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使用上の注意改訂のお知らせ - 医療関係者のための医薬品情報 第一三
— 医薬品の適正使用に欠かせない情報です。必ずお読みください。— 使用上の注意改訂のお知らせ 高親和性 AT1 レセプターブロッカー オルメサルタン メドキソミル錠 処方せん医薬品：注意－医師等の処方せんにより使用すること 2013 年 11 月 このたび、標記製品の「使用上の注意」の一部を改訂いたしましたので、ご連絡申し上げます。 つきましては、今後のご使用に際しご参照いただくとともに、副作用等の治療上好ましくない有害事象を ご経験の際には、弊社 MR に速やかにご連絡くださいますようお願い申し上げます。 1．改訂の概要 「重大な副作用」の項に「重度の下痢」を追記しました。≪薬食安通知≫ 2．改訂内容〔（ ）薬食安通知による改訂〕 改 訂 後 改 訂 前 4. 副作用 4. 副作用 （1）重大な副作用 （1）重大な副作用 1）～ 9）現行通り 1）～ 9）略 注 1） 10） 重度の下痢 （頻度不明 ）：長期投与により、 体重減少を伴う重度の下痢があらわれること があるので、観察を十分に行い、異常が認め 追記 られた場合には投与を中止し、適切な処置を 行うこと。なお、生検により腸絨毛萎縮等が 認められたとの報告がある。 注 1）自発報告又は海外のみで認められている副作用につ 注 1）自発報告又は海外のみで認められている副作用につ いては頻度不明とした。 いては頻度不明とした。 流通在庫の関係から、改訂添付文書を封入した製品がお手元に届くまでに若干の日数が必要ですので、ご使用に際しましては、ここに ご案内申し上げました改訂内容をご参照いただきますようお願い申し上げます。 －1－ 3．改訂理由 【厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知（薬食安通知）による改訂】 主に米 国において、オルメサルタン含有製剤との因果関係が否定できない重度の下痢を症 状とするスプルー様腸疾患が報告されたため、米 国添付文書が改訂されました。国内におい ても、同様の報告があったことから、「重大な副作用」の項に「重度の下痢」を追記しました。 【参考】 米国における規制措置 2013 年 7 月、米国食品医薬品局（FDA：Food and Drug Administration） は、オルメサルタン 含有製剤の米国添付文書にスプルー様腸疾患を追記することを承認するとともに、FDA ウェ ブサイトに改訂内容に関する情報を掲載しました。 医療専門家への主な情報を以下に示します。 オルメサルタン含有製剤を服用中に、大幅な体重減少を伴う重度の慢性下痢がみられ た場合には、服用開始より数ヶ月から数年経過してから発現した場合であっても、直 ちに相談するよう患者に伝えること。 患者がオルメサルタン服用中に上記のような症状を発現した場合は、セリアック病な ど考えられる他の要因を精査すべきである。他の要因が特定されない場合は、オルメ サルタンの投薬を中止し、他の高血圧治療薬による治療を開始すべきである。 ＜参考文献＞ ◇ Severe Spruelike Enteropathy Associated With Olmesartan Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, et al.: Mayo Clin Proc. 2012; 87（8）: 732-738. ◇ Villous Atrophy and Negative Celiac Serology: A Diagnostic and Therapeutic Dilemma DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B, et al.: Am J Gastroenterol. 2013; 108（5）: 647-653. 詳細は、FDAウェブサイトをご参照ください。 （http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm359477.htm） －2－ 以下に、症例の概要を掲載しておりますので、ご参照ください。 症例の概要 症例 1） 患者 性・ 年齢 使用理由 （合併症） 副作用 1 日投与量 投与期間 女 高血圧 20mg 60 代 （高脂血症） 約 2 年半 （緑内障） （胃炎） 経過及び処置 スプルー様下痢に伴う低カルシウム血症 投 与 開 始 日 他院にて本剤 20mg/ 日の投与開始 投与約 2 年後 スプルー様下痢に伴う低カルシウム血症（手足のしびれ、 （ 発 現 日 ） 筋肉痛、痙攣）が発現し、入院 血清カルシウム 5.2 mg/dL 発 現 月 内視鏡検査にて、セリアックスプルー様の粘膜障害を認 める スプルー様下痢に対して、ポリカルボフィルカルシウム 500mg 3 錠を 3 回 / 日投与、水分補給等にて加療するも、 軽快せず 発 現152日 後 低カルシウム血症に対して、カルシトリオール 1.0μg/ （投与中止日） 日を投与し、軽快 スプルー様下痢にて再度入院 内視鏡検査にて、スプルー様の萎縮を伴う小腸炎を認め、 