記入例 - Tokio Marine Indonesia

CLIENT'S IDENTITY FORM / FORMULIR IDENTITAS NASABAH
New / Baru
記入例
Old / Lama
Sesuai UU No. 15 Tahun 2002 dan SK Menteri Keuangan No. 45/KMK.06/2003 tanggal 30 Januari 2003 tentang Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga
Keuangan Non Bank (LKNB), nasabah dan calon nasabah asuransi wajib mengisi Formulir Identitas Nasabah
INDIVIDUAL CLIENT / NASABAH PERORANGAN
1. Full Name as per Identification Card :
TOKAI TARO　（ロ ー マ 字で お 名前を ご 記入く だ さい 。）
お 名前　フ ル ネ －ム
Sex / Jenis Kelamin :
2. Identification Card Number
KTP、KITASもしく は パ ス ポ －トの 番号
:
3. Tax Registration Number
: 68.082.173.3-039.000
Female / Wanita
(Photocopy Attached)
(Lampirkan Fotocopy)
Attached / Terlampir
TA282828（ご 添付い た だ い て い る IDの 番号を ご 記入く だ さい 。）
NPWPの 番号
4. Detailed Home Address
Male / Pria
(Photocopy Attached)
(Lampirkan Fotocopy)
Attached / Terlampir
（納税者番号を ご 記入く だ さい 。ご 家族の 場合に は
納税され て い る 方の 番号を ご 記入く だ さい 。）
: JL..ASIA AFRICA NO8 JAKARTA (わ か る 範囲で ご 記入く だ さい 。）
No. : __ Rt/Rw : _____
現在の ご 住所
City / Kota : JAKARTA Post Code / Kode Pos : 10270
Home Tel. No. / No. Telp. Rumah : 021-572-5XXX Mobile / HP : 0815-XXX-XXX'
Home Ownership Status
住居に つ い て
Own / Milik Sendiri
Family House / Milik Keluarga
Other / Lain-lain : _____________
Length of Domicile
Rent / Sewa/Kos
3 Year / Tahun 2 Month / Bulan
在年数
5. Citizenship
国籍
:
Indonesian Citizen / WNI
Attach / Lampirkan :
ID Card / KTP
Driving License / SIM
Foreign Citizen / WNA
Attach / Lampirkan :
Passport / Paspor
KIMS
6. Marital Status
:
KITAS
Power of Attorney / Surat Kuasa
KITAP
Married / Kawin
Divorced / Cerai
Number of Dependencies / Jumlah Tanggungan : 2　(ご 家族の 人数を ご 記入く だ さい 。）
婚姻区分
7. Occupancy
職業
Not Married / Belum Kawin
Passport / Paspor
:
Civil Servant / Pegawai Negeri Sipil
Self Employed / Wirausaha
Private Employee / Karyawan Swasta
Other / Lain-lain : _____________
Tax Registration Number (if any) / NPWP (Bila sudah mempunyai) : ____________________
8. Company Name
: TOKIO MANUFACTUARING INDONESIA
Title / Jabatan : MANAGER
会社名
Business Field / Bidang Usaha : Auto Manufacuturing
Length of Business / Lama Usaha _____ Year / Tahun _____ Month / Bulan
Address / Alamat : JL..ASIA AFRICA NO8 JAKARTA (わ か る範囲でご 記入くだ さい 。）
9. Annual Income
Penghasilan per Tahun
年収
10. Primary Income Source
Sumber Penghasilan / Dana
City / Kota : JAKARTA
Post Code / Kode Pos : _________
Telephone No. / No. Telepon : 021-572-XXXX
Extension / Pesawat : 1005
:
< 30 Mio. / < 30 Juta
IDR 100 - 300 mio. / Rp. 100 - 300 Juta
IDR 30 - 100 Mio. / Rp. 30 - 300 Juta
> 300 Mio. / > 300 Juta
:
Business Result / Hasil Usaha
Self Employed / Wirausaha
Monthly Salary / Gaji Bulanan
Other / Lain-lain : ______________
主な収入源
ADDITIONAL INFORMATION / INFORMASI TAMBAHAN
8. Insurance Purpose
Tujuan Berasuransi
:
Abbreviation / Singkatan :
- KIMS : Temporary Stay Permit Card
Kartu Identitas Menetap Sementara
- KITAS : Limited Stay Permit Card
Kartu Identitas Tinggal Sementara
- KITAP : Permanent Stay Permit Card
Kartu Identitas Menetap
Protection against Personal / Company Asset /
Perlindungan terhadap harta kekayaan / Asset Perusahaan
