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ダヴィンチ - 和歌山県立医科大学
手術支援ロボット 「ダヴィンチ」について 和歌山県立医科大学泌尿器科 原 勲 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） 最初のテレプレゼンスロボットアーム 核物質の遠隔操作 マスタースレイブ型マニピューレーター マスタースレイブ技術の発展 超小型電子ロボットとコンピュータの著しい進歩(1980年代） ロボットテレプレゼンス技術の向上 深海ロボット ~ 1985 NASA ロボットアーム ~ 1981 放射線ロボットアーム ~ 1981 Robot “Jason Jr.” タイタニック号の座礁 ~ 1986 DARPA（国防総省国防高等研究事業局） ・1980年代後半、戦場のトリアージを目的とした遠隔手術プログラム 実現に向けた研究を行ういくつかの施設に資金を供給 海外の戦闘で現在も使用されているロボットによる 無人飛行機のアイデアから考案 衛生兵をロボットにおき換え人的惨事を最小化する 6 従来の腹腔鏡手術 腹腔内に数本のポートを挿入 する 腹腔内を炭酸ガスで膨らませ、 専用の内視鏡を挿入して腹腔 内をモニターに映し出す 専用の鉗子（電気メスや把持 鉗子、洗浄、吸引管、持針器） を用いて手術を行う 従来の開腹手術に比べ出血が 少なく術後の回復が早いのが 特徴 内視鏡技術と遠隔ロボット技術の融合 ＋ ＝ ともに1980年代に開発 腹腔鏡手術はその性質上Master-slave型の遠隔操作手 術と相通じるものがある Why the “da Vinci” name? Leonardo da Vinci self-portrait circa 1512 to 1515 Model of Leonardo's robot with inner workings ロボット支援手術とは？ ロボットが勝手に手術を行ってくれるわけではありません あくまでも作動させるのは術者です 腹腔鏡手術の発展した手術方法です 腹腔鏡手術は2次元の視野で鉗子を用いて手術を行うもの ですが難易度が高く術者の経験と技倆が問われます ロボット支援手術システムでは3次元の視野でより自由度 の高い特殊な鉗子を用いるためより精細で巧緻な手術操 作が可能です 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） ダヴィンチサージカルシステム Patient Cart Surgeon Console Vision Cart ダ・ヴィンチを用いた手術 身体にあけた小さな穴に“鉗子”（手術器具）を挿入、 医師がハイビジョンカメラの映像を見ながら4本の腕 を持ったロボットを遠隔操作して手術を行う。 ダ・ヴィンチ サージカルシステムの特徴① 高解像度3D画像 10~12 倍の拡大視野 ダ・ヴィンチ サージカルシステム特徴② EndoWristインストゥルメント 7自由度、540度回転 普通の腹腔鏡の鉗子 (5自由度） ダ・ヴィンチ サージカルシステム特徴③ 自然な操作感（Intuitive Motion） 手ぶれ補正機能など 安全性の高い機能 Motion scale (２：1, ３：1, ５：１） 16 ダヴィンチの長所と短所 長所 ・反復性 ・安定性、正確性 ・拡大空間視野での自然な操作感 ・さまざまな安全センサー 短所 ・機器が高額 ・大型 ・術中質的評価不能 ＝触覚がない ・発展途上 ・経費がかかる アメリカにおける導入数 ME Washington Alaska Washington North Dakota North Dakota Montana Alaska Montana Oregon NH Minnesota VT NH MA Minnesota Wisconsin Oregon South Dakota Idaho Idaho Wyoming Nevada Michigan Iowa Ohio Iowa Colorado Kansas Utah Indiana Ohio Illinois Nebraska Utah Indiana Illinois Missouri Kentucky Colorado California New York Pennsylvania Michigan Nebraska Nevada Kansas NJ Pennsylvania MD DC West MD Virginia DC West Virginia Virginia Kentucky Oklahoma Arizona New Mexico Oklahoma New Mexico Tennessee DE N. Carolina S. Carolina Arkansas Tennessee Arkansas DE NJ Virginia N. Carolina