本剤のみ投与中止 中 止 翌 日 血清カルシウム 8.5 mg/dL 中 止 数 日 後 スプルー様下痢は軽快 中止 25 日後 特異抗体検査は陰性 以降、スプルー様下痢の再発は認めず（中止 130 日後時 点） 特異抗体検査（中止 25 日後） 抗グリアジン抗体（脱アミド化）-IgA：＜ 10.0 U（陰性） 抗グリアジン抗体（脱アミド化）-IgG：＜ 10.0 U（陰性） 抗筋内膜抗体（IgA）：陰性 抗組織トランスグルタミナーゼ抗体 -IgA：＜ 1.2 U/mL（陰性） 併用薬 ：アムロジピンベシル酸塩、ロスバスタチンカルシウム、イコサペント酸エチル －3－ 症例 2） 患者 性・ 年齢 使用理由 （合併症） 女 高血圧 70 代 （胃炎） （大腸癌） （萎縮性胃 炎） 副作用 1 日投与量 投与期間 20mg 約2年 経過及び処置 下痢（スプルー様症状吸収不良症候群） 他院にて本剤 20mg/ 日、アムロジピンベシル酸塩の投 与開始 投与1～2年後 軟便や食欲低下などで体重減少 投 与 2 年 後 腹部エコーと上部消化管内視鏡検査にて、慢性胃炎を認 （ 発 現 日 ） めるのみで原因不明 発現 28 日後 下痢が続き、精査入院 腹部 X 線と腹部 CT では上行結腸の腸管気腫症があり、 絶食 発現 29 日後 腸管気腫症は改善 発現 30 日後 絶食にて、下痢は止まっていた 発現 32 日後 食事開始し、少量の排便あり 便培養検査にて、病原性細菌検出なし 発現 33 日後 水様便にもどっていた 発現 35 日後 血中アミラーゼ高値より、慢性膵炎による下痢を疑い、 治療開始 発現 37 日後 食品アレルギー検査（MAST26）にて、スギのみ陽性で他 は陰性 採血上、自己免疫性疾患も否定的 発現 42 日後 内視鏡検査にて、上行結腸に小さい早期大腸癌を認める のみで他の粘膜は正常、腸炎など下痢の原因は認めな かった 発現 44 日後 食欲低下 発現 53 日後 低栄養による全身浮腫と低カリウム血症あり 発現 54 日後 低アルブミン血症が進行し、コレステロールも著明に低 下 発現 61 日後 便中虫卵検査は陰性 便培養検査にて、病原性細菌検出なし 発現 65 日後 低栄養が進行したため、本剤を含む内服薬をすべて投与 （投与中止日） 中止 前日から体重が 31.6kg から 28.9kg まで減少 中 止 翌 日 水様下痢がわずかに有形となり、食欲もでてきた 中 止 4 日 後 敗血症が発現 中 止 7 日 後 敗血症から回復 中止 31 日後 下痢が止まって、軟便となった 中止 36 日後 吸収不良症候群の疑いで消化管精査のため他院へ転院 消化管シンチグラム、カプセル内視鏡等検査にて、消化 管に有意な所見は認められなかった 中止 74 日後 下痢は回復 中止 91 日後 退院 その後 3 年以上、トリアムテレン、ベニジピン塩酸塩、 酪酸菌配合剤のみ投与継続中で下痢、体重減少等の症状 なし 投与開始日 併用薬 ：アムロジピンベシル酸塩 ☆ 添付文書全文については弊社ホームページに掲載しておりますので、併せてご参照いただき ますようお願い申し上げます。（https://www.medicallibrary-dsc.info） －4－ 【使用上の注意】 【禁忌】 （次の患者には投与しないこと） 1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 2. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」 の項参照） 3. アリスキレンフマル酸塩を投与中の糖尿病患者 （ただし、他の降圧治療を 行ってもなお血圧のコントロールが著しく不良の患者を除く） ［非致死性脳 卒中、腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスク増加が報告されて いる。］ （「重要な基本的注意」の項参照） 【 使用上の注意 】 1．慎重投与（次の患者には慎重に投与すること） （1）両側性腎動脈狭窄のある患者又は片腎で腎動脈狭窄のある患者（「重要な基本的注 意」の項参照） （2）高カリウム血症の患者（「重要な基本的注意」の項参照） （3）重篤な腎機能障害のある患者［腎機能を悪化させるおそれがある。血清クレアチニ ン値が 3.0mg/dL 以上の患者での十分な使用経験はないので、このような患者に対 しては状態を観察しながら慎重に投与すること。］ （4）肝機能障害のある患者［外国において、軽度又は中等度の肝機能障害患者でオルメ サルタンの血漿中濃度（AUC）が、健康な成人と比較してそれぞれ1.1倍と1.7倍に上 昇することが報告されている。］ （5）脳血管障害のある患者［過度の降圧が脳血流不全を惹起し、病態を悪化させるおそ れがある。］ （6）高齢者（「高齢者への投与」の項参照） 2．重要な基本的注意 （1）両側性腎動脈狭窄のある患者又は片腎で腎動脈狭窄のある患者においては、腎血流 量の減少や糸球体ろ過圧の低下により急速に腎機能を悪化させるおそれがあるの で、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。 （2）高カリウム血症の患者においては、高カリウム血症を増悪させるおそれがあるので、 治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。 また、腎機能障害、コントロール不良の糖尿病等により血清カリウム値が高くなり やすい患者では、高カリウム血症が発現するおそれがあるので、血清カリウム値に 注意すること。 （3）本剤の投与によって、一過性の急激な血圧低下を起こすおそれがあるので、そのよ うな場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。また、特に次の患者では低用 量から投与を開始し、増量する場合は患者の状態を十分に観察しながら徐々に行う こと。 1）血液透析中の患者 2）利尿降圧剤投与中の患者 3）厳重な減塩療法中の患者 （4）アリスキレンフマル酸塩を併用する場合、腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧 を起こすおそれがあるため、患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。なお、 eGFR が 60mL/min/1.73m2 未満の腎機能障害のある患者へのアリスキレンフマル 酸塩との併用については、治療上やむを得ないと判断される場合を除き避けること。 （5）本剤を含むアンジオテンシンⅡ受容体拮抗剤投与中に重篤な肝機能障害があらわれ たとの報告がある。肝機能検査を実施するなど観察を十分に行い、異常が認められ た場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。 （6）手術前24時間は投与しないことが望ましい。 （7）降圧作用に基づくめまい、ふらつきがあらわれることがあるので、高所作業、自動 車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。 3．相互作用 併用注意（併用に注意すること） 薬剤名等 カリウム保持性利尿剤 スピロノラクトン、 トリアムテレン等 カリウム補給剤 塩化カリウム等 リチウム製剤 炭酸リチウム 臨床症状・措置方法 使用成績調査6,327例中244例（3.9％）に副作用（臨床検査値異常を含む）が認められた。 〔再審査申請時〕 （1）重大な副作用 1）血管浮腫（頻度不明注1））：顔面、口唇、咽頭、舌の腫脹等が症状としてあらわれる ことがあるので観察を十分に行うこと。 2）腎不全（0.1％未満） ：腎不全があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異 常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。 3）高カリウム血症（頻度不明注1））：重篤な高カリウム血症があらわれることがあるの で、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、直ちに適切な処置を行うこと。 4）ショック（頻度不明 注1））、失神（頻度不明 注1））、意識消失（頻度不明 注1））：ショック、 血圧低下に伴う失神、意識消失があらわれることがあるので、観察を十分に行い、 冷感、嘔吐、意識消失等があらわれた場合には、直ちに適切な処置を行うこと。 特に血液透析中、厳重な減塩療法中、利尿降圧剤投与中の患者では低用量から投 与を開始し、増量する場合は患者の状態を十分に観察しながら徐々に行うこと。 ：AST （GOT） 、ALT （GPT） 、γ-GTP 5）肝機能障害 （0.1％未満 ） 、黄疸 （ 頻 度 不 明 注1）） の上昇等の肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、 異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。 6）血小板減少（頻度不明注1））：血小板減少があらわれることがあるので、観察を十分 に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。 7）低血糖（頻度不明注1））：低血糖があらわれることがある（糖尿病治療中の患者であ らわれやすい）ので、観察を十分に行い、脱力感、空腹感、冷汗、手の震え、集 中力低下、痙攣、意識障害等があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を 行うこと。 8）横紋筋融解症（頻度不明注1））：筋肉痛、脱力感、CK（CPK）上昇、血中及び尿中ミ オグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれることがあるので、観察を 十分に行い、このような場合には直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。 9）アナフィラキシー（頻度不明注1））：そう痒感、全身発赤、血圧低下、呼吸困難等が症 状としてあらわれることがあり、またアナフィラキシーショックを起こしたとの 報告もあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、 適切な処置を行うこと。 ※10）重度の下痢（頻度不明注1））：長期投与により、体重減少を伴う重度の下痢があらわ れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止 し、適切な処置を行うこと。なお、生検により腸絨毛萎縮等が認められたとの報 告がある。 （2）その他の副作用 下記の副作用があらわれることがあるので、異常が認められた場合には必要に応じ 投与を中止するなど適切な処置を行うこと。 0.1 ～ 0.5％未満 過 敏 症 注2） そう痒、発疹 血 液 貧血、 血小板数減少 精 神 神 経 系 めまい、 立ちくらみ、 ふらつき感、 頭痛、頭重感 消 化 器 下痢 循 環 肝 機序・危険因子 血清カリウム値が上昇すること 併用によりカリウム貯留作 がある。 用が増強するおそれがある。 危険因子：腎機能障害のあ る患者 血中リチウム濃度が上昇し、リ チウム中毒を起こすおそれがあ るので、血中リチウム濃度に注 意すること。 明確な機序は不明であるが、 ナトリウムイオン不足はリ チウムイオンの貯留を促進 す る と い わ れ て い る た め、 本剤がナトリウム排泄を促 進することにより起こると 考えられる。 アリスキレンフマル酸塩 腎機能障害、高カリウム血症及 併用によりレニン - アンジ び低血圧を起こすおそれがある オテンシン系阻害作用が増 ため、腎機能、血清カリウム値 強される可能性がある。 及び血圧を十分に観察すること。 なお、eGFR が 60mL/min/1.73m2 未満の腎機能障害のある患者へ のアリスキレンフマル酸塩との 併用については、治療上やむを 得ないと判断される場合を除き 避けること。 非 ス テ ロ イ ド 性 消 炎 鎮 降圧作用が減弱するおそれがあ プロスタグランジンの合成 痛剤 る。 阻害作用により、本剤の降 圧作用を減弱させる可能性 がある。 腎機能を悪化させるおそれがあ プロスタグランジンの合成 る。 阻害作用により、腎血流量 が低下するためと考えられ る。 4．副作用 総症例569例中65 例（11.4％）に自他覚症状の副作用が認められた。臨床検査値異常変 動の副作用は 15.5％（87/563例）に認められた。 〔承認時〕 〔※ 2013 年 10 月改訂〕 泌 尿 そ の 器 臓 ALT（GPT）上昇、 AST（GOT）上昇、 γ-GTP上昇、 LDH上昇 器 BUN上昇、 血清クレアチニン上昇 他 CK（CPK）上昇、 血清カリウム上昇、 尿酸上昇、 全身倦怠感、咳嗽 0.1％未満 頻度不明注1） 白血球数増加 眠気 嘔気・嘔吐、 口渇、口内炎、 胃部不快感、便秘 心房細動、 動悸、ほてり ALP上昇 尿蛋白陽性、 尿沈渣陽性、頻尿 浮腫、 CRP上昇、 トリグリセリド上昇、 異常感 （浮遊感、気分不良 等）、胸部不快感 腹痛 胸痛 筋肉痛、 脱 力 感、 疲 労、 しびれ、 味覚異常、 脱毛 注1）自発報告又は海外のみで認められている副作用については頻度不明とした。 注2）投与を中止するなど適切な処置を行うこと。 5．高齢者への投与 （1）高齢者では一般に過度の降圧は好ましくないとされているので、開始用量を遵守し、 患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。 ［脳梗塞等が起こるおそれがある。］ （2）65歳未満の非高齢者と65歳以上の高齢者において本剤の降圧効果及び副作用に差は みられなかった。 6．妊婦、産婦、授乳婦等への投与 （1）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと。また、投与中に妊娠 が判明した場合には、直ちに投与を中止すること。［妊娠中期及び末期にアンジオ テンシンⅡ受容体拮抗剤やアンジオテンシン変換酵素阻害剤を投与された高血圧症 の患者で羊水過少症、胎児・新生児の死亡、新生児の低血圧、腎不全、高カリウム 血症、頭蓋の形成不全及び羊水過少症によると推測される四肢の拘縮、頭蓋顔面の 変形、肺の形成不全等があらわれたとの報告がある。］ （2）授乳中の婦人への投与を避け、やむを得ず投与する場合には授乳を中止させること。 ［動物実験（ラット）の5mg/kg/日で乳汁中への移行が認められている。また、動物 実験（ラット周産期及び授乳期経口投与）の200mg/kg/日で出生児に腎孟拡張を伴う 死亡及び体重減少が、8mg/kg/日で出生児に体重増加抑制及び生後分化の遅延が認 められている。］ 7．小児等への投与 低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は確立していない（使用 経験がない）。 8．適用上の注意 薬剤交付時：PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導するこ と。（PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこ して縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている。） 注） （ ）薬食安通知による改訂 －5－ －6－ OLM7OS0601 2013年11月作成