Other / Lain-lain : _________________________________________________________________
ご 署名　日付
Client Signature / Tanda tangan Nasabah / Calon Nasabah
Company / Association Stamp / Cap Perusahaan / Yayasan
CLIENT'S IDENTITY FORM / FORMULIR IDENTITAS NASABAH
New / Baru
Old / Lama
Sesuai UU No. 15 Tahun 2002 dan SK Menteri Keuangan No. 45/KMK.06/2003 tanggal 30 Januari 2003 tentang Prinsip Mengenal Nasabah bagi Lembaga
Keuangan Non Bank (LKNB), nasabah dan calon nasabah asuransi wajib mengisi Formulir Identitas Nasabah
INDIVIDUAL CLIENT / NASABAH PERORANGAN
1. Full Name as per Identification Card :
お 名前　フ ル ネ －ム
Sex / Jenis Kelamin :
Male / Pria
Female / Wanita
2. Identification Card Number
KTP、KITASもしく は パ ス ポ －トの 番号
:
(Photocopy Attached)
(Lampirkan Fotocopy)
Attached / Terlampir
3. Tax Registration Number
:
(Photocopy Attached)
(Lampirkan Fotocopy)
Attached / Terlampir
NPWPの 番号
4. Detailed Home Address
:
No. : __ Rt/Rw : _____
現在の ご 住所
City / Kota : ____________________ Post Code / Kode Pos : 10270
Home Tel. No. / No. Telp. Rumah :
Home Ownership Status
住居に つ い て
Mobile / HP :
Own / Milik Sendiri
Family House / Milik Keluarga
Other / Lain-lain : _____________
Length of Domicile
Year / Tahun
Rent / Sewa/Kos
Month / Bulan
在年数
5. Citizenship
国籍
:
Indonesian Citizen / WNI
Attach / Lampirkan :
ID Card / KTP
Driving License / SIM
Foreign Citizen / WNA
Attach / Lampirkan :
Passport / Paspor
KIMS
6. Marital Status
:
KITAS
Power of Attorney / Surat Kuasa
KITAP
Married / Kawin
Divorced / Cerai
Number of Dependencies / Jumlah Tanggungan :
婚姻区分
7. Occupancy
職業
Not Married / Belum Kawin
Passport / Paspor
:
Civil Servant / Pegawai Negeri Sipil
Self Employed / Wirausaha
Private Employee / Karyawan Swasta
Other / Lain-lain : _____________
Tax Registration Number (if any) / NPWP (Bila sudah mempunyai) : ____________________
8. Company Name
:
Title / Jabatan :
会社名
Business Field / Bidang Usaha :
Length of Business / Lama Usaha _____ Year / Tahun _____ Month / Bulan
Address / Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Annual Income
Penghasilan per Tahun
年収
10. Primary Income Source
Sumber Penghasilan / Dana
City / Kota : ___________________________
Post Code / Kode Pos : _________
Telephone No. / No. Telepon : _____________
Extension / Pesawat : __________
:
< 30 Mio. / < 30 Juta
IDR 100 - 300 mio. / Rp. 100 - 300 Juta
IDR 30 - 100 Mio. / Rp. 30 - 300 Juta
> 300 Mio. / > 300 Juta
:
Business Result / Hasil Usaha
Self Employed / Wirausaha
Monthly Salary / Gaji Bulanan
Other / Lain-lain : ______________
主な収入源
ADDITIONAL INFORMATION / INFORMASI TAMBAHAN
8. Insurance Purpose
Tujuan Berasuransi
:
Abbreviation / Singkatan :
- KIMS : Temporary Stay Permit Card
Kartu Identitas Menetap Sementara
- KITAS : Limited Stay Permit Card
Kartu Identitas Tinggal Sementara
- KITAP : Permanent Stay Permit Card
Kartu Identitas Menetap
Protection against Personal / Company Asset /
Perlindungan terhadap harta kekayaan / Asset Perusahaan
Other / Lain-lain : _________________________________________________________________
…………………tgl ………………………………
Client Signature / Tanda tangan Nasabah / Calon Nasabah
Company / Association Stamp / Cap Perusahaan / Yayasan