Missouri California Arizona RI CT MA RI CT New York Wisconsin South Dakota Wyoming ME VT Georgia S. Carolina Mississippi Alabama Georgia 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Texas 2009 2010 2011 Texas Mississippi Alabama Puerto Rico Louisiana Louisiana Puerto Rico Florida Florida Hawaii Hawaii 1,548台（2011年12月末時点） ヨーロッパ における導入数 372台（2011年12月末時点） Finland Sweden Norway Estonia Latvia Denmark Lithuania Irish Republic Belarus UK Poland Netherlands Belgium Ukraine Germany Czech Republic Moldova Slovakia Austria Hungary Switzerland France Romania Slovenia Croatia Bosnia & Herzegovina Serbia & Montenegro 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Portugal Italy Spain 2009 2010 2011 Bulgaria Macedonia Albania Greece Turkey アジア における導入数 131台（2011年12月末時点） North Korea South Korea Japan China Nepal Bhutan Bangladesh Taiwan India Myanmar Lao People’s Democratic Republic Philippines Thailand Cambodia Vietnam Sri Lanka Malaysia 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Malaysia ※全ての機種を含む 日本における導入数 40台（2012年2月） Japan 2002 2004 2005 2008 2009 2010 2011 2012 ※全ての機種を 含む 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） 海外で施行されているダヴィンチの手術 診療科 手術手技 心臓外科 内胸動脈の剥離 僧帽弁修復術 消化器外科 胃切除術 直腸低位前方切除術 肝切除術 膵切除術 婦人科 子宮摘出術 子宮筋腫核出術 胸部外科 胸腺摘出術 食道切除術 肺葉切除術 泌尿器科 前立腺全摘除術 腎部分切除術 腎盂形成術 世界における臨床使用実績 累計114万例を超える 症例数 2011年実績 前立腺摘出術：約 113,000例 子宮摘出術：約146,000 例 良性：約107,000例 悪性：約39,000例 その他 28% 子宮摘出術 40% 前立腺摘出術 32% 米国における前立腺全摘除術の 術式別年次推移 予測 100 90 2008年 第4四半期 開腹手術 の割合 dVP % of Market Share 80 普 及 率 70 60 50 40 30 20 実績 10 0 Quarterly Time Period 四半期毎推移 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） 本邦での承認状況 2009年11月18日：薬事承認の取得（適応診療域は一般消 化器外科、心臓外科を除く胸部外科、泌尿器科、産婦人 科） 2010年3月：販売開始 2012年4月：泌尿器科領域の前立腺全摘除術に関して保険 術式として収載 開腹手術（41万円）に内視鏡手術用支援 機器加算（54万円）を合算した95万2800円と定められた 2012年6月現在、本邦では約40台のダヴィンチが稼働して いる 近畿圏では、京都大学、神戸大学、徳洲会病院（宇 治、松原）、神戸医療機器開発センターに設置されている 薬事法承認にあたっての厚生労働省からの指導 日本内視鏡外科学会が制定する「内視鏡外科手術を行うにあたっての ガイドライン（1992年8月29日制定）」の遵守 日本内視鏡外科学会が発表した「新医療機器に関する見解」の厳守 施設、実施医・医療チームに関すること 消化器外科、胸部外科、泌尿器科、婦人科において、内視鏡手術の恒常 的（日本内視鏡外科学会の技術認定医が在籍すること）な実績を有するこ と 機器の性能・使用方法に精通した医療チーム体制を有すること 施術にあたる医師・医療チームは、企業が提供するトレーニングプログラム を必ず受講し、認定を取得した者から構成されること。なお、受講するプロ グラムの内容の妥当性に関しては、学会からの評価・校閲が必ずなされて いること 緊急時において適正な処置（開胸、開腹等）が実施可能な体制にあること ダヴィンチの購入から運用まで 1. オンライントレーニング：Webでの受講 2. オンサイトトレーニング：施設へのシステム納入後、実際に 機器を使用してシステムのトレーニングを行う 3. オフサイトトレーニング：実験動物を用いたトレーニング 4. 症例見学：国内他施設への手術見学 5. シミュレーション：実際の症例を想定したシミュレーション 納品から実際の手術まで約2ヶ月 11月中旬頃に1例目を予 定している ダヴィンチを導入する意義 本学の目標とする癌治療の充実、および先進医療の導入 の概念にかなっている 保険収載となっている前立腺全摘除術に関して、当院では 5年前から腹腔鏡下前立腺全摘除術を積極的に導入し、実 績を積んでいるため（現在までに219例施行）、ロボット支援 手術に抵抗なく導入することが可能である 近畿圏は5台目の導入であり県民に対する高度先進医療 のアピールになる 今後他領域での術式の導入に関し先進的に取り組める 日本における臨床使用の状況 2011年（2011年1月～12月）実績 全症例数：945例 泌尿器科：667例（ほとんどが前立腺全摘除術） 消化器外科：126例 婦人科：87例 呼吸器外科：65例 呼吸器科 7% 婦人科 9% 消化器外科 13% 泌尿器科 70% 本日の話題 ロボット支援手術とは？ ダヴィンチサージカルシステムの特徴 ダヴィンチを用いた手術手技とその実績 本邦における状況 前立腺癌と前立腺全摘除術について ロボット支援前立腺全摘除術（動画） 前立腺の解剖 発生から増殖・成長まで 男性ホルモンに依存 膀胱 精嚢 尿道 前立腺 精巣 米国の男性における前立腺がんの状況 部位別罹患率（2001年） 部位別死亡率（2001年） 前立腺がん その他 前立腺がん 35% 30% その他 38% 12% 肺がん 31% 肺がん 膀胱がん 7% 大腸がん 12% 16% 大腸がん 10% 白血病 4% すい臓ガン 5% 出典 US Cancer Statistics : 2001 Incidence and Mortality がんの部位別罹患率と将来予測 ×103 男 性（日本） 全部位 300 100 肺 前立腺 胃 罹 患 数 結腸 肝臓 直腸 30 食道 膀胱 膵臓 10 胆嚢 リンパ組織 白血病 3 腎臓等 1 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 出典 大野ゆう子 ほか：がん・統計白書-罹患/死亡/予後-（大島 明 ほか編）, 篠原出版新社, p202-217, 2004 前立腺がんの年齢階級別罹患率(1998年) 400 典型的な“高齢者がん” 350 罹 患 率 （ 人 口 10 万 対 ） 300 250 200 150 100 50 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 年齢（年） 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 出典 大野ゆう子 ほか：がん・統計白書-罹患/死亡/予後-（大島 明 ほか編）, 篠原出版新社, p145, 2004 前立腺癌の増加している背景 社会の高齢化 食生活の欧米化 動物性脂肪の摂取量が増加 診断法の進歩 前立腺特異抗原（PSA検査）の普及 前立腺癌の症状 早期がん 進 行 無症状 前立腺肥大と同じ ような症状が出現 ＊がん特有の症状は ない ＊尿が出にくい・残尿感 ＊排尿時に痛みを伴う ＊尿や精液に血が混じる 転移がん 骨転移に伴い 骨痛・四肢痛が出現 ＊腰痛 ＊四肢の痛み −転移しやすい部位− 骨、リンパ節など 前立腺癌の診断の流れ スクリーニング検査 （一般検査） 確定診断 ●PSA検査（血液検査） ●直腸診（触診） ●経直腸的超音波（エコー）検査 ●生検 がんを確定するための検査 （前立腺組織を採取） 病期診断 ●画像検査（CT・MRIなど） がんの進行度（広がり）を 確認するための検査 ●骨シンチグラフィ 前立腺生検 前立腺組織を8-10カ所採取 超音波端子 6分割生検 ・痛みは少ない ・検査時間は約15分程度 前立腺癌の転移しやすい部位 転移部位 骨 85.8% リンパ節 38.4% 肺 5.1% 肝 1.6% その他 0.9% 0 20 40 60 80 100 （%） 前立腺検診協議会、財団法人前立腺研究財団（編）：前立腺検診の手引き（金原出版）、54-70、1993 前立腺癌のTNM分類 ABCD分類 (Jewett Staging System) T1 限局がん （偶発がん） T1：触知不能、画像診断不能 T1a：組織学的に切除組織の5％以下に偶発的に発見 T1b：組織学的に切除組織の5％をこえて偶発的に発見 T1c：針生検により確認 限局がん T2：前立腺に限局 T2a：片葉に1/2以内の進展 T2b：片葉の1/2をこえて広がるが、両葉には及ばない T2c：両葉への進展 局所浸潤がん T3：前立腺被膜をこえて進展 T3a：被膜外へ進展 T3b：精嚢に浸潤 T2 T3 病期A 病期B 病期C 周囲臓器浸潤がん N1, M1 転移がん T4：精嚢以外の隣接組織に固定または浸潤 （骨・リンパ節） T4 N1：所属リンパ節転移 Ｍ1a：所属リンパ節以外のリンパ節転移 M1b：骨転移 M1c：リンパ節、骨以外の転移 病期D 42 UICC TNM悪性腫瘍の分類 第６版 日本語版, 金原出版, 東京, 2003 前立腺癌の一般的治療指針 限局がん 限局がん 局所浸潤がん 偶発・触知不能がん 周囲臓器 浸潤がん 転移がん N1 T1a T1b 無治療 経過観察 T1c T2 前立腺全摘除術 または 放射線療法 または 内分泌療法 または 待機療法 T3 T4 放射線療法＋内分泌療法 M1 内分泌療法 または 内分泌療法 または 手術療法 43 前立腺癌に対する治療各論 内分泌療法療法（ホルモン療法） 手術療法 開腹前立腺全摘除術 腹腔鏡下前立腺全摘除術 ロボット支援前立腺全摘除術 放射線療法 外照射 内照射（組織内照射、小線源治療） 一時留置、永久留置 粒子線治療 PSA監視療法 前立腺癌に対する治療各論 内分泌療法療法（ホルモン療法） 手術療法 開腹前立腺全摘除術 腹腔鏡下前立腺全摘除術 ロボット支援前立腺全摘除術 放射線療法 外照射 内照射（組織内照射、小線源治療） 一時留置、永久留置 粒子線治療 PSA監視療法 内分泌療法の限界 • 内分泌療法は副作用も少なくほとんどの症例に 有効であるが、効果が永続的でない。 • 全身療法であるため転移を有する患者さんには 第一選択となる。 • 高齢者（75歳以上）や合併症のため手術できな い人には向いているが、若くて癌が前立腺に限 局している患者さんには向いているとは言えな い。 前立腺癌に対する治療各論 内分泌療法療法（ホルモン療法） 手術療法 開腹前立腺全摘除術 腹腔鏡下前立腺全摘除術 ロボット支援前立腺全摘除術 放射線療法 外照射 内照射（組織内照射、小線源治療） 一時留置、永久留置 粒子線治療 PSA監視療法 前立腺全摘除術 特 徴 膀胱 精のう ●早期であれば根治が期待できる ●手術時間は通常３〜４時間程度 →2週間程度の入院 ●腹腔鏡下、ロボット支援前立腺全摘 除術も普及 尿道 適応（目安） ●限局期（T1b〜T2）の患者さんが主体 前立腺 ＊全身状態が良好で、75歳以下の方 主な副作用 摘出部位 ●尿漏れ、勃起不全など 48 前立腺全摘除術の利点と欠点 利点 根治性が高い（完全に治癒する率が高 い）限局性前立腺癌なら90%、局所浸潤 性前立腺癌で60-70%の治癒率 正確な病理学的病期がわかる（摘出し た標本を顕微鏡で観察することにより） 欠点 術後尿失禁の問題 術後性機能不全の問題 前立腺癌に対する前立腺全摘除術 限局性前立腺癌に対する標準的な治療 QOLの維持 排尿機能 癌の根治性 性機能 侵襲性 ロボット支援前立腺全摘除術 前立腺は骨盤内で最も深い位置に存在するため腹腔鏡下 での手術の方がより良好な視野を確保できより細かな操作 が可能である。 さらに腹腔鏡手術に比べ２軸自由度が追加されたことにより まるで人間の手以上の動きが体腔内で可能になる。 術者は拡大された立体画像 で解剖同定が可能になり、 また安定した術野での手術 が可能になる。 放射線療法 外照射 特 徴 ●従来から広く行われている治療法 ●外来で治療が可能 適 応 ●早期の限局がん（T1,T2）が主体 ●局所進行（T3）の患者さんや、局所進行 が予想される方では内分泌療法と併用 主な副作用 ●照射中の急性期の障害と照射後数年し 写真提供：京都大学医学部放射線科 てから現れる晩発性の障害がある ●主に直腸（下痢、下血、肛門痛）および 膀胱（排尿痛、排尿困難、頻尿）の障害が 52 主体である 内照射の実際（永久埋め込み） 前立腺 線源を挿入しているところ 線源を充填したカートリッジ 線源挿入具 （アプリケーター） 膀胱 直腸 超音波探子 アプリケーター針 線源挿入後のX線画像 ● 短期間の入院が必要 ● 小線源の挿入：１〜２時間程度 ● 線源は埋め込んだままでよい 写真：日本メジフィジックス株式会社提供 53 さいごに ロボット支援手術は海外では既に確立された術式として多 くの実績を誇っています このたび前立腺全摘除術が保険収載となったことで今後は 同術式が前立腺癌に対する標準的な術式となる可能性が 極めて高いです 高度先進医療の象徴であるダヴィンチを近畿圏でも他施設 に先駆けて導入できたことは和歌山県民にとって大きな福 音となることは間違いありません 今後は初症例の実施に向けて全力をあげて取り組んでま いります