べたりすることは比較的 よくある）、文化的に認められる習慣でもない。 • 広汎性発達障害や精神遅滞の随伴症状である場合 がある。 反芻性障害 Rumination disorder • 少なくとも1ヶ月の間、食物の吐き戻しおよび噛み直しを 繰り返す。 • この行動は、消化器系または他の身体疾患（例：食堂逆 流）によるものや、神経性無食欲症、神経性大食症の経 過中におこるものとは区別する。 • 精神遅滞や広汎性発達障害の者に見られる場合、その症 状は臨床的関与を要するほど重症であるものをいう。 − 30 − 常同性運動障害 • 随意的、反復的、常同的、非機能的な運動であるが、神経疾 患の症状ではない。 • 非自傷行為：身体ゆすり、頭ゆすり、指をはじく、手叩きなど • 常同的な自傷行為：反復する頭叩き、顔叩き、目を突く、手・唇 や体の他の部分を噛むなど • 精神遅滞に伴うことが最も多い 参考図書 • 必携 児童精神医学 初めて学ぶ子どものこころの診療ハン ドブック Ｒグッドマン、Ｓスコット著、 氏家武、原田謙、吉田 敬子監訳 岩崎学術出版社 2010 • ＤＳＭ-５ 精神疾患の診断・統計マニュアル 日本語版用語 監修 日本精神神経学会、高橋三郎、大野裕監訳 医学書院 2014 − 31 −