別記様式第2号(第8条関係) ヒトパピローマウイルス感染症

別記様式第2号(第8条関係)
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票
記入もれがある場合は受けられません。鉛筆書き不可。
回
数
住
所
診察前の体温
度
分
1回目 ・ 2回目 ・ 3回目
近江八幡市
町
フリガナ
男
受ける人の氏名
女
保護者氏名
質
問
事
項
電
話
生
月
年
日
回
今日受ける予防接種について説明書を読みましたか
―
H
(満
答
年
欄
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症
その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか
病名(
)
はい
いいえ
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
はい
いいえ
ひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか(
はい
いいえ
はい
いいえ
薬や食品で発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
はい
いいえ
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
はい
いいえ
ある
ない
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
具体的な症状を書いてください(
)
最近1か月以内に病気にかかりましたか
病名(
)
1か月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類(
)
)歳頃
そのとき熱が出ましたか
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種の種類(
)
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど)はありますか
(注)妊娠中又は妊娠の可能性のある方への接種は望ましくありません
今日の予防接種について質問がありますか
医師記入欄
月
歳
はい
今日体に具合の悪いところがありますか
―
日生
ヶ月)
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能 ・ 見合わせる )
保護者または接種者本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をした。
医師署名又は記名押印(
)
〈保護者(本人)記入欄〉
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、副反応等について理解した上で、接種することに
( 同意します ・ 同意しません ) ※かっこ内のいずれかに○を付けてください
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が近江八幡市に提出されることに同意します。
保護者(接種を受けるものが既婚者の場合は本人)自署
ワクチンロット番号
接種部位
ワクチン名
左 ・ 右
上腕三角筋部
Lot No.
有効期限が切れていないか確認
接種量
(筋肉内接種)
0.5ml
実 施 場 所 ・ 医 師 名 ・ 接 種 日
実施場所
医師名
接種年月日
※ 接種を受ける人が既婚の場合には、等外部分への記載は必要ありません。
年
月
日
別記様式第3号(第8条関係)
インフルエンザ予防接種予診票
記入もれがある場合は受けられません。鉛筆書き不可。
住
フ
所 近江八幡市
リ
ガ
氏
生
診 察 前 の 体
町
番地
ナ
男 ・ 女
名
年
月
温
電話
番号
日 明治・大正・昭和
質 問 事
年
月
日生(満
歳)
項
度
―
60～64歳の場合該当する
疾患に○をつける
心臓
じん臓
呼吸器
ヒト免疫不全
回 答 欄
今日のインフルエンザの予防接種についての説明書を読みましたか。
はい
いいえ
今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。
はい
いいえ
現在、何か病気にかかっていますか。
はい
いいえ
治療(投薬など)を受けていますか。
はい
いいえ
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。
はい
いいえ
免疫不全と診断されたことがありますか。
はい
いいえ
今日、体に具合の悪いところがありますか。
はい
いいえ
ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか。
はい
いいえ
インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。
はい
いいえ
①その際に具合が悪くなったことはありますか。
はい
いいえ
②インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか。
はい
いいえ
ひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか。
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
病名(
分
医師記入欄
)
具合の悪い症状を書いてください。(
)
1か月以内に予防接種を受けましたか。予防接種の種類(
)
心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患等の慢性疾患にかかったことがありますか。
病名(
)
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
最近1か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名(
)
今日の予防接種について質問がありますか。
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は( 可能 ・ 見合わせる )
医師の記入欄
本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。
医師署名又は記名押印
ワクチンロット番号
接種量
Lot No.
実施場所
医師名
ml 接種年月日
年
月
日
インフルエンザ予防接種希望書(医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。)
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性等について理解した上で、接種を希望しますか。
( 接種を希望します ・ 接種を希望しません )
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が近江八幡市に提出されることに同意します。
年
月
日
被接種者自署
(＊自